Sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke MRSM semasa Hari Pendaftaran Pelajar Baru

Sila lengkapkan borang-borang yang berikut dan bawa ke MRSM semasa Hari Pendaftaran Pelajar Baru Senarai semakan : Sila tandakan ( ) untuk lampiran yang telah disiapkan. BIL PERKARA BORANG (LAMPIRAN) 1 Lampiran A A 2 Laporan Kesihatan B1, B2, B3 3 Keizinan Pembedahan C1, C2 4 Maklumat Peribadi D 5 Keahlian Koperasi E1, E2 6 Kebenaran Menyertai Aktiviti Maktab F1, F2, F3 7 Keizinan Rawatan dan Pembedahan Gigi G 8 Permohonan Bantuan Kewangan H TINDAKAN ( ) NAMA PELAJAR : NO MYKAD / MYKID : TINGKATAN : SATU / EMPAT TAHUN 2016 MRSM : Semua borang TIDAK PERLU dihantar ke Ibu Pejabat MARA 1

SURAT PENGAKUAN PENERIMAAN/PENOLAKAN LAMPIRAN A Kepada, Pengetua Maktab Rendah Sains MARA Saya (Nama Pelajar)... No. Kad Pengenalan...beralamat di...... *MENERIMA/MENOLAK tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA... tingkatan... Saya juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar Baru. Yang benar, Disahkan oleh,...... (Tandatangan Pelajar) (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)...... (Nama Pelajar) (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga) Tarikh :... Tarikh :... * Potong yang tidak berkenaan ** TIDAK perlu pos borang ini ke Ibu Pejabat MARA Sila bawa borang ini semasa Hari Pendaftaran di MRSM berkenaan 2

LAMPIRAN B1 Bahagian Pendidikan Menengah MARA Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA, 21, Jalan Raja Laut, 50609 Kuala Lumpur Telefon : 03-26132000 Fax : 03-26911658 Kepada :......... LAPORAN KESIHATAN Perkara di atas adalah dirujuk. 2. Dimaklumkan bahawa No. K.P telah ditawarkan memasuki Tingkatan di MRSM Sebelum beliau mendaftar di MRSM tersebut, beliau dikehendaki menjalani pemeriksaan kesihatan. 3. Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan melengkapkan Lampiran B2 dan B3. Lampiran B2, B3 dan filem X-Ray hendaklah diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke Maktab Rendah Sains MARA berkenaan semasa melaporkan diri. 4. Sebarang pembayaran berkaitan dengan pemeriksaan kesihatan ini adalah tanggungjawab pelajar. Sekian, terima kasih. Yang benar Pengarah Bahagian Pendidikan Menengah b.p. Ketua Pengarah MARA 3

LAMPIRAN B2 LAPORAN KESIHATAN (Hendaklah diisi oleh pelajar sebelum pemeriksaan) NAMA PELAJAR (Huruf Besar): ALAMAT: TARIKH LAHIR: NO. K. P: MRSM: TINGKATAN: TAHUN Tandakan di petak berkenaan. 1. Sudahkah anda ditanam cacar dengan sempurna? Jika sudah sebutkan tarikh akhir ditanam cacar. 2. Adakah anda menghidap: a) Air ludah berdarah, lelah, sakit menyucuk (pleurisy) atau penyakit paru-paru b) Sengal-sengal, bengkak kaki, pitam atau burut c) Sakit saraf, gila atau gila babi d) Penyakit yang lain atau kecederaan diri yang mudarat 3. Adakah mana-mana ahli keluarga atau saudara mara yang menghidap penyakit batuk kering, gila atau gila babi? 4. Adakah mana-mana ahli keluarga atau saudara mara yang menghidap penyakit yang teruk atau dibedah? Jika ada nyatakan penyakitnya. 5. Adakah anda pernah mendapat rawatan doktor dalam masa 2 bulan kebelakangan ini? YA TIDAK CATATAN Saya mengaku segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Tandatangan Pelajar : Disaksikan oleh : Nama : Tarikh : Tandatangan dan Cop Jawatan Pegawai Perubatan 4

