Ilustrasi Untuk : ALEX Pria NS. Usia : 31 TAHUN Macam Asuransi : Golden Protector 55-20 Mode Pembayaran Premi : Tahunan Uang Pertanggungan : Rp. 200,000,000 Usia Mapan : 55 tahun Fasilitas Peningkatan Manfaat(FPM) : Tidak RINCIAN PREMI ----------------- PERTANGGUNGAN DASAR : Rp. 9,702,000 PERTANGGUNGAN TAMBAHAN Waiver of Premium : Ya : Rp. 203,700 ------------------------------- Total Premi : Rp. 9,905,700 Keterangan: - Uang Pertanggungan (UP) adalah Manfaat Meninggal akibat Kecelakaan. 385077 Halaman 1 dari 5
Tahun Total Premi Pembayaran Tunai Pembayaran Tunai Nilai Tunai dari Nilai Tunai Bonus dr Base Bonus dr FPM Polis Usia Premi Reguler FPM Program Dasar dari FPM Program Dasar FMP tidak dijamin tidak dijamin ------ ------ --------------- ------------- ---------------- ---------------- ----------------- ------------- -------------- -------------- 1 32 9,906,000 0 0 0 0 0 0 0 2 33 9,906,000 0 0 0 1,458,000 0 0 0 3 34 9,906,000 0 0 0 5,008,000 0 0 0 4 35 9,906,000 0 0 0 8,868,000 0 0 0 5 36 9,906,000 0 0 0 13,068,000 0 0 0 6 37 9,906,000 0 0 0 17,638,000 0 0 0 7 38 9,906,000 0 0 0 22,612,000 0 0 0 8 39 9,906,000 0 0 0 28,024,000 0 0 0 9 40 9,906,000 0 0 0 33,914,000 0 0 0 10 41 9,906,000 0 0 0 40,322,000 0 0 0 11 42 9,906,000 0 0 0 47,298,000 0 0 0 12 43 9,906,000 0 0 0 54,888,000 0 0 0 13 44 9,906,000 0 0 0 63,146,000 0 0 0 14 45 9,906,000 0 0 0 72,134,000 0 0 0 15 46 9,906,000 0 0 0 81,914,000 0 0 0 16 47 9,906,000 0 0 0 92,556,000 0 0 0 17 48 9,906,000 0 0 0 104,136,000 0 0 0 18 49 9,906,000 0 0 0 116,736,000 0 0 0 19 50 9,906,000 0 0 0 130,446,000 0 0 0 20 51 9,906,000 0 0 0 145,364,000 0 0 0 21 52 0 0 0 0 158,360,000 0 0 0 22 53 0 0 0 0 172,526,000 0 0 0 23 54 0 0 0 0 187,966,000 0 0 0 24 55 0 0 100,000,000 0 204,796,000 0 10,000,000 0 25 56 0 0 20,000,000 0 136,146,000 0 10,000,000 0 26 57 0 0 20,000,000 0 130,914,000 0 10,000,000 0 27 58 0 0 20,000,000 0 125,210,000 0 10,000,000 0 28 59 0 0 20,000,000 0 118,994,000 0 10,000,000 0 29 60 0 0 20,000,000 0 112,218,000 0 10,000,000 0 30 61 0 0 20,000,000 0 104,832,000 0 10,000,000 0 31 62 0 0 20,000,000 0 96,780,000 0 10,000,000 0 32 63 0 0 20,000,000 0 88,004,000 0 10,000,000 0 33 64 0 0 20,000,000 0 78,440,000 0 10,000,000 0 34 65 0 0 20,000,000 0 68,014,000 0 10,000,000 0 35 66 0 0 20,000,000 0 56,648,000 0 10,000,000 0 36 67 0 0 20,000,000 0 44,262,000 0 10,000,000 0 37 68 0 0 20,000,000 0 30,760,000 0 10,000,000 0 38 69 0 0 20,000,000 0 16,042,000 0 10,000,000 0 39 70 0 0 0 0 0 0 259,972,000 0 - Proposal ini tidak berlaku tanpa catatan pada halaman berikutnya. Halaman 2 dari 5
CATATAN : --------- 1. Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak dan bukan merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis/Tertanggung dan ketentuan mengenai produk ini tercantum dalam Polis. 2. Manfaat Pertanggungan Dasar : a. Manfaat Pembayaran Tunai - Manfaat Pembayaran Tunai Usia Mapan Apabila Tertanggung hidup sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun sejak Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal penerbitan pemulihan Polis yang terkini, maka Penanggung membayarkan manfaat Pembayaran Tunai Usia Mapan sebesar 50% (lima puluh per seratus) dari Uang Pertanggungan. - Manfaat Pembayaran Tunai Tahunan Apabila Tertanggung hidup sekurang-kurangnya selama 2 (dua) tahun sejak Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal penerbitan pemulihan Polis yang terkini, maka Penanggung membayarkan manfaat Pembayaran Tunai Tahunan sebesar 10% (sepuluh per seratus) dari Uang Pertanggungan, dibayarkan pada Ulang Tahun Polis berikutnya setelah Usia Mapan sampai dengan Usia 69 (enam puluh sembilan) tahun. - Manfaat Survival Bonus Dibayarkan kepada Pemegang Polis bersamaan dengan manfaat Pembayaran Tunai Tahunan selama Tertanggung masih hidup dengan mengajukan