LAMPIRAN B3 LAPORAN KESIHATAN PERINGATAN Pegawai Perubatan diminta memeriksa pelajar secara menyeluruh dan lengkapkan kenyataan di bawah ini. NAMA PELAJAR : NO. K.P. : 1. a) Tinggi : b) Berat badan : 2. Pemeriksaan Penglihatan Mata: a) Tidak memakai cermin mata : mata kiri mata kanan b) Memakai cermin mata c) Pemeriksaan dalam mata : mata kiri : mata kanan 3. Pemeriksaan Telinga: a) Adakah telinga bernanah? b) Keadaan anak telinga c) Pendengaran 4. Pemeriksaan Gigi 5. Pemeriksaan Kerongkong 6. Pemeriksaan Dada: a) Adakah sifat yang luar biasa? b) Bila tarik nafas adakah buka dadanya elok sebagaimana yang lazim? cm kg 7. Keadaan Jantung. a) Rentaknya (Rhythm) b) Bunyi di sebelah atas jantung c) Tempat berbunyi di sebelah atas jantung d) Adakah apa-apa bunyi mendenyut di dalamnya? 8. Nadi a) Berapa kadar denyutnya? b) Apa-apa tanda perubahan urat nadi? 9. Tekanan Darah a) Systolic b) Diastolic 5

10. Adakah kembang: a) Hati b) Kura-kura c) Adakah apa-apa bengkak yang luar biasa dalam perut 11. Pemeriksaan Air Kencing a) S. Gravity b) Albumin c) Gula 12. Hernical Orifices 13. Pemeriksaan urat saraf a) Keadaan sentak lutut b) Keadaan sentak buku lali c) Keadaan sentak tapak kaki d) Adakah sama besar anak mata e) Bolehkah anak mata melihat benda yang dekat dan jauh? f) Adakah apa-apa kecacatan atau kehilangan pancaindera atau anggota badan (kaki, tangan dll) 14. Lain-lain (nyatakan) Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa dan saya dapati beliau tiada menghidapi/menghidapi* penyakit dan sesuai/tidak sesuai* untuk mengikuti persekolahan berasrama penuh di Maktab Rendah Sains MARA. Tandatangan : Nama : * Potong mana yang tidak berkenaan. Cop Jawatan : 6

LAMPIRAN C1 BORANG KEIZINAN PEMBEDAHAN Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab:... Kelas:... Homeroom:... Penasihat:... (Untuk diisi oleh ibu /bapa/penjaga*) Maklumat Bapa/Penjaga Nama Bapa/Penjaga No Kad Pengenalan Maklumat Ibu Nama Ibu No Kad Pengenalan Alamat Rumah No Telefon Rumah No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga No Telefon Bimbit Ibu Nama Pelajar No Kad Pengenalan Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani pembedahan dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan. Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut. Tandatangan bapa / penjaga Tandatangan ibu Nama bapa / penjaga Tarikh Nama ibu Tarikh * Potong yang mana tidak berkenaan 7

BAHAGIAN PENDIDIKAN MENENGAH Tingkat 19 Ibu Pejabat MARA Tel : 03-26134550 Fax : 03-26911658 LAMPIRAN C2 SURAT KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS BAGI URUSAN RAWATAN KESIHATAN / PENGGUNAAN UBAT / PEMBEDAHAN KECEMASAN (Penuhkan dengan HURUF BESAR) Nama Pelajar:.. No. Kad Pengenalan:.. MRSM : Bahawasanya, saya yang bernama.... No. Kad Pengenalan:... Ibu Bapa / Penjaga / Waris kepada anak / jagaan saya yang bernama seperti di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau pembedahan tersebut. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya sepanjang perjalanan dari MRSM ke Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital dan perjalanan balik ke MRSM. Tandatangan Ibu / Bapa/ Penjaga/ Waris:.. Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris: Alamat Surat-menyurat:.... Poskod Negeri.. No. Telefon: (R):... (P): (Bimbit):.. Tarikh.. Tandatangan Saksi: Cop Jawatan: (Pengarah / Penghulu / Penggawa / Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional) Nama Saksi:. No. Kad Pengenalan.. Tarikh: 8

LAMPIRAN D Lekatkan Gambar Terbaru Ukuran Pasport MAKLUM AT PERIBADI Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab:... Kelas:... Homeroom:... Penasihat:... (Untuk diisi oleh pelajar dan ibu/bapa/penjaga*) BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI A. Maklumat Pelajar: 1. Nama Penuh: 2. Alamat Rumah: 3. No. Telefon (R) : 4. No. HP : 5. No MyKad/MyKid : 6. Jantina: 7. Keturunan : 8. Tarikh Lahir: 9. Tempat Lahir : B. Maklumat lbu/bapa/penjaga: B.1. BAPA 1. Nama : 2. No. Telefon Bimbit : 3. No. K.P.: 4. Tempat Lahir : 5. Keturunan : 6. Agama : 7. Pekerjaan : 8. Tempat Bekerja : 9. Pendapatan : 10. No. Telefon Pejabat : B.2. IBU 1. Nama : 2. No. Telefon Bimbit : 3. No. K.P.: 4. Tempat Lahir : 5. Keturunan : 6. Agama : 7. Pekerjaan : 8. Tempat Bekerja : 9. Pendapatan : 10. No. Telefon Pejabat : 8

B.3. PENJAGA (Jika tidak tinggal bersama ibu bapa) 1. Nama : 2. Alamat Rumah : 3. No. Telefon: (R) : (No. Telefon Bimbit) : 4. No. K.P.: 5. Tempat Lahir : 6. Keturunan : 7. Agama : 8. Pekerjaan : 9. Tempat Bekerja : 10. Pendapatan : C. Adik-beradik (termasuk pelajar) Bil Nama Umur Hubungan Pekerjaan/Sekolah BAHAGIAN II : MAKLUMAT KESIHATAN a. Berat:... kg. b. Tinggi:...cm. c. Pantang/Allergy (jika ada) : d. Lain-Lain (jika ada) : 9

BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK A. Nama Sekolah anda semenjak dari Darjah Lima Sekolah Rendah BIL NAMA SEKOLAH TAHUN MASUK TAHUN KELUAR B. Keputusan Peperiksaan UPSR Matapelajaran Bahasa Melayu (Penulisan) Bahasa Melayu (Kefahaman) Bahasa Inggeris Matematik Sains PMR Gred Matapelajaran Gred Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Matematik Sains Sejarah Pendidikan Islam Kemahiran Hidup Pendidikan Seni Bahasa Arab Lain-lain (nyatakan)......... 10

BAHAGIAN IV : MAKLUMAT WARIS a) Sila namakan dua orang yang paling mudah dihubungi segera oleh pihak maktab apabila berlaku kecemasan. PENAMA 1 1. Nama: 2. No. Telefon Bimbit : 3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah : 6. Pekerjaan : 7. Alamat pejabat : 5. No. Tel : PENAMA 2 1. Nama: 2. No. Telefon Bimbit : 3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah : 6. Pekerjaan : 7. Alamat pejabat : 5. No. Tel : b) Pengakuan Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. (Tandatangan lbu/bapa/penjaga) Tarikh :... * Potong yang mana tidak berkenaan 11

LAMPIRAN E1 KEAHLIAN KOPERASI Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab: Kelas: Homeroom: Penasihat: (Untuk diisi oleh pelajar dan dibawa semasa melaporkan diri) Nama Penuh :... No. Kad Pengenalan :... Alamat Rumah:...... Nombor Telefon: (R)... Saya seperti nama di atas memohon untuk menjadi Ahli Koperasi MRSM... Jumlah bilangan saham yang saya pohon ialah 20 unit bernilai RM 1.00 seunit. Bersama-sama ini saya sertakan wang pembelian saham sebanyak RM 20.00 dan Wang Pendaftaran Keahlian sebanyak RM 1.00. Tandatangan Pelajar:... Tarikh :... NOTA: Bayaran telah dibuat dalam pakej bayaran pendaftaran. 12