Kartu Identitas yang masih berlaku dan formulir pengajuan pembayaran manfaat Survival Bonus yang ditandatangani oleh Pemegang Polis, Tertanggung dan saksi. - Manfaat Terminal Bonus Apabila Tertanggung hidup sampai akhir masa pembayaran Premi atau Pemegang Polis menggunakan Fasilitas Peningkatan Manfaat, maka Penanggung membayarkan manfaat Terminal Bonus pada akhir masa pertanggungan kepada Pemegang Polis (jika Tertanggung masih hidup) atau Yang Ditunjuk (jika Tertanggung sudah meninggal). Manfaat Survival Bonus dan Terminal Bonus di atas merupakan hasil perhitungan Penanggung berdasarkan surplus termasuk namun tidak terbatas pada tingkat kematian dan investasi. b. Manfaat Meninggal akibat Kecelakaan Apabila Tertanggung meninggal akibat Kecelakaan di dalam masa pertanggungan, maka Penanggung akan membayarkan Manfaat Meninggal akibat Kecelakaan yang sepenuhnya mengacu pada Ketentuan Khusus Personal Accident (PA) Protection. c. Manfaat Pengembalian Premi Apabila Tertanggung meninggal dalam 2 (dua) tahun sejak Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal penerbitan pemulihan Polis yang terkini, maka Penanggung akan membayarkan 100% (seratus per seratus) Premi yang telah dibayarkan kepada Yang Ditunjuk. d. Manfaat Meninggal Apabila Tertanggung meninggal dalam masa pembayaran Premi dan telah melewati 2 (dua) tahun sejak Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal penerbitan pemulihan Polis yang terkini, maka Penanggung akan membebaskan kewajiban Pemegang Polis atas Premi mulai dari jatuh tempo pembayaran Premi berikutnya setelah Tertanggung meninggal sampai dengan akhir masa pembayaran Premi dengan tetap memperhatikan poin 2a. 3. Fasilitas Peningkatan Manfaat Fasilitas yang disediakan Penanggung kepada Pemegang Polis untuk meningkatkan manfaat Pembayaran Tunai dan manfaat Bonus yang dapat dilakukan setalah Tanggal Penerbitan Polis dan tidak melebihi Ulang Tahun Polis terakhir sebelum Usia Mapan dan Tertanggung masih hidup. Halaman 3 dari 5
4. Pertanggungan Tambahan a. Waiver of Premium (WP) - Menyediakan pembebasan Premi apabila Tertanggung menderita Ketidakmampuan Total. - Apabila Waiver of Premium ditambahkan untuk pertanggungan dasar, maka harus ditambahkan pula pada semua Pertanggungan Tambahan lainnya yang diambil kecuali ditentukan lain oleh Penanggung. - Premi Waiver of Premium secara otomatis akan berakhir pada saat masa pembayaran Premi pertanggungan dasar berakhir, pertanggungan dasar berakhir atau pada saat Tertanggung mencapai usia 60 (enam puluh) tahun (mana yang terjadi lebih dahulu). 5. Pemegang Polis mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis. Halaman 4 dari 5
Saya mengerti bahwa : 1. Perhitungan di atas hanya merupakan ilustrasi dan bukan merupakan jaminan atau perkiraan untuk masa mendatang serta bukan merupakan bagian dari Polis. 2. Pertanggungan ini dilengkapi dengan Pertanggungan Tambahan (Rider) yang Preminya akan berubah pada saat-saat tertentu. 3. Apabila pada Pertanggungan Dasar ditambahkan Pertanggungan Tambahan (Rider) yang jumlah Preminya berubah pada saat-saat tertentu selama berlakunya Pertanggungan, maka perubahan Premi pada Pertanggungan Tambahan (Rider) tersebut akan menyebabkan perubahan pada Total Premi yang harus dibayar oleh Pemegang Polis. 4. Dalam hal terdapat perbedaan antara Proposal dengan Polis, maka Polis yang berlaku. The methodology of calculation together with Coverage Benefit Summary have been explained to me. Kepada saya telah dijelaskan mengenai metodologi perhitungan berikut ringkasan Manfaat Pertanggungan. Saya telah mengerti serta menyetujui keseluruhan isi dari proposal beserta catatan-catatannya. Tanda Tangan Calon Pemegang Polis : Disajikan Oleh Nama Agen : DEVI DIMITRA MAKSUM Kantor Penjualan : J. RAYA GAMMA Tanggal : 10 Januari 2011 Halaman 5 dari 5