LAMPIRAN E2 PERMOHONAN PEMBELIAN SAHAM KOPERASI (TAMBAHAN) Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab :... Kelas:... Homeroom:... Penasihat:... Saya no. kad pengenalan memohon untuk membeli saham koperasi (tambahan) sebanyak unit bernilai RM 1.00 seunit. Bersama-sama ini saya sertakan wang sebanyak RM... sebagai bayaran penuh saham yang saya pohon. Tandatangan Pelajar :... Tarikh :... 0

LAMPIRAN F1 SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM Saya :... No. Kad Pengenalan :... Beralamat :...... No. Telefon :... mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah : Nama Pelajar :... Tingkatan :... No. KP /Surat Lahir :... Sekolah :... Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai : Nama Program : Tarikh : Tempat : Anjuran : Kelolaan : 2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan /perkhemahan atau perjalanan /semasa program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri. 3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap penyakit kronik /berjangkit. Nyatakan (Jika ada) :... (*Potong yang berkenaan) Tandatangan Ibu bapa/penjaga :... Nama :... Tarikh :... DISAHKAN OLEH PENGETUA Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah benar. Tandatangan :... Nama :... No. Kad Pengenalan :... 1 Tarikh :... Cop Rasmi :...

LAMPIRAN F2 BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM NAMA AKTIVITI TEMPAT AKTIVITI PERINGKAT AKTIVITI TARIKH MULA TARIKH AKHIR NAMA PENUH MURID NO. K.P/MYKID JANTINA NO. TELEFON RUMAH NO. INSURANS TAKAFUL (Dapatkan dari pihak sekolah) NO. TELEFON TANGAN PENJAGA REKOD PERUBATAN: Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi. SILA TANDAKAN JIKA YA DAN X JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN: Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh teruk Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy) Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggi Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau cirit-birit? Kumpulan Darah A B AB O Rhesus RH + RH- SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN ANDA. SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH DILARANG MENYERTAI AKTIVITI DI ATAS. Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua : Tarikh :......... ( ) ( ) 14

LAMPIRAN F3 KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB Untuk Kegunaan Pejabat Nama... Kelas:... Homeroom:... Penasihat:... (Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*) Nama Penuh (Pelajar):... No. Kad Pengenalan/MyKid:... Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*):... No. Kad Pengenalan:... Alamat Rumah:...... Nombor Telefon: (R)... (Bimbit)... Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya menyertai sebarang aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama anak/anak jagaan* saya belajar di MRSM...sama ada di dalam atau di luar kawasan maktab. Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap MARA/MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas anak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakantindakan yang sewajarnya. (Tandatangan ibu / bapa / penjaga)* (Tandatangan saksi) Tarikh :... Nama :... No. KP :... *Potong yang tidak berkenaan. Tarikh :... 15

BORANG KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI LAMPIRAN G Untuk Kegunaan Pejabat No. Maktab:... Kelas:... Homeroom:... Penasihat:... (Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*) Maklumat Bapa/Penjaga Nama Bapa / Penjaga Maklumat Ibu Nama Ibu No Kad Pengenalan Alamat Rumah No Kad Pengenalan No Telefon Rumah No Telefon Bimbit Bapa / Penjaga No Telefon Bimbit Ibu Nama Pelajar No Kad Pengenalan Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan* saya menjalani rawatan / pembedahan gigi dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan. Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan pergigian dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya serta membenarkan dilakukan pembedahan pergigian jika perlu terhadapnya. Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh rawatan atau pembedahan tersebut. Tandatangan bapa / penjaga Nama bapa / penjaga Tandatangan ibu Nama ibu Tarikh * Potong yang mana tidak berkenaan Tarikh 15

BKM01 LAMPIRAN H BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN MAKTAB RENDAH SAINS MARA Untuk Kegunaan Pejabat 1. Tarikh terima : 2. Lengkap / tidak lengkap 3. Jumlah Pendapatan Keluarga : 4. WC : 5. Tarikh kuatkuasa : WS : PERINGATAN 1. Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan dan diserahkan kepada Pengetua MRSM berkenaan 2. Borang permohonan yang tidak lengkap atau tidak disertakan dokumen yang berkaitan akan ditolak. 3. Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar. 4. Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut : a. Slip gaji terkini. b. Surat pengesahan pendapatan jika bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain c. Penyata pencen bulanan atau waran pencen jika bersara. d. Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu / bapa jika berkenaan. 5. Keputusan permohonan ini akan diberitahu kepada pelajar oleh pihak maktab. A. MAKLUMAT PELAJAR 1. NAMA: 2. NO. KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK*: : 3. NO. MAKTAB : 4. TARIKH DAFTAR : 5. HOMEROOM : 6. TING : 7. MRSM : 16

B. MAKLUMAT BAPA atau PENJAGA * (Peringatan : Bahagian ini mesti diisi oleh bapa atau penjaga pelajar) 1. NAMA : 2. NO. KAD PENGENALAN : 3. ALAMAT RUMAH : 4. NO. TELEFON :(R ) (HP) 5. PEKERJAAN : 6. PENDAPATAN SEBULAN : RM. 0 0 7. NAMA MAJIKAN : 8. ALAMAT MAJIKAN : 9. NO. TELEFON MAJIKAN : 10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM. C. MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN BIL JENIS HARTA ANGGARAN PENDAPATAN 1 Hasil Tanah 2 Rumah Sewa 3 Lain-Lain (Nyatakan) a. b. c. BAPA / PENJAGA IBU D. TANGGUNGAN BAPA / PENJAGA* Tuliskan nama ISTERI dan anak-anak yang belum bekerja termasuk pelajar BIL NAMA UMUR HUBUNGAN NAMA SEKOLAH BIAYAAN/BIASISWA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 *Potong yang tidak berkenaan 17

E. MAKLUMAT PELAJAR YANG TINGGAL DENGAN PENJAGA 1. Sebab tinggal dengan penjaga : 2. Sejak tahun bila tinggal dengan penjaga : F. PENGAKUAN BAPA / PENJAGA* Saya Pelajar bapa / penjaga* kepada dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini adalah benar. G. PENGESAHAN MAKLUMAT BAPA / PENJAGA* Saya dengan ini mengesahkan bahawa Encik/Puan* telah memberikan maklumat yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini. Tandatangan : Tarikh : Nama : No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan : Nota : 1. Pengesahan maklumat bapa/penjaga* mestilah dibuat oleh MAJIKAN. 2. Pekerjaan seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya, pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan Kump Pengurusan dan Profesional. H. MAKLUMAT IBU PERINGATAN : Bahagian ini mesti diisi oleh ibu pelajar kecuali ibu pelajar telah meninggal dunia. 1. NAMA : 2. NO. KAD PENGENALAN : 3. ALAMAT RUMAH : * Potong yang tidak berkenaan 18

(sambungan maklumat ibu) 4. NO. TELEFON :(R ) (HP) 5. PEKERJAAN : 6. PENDAPATAN SEBULAN : RM. 0 0 7. NAMA MAJIKAN : 8. ALAMAT MAJIKAN : 9. NO. TELEFON MAJIKAN : - 10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM. J. PENGAKUAN IBU Saya pelajar ibu kepada dengan ini sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini betul dan benar. Tandatangan ibu : Tarikh : K. PENGESAHAN MAKLUMAT IBU Saya dengan ini mengesahkan bahawa Puan telah memberikan maklumat yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini. Nama : No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan Nota : 1. Pengesahan maklumat ibu mestilah dibuat oleh MAJIKAN. 2. Pekerjaan seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya, pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan Kump Pengurusan dan Profesional. 19