Form A ( Untuk Anggota Baru ) FORMULIR APLIKASI SERTIFIKASI KOMPETENSI BADAN USAHA BADAN SERTIFIKASI ARDIN PROPINSI BALI TAHUN 2010
Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Sertifikasi dan RegistrasiPBJ..., 20... FORMULIR SERTIFIKASI KOMPETENSI BADAN USAHA Yth, Ketua BSAP Bali di Tempat Dengan Hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti klasifikasi, kualifikasi, sertifikasi dan registrasi bagi Perusahaan Penyedia Barang/Jasa (PBJ) bidang pekerjaan sebagai berikut : A. Sub Bidang : No NO. KBLI URAIAN SUB GOLONGAN 1 2 3 4 5 B. Kualifikasi : KECIL NON KECIL K M B Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan yang diperlukan beserta rekaman Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan pastfoto (4 X 6) terakhir Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan/Ketua Umum/Manajer Koperasi. Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih. Pemohon PT/CV/Fa/PD/Koperasi... * ) Materai Rp. 6000 dan cap Perusahaan (...) Nama Jelas, Jabatan
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Pemohon :... Alamat Perusahaan :...... No. Telepon :... Fax :... Email :... Jabatan dalam Perusahaan :... Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar. 2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan dan atau dikeluarkan dari Daftar registrasi Perusahaan Penyedia Barang/Jasa (DRP). Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.., 20 PT/CV/Fa/PD/Koperasi...*)... Nama Jelas, Jabatan Dalam proses Sertifikasi dan Registrasi ini dituntut kebenaran data, karena itu dihimbau jangan sekali-kali memasukkan data yang tidak benar
SURAT PERNYATAAN KETERIKATAN KODE ETIK Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Alamat :...... Jabatan Perusahaan :... Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :... Dengan ini kami menyatakan akan mematuhi segala ketentuan katerikatan pada Kode Etik Asosiasi Rekanan Pengadaan Barang dan Distributor Indonesia (ARDIN) Kami bersedia dikenakan sanksi organisasi bilamana perusahaan kami melanggar ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan oleh Asosiasi. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab...., 20... PT/CV/Fa/PD/Koperasi...... Nama Jelas, Jabatan Pemohon harus Direktur Utama / Penanggung Jawab Perusahaan untuk PT: Manajer/Ketua Umum untuk Koperasi
1. DATA ADMINISTRASI A. Umum 1 Nama perusahaan :. :. 2 Alamat perusahaan :. Telepon :. Faksimili :. E-mail : @. 3 Status perusahaan Pusat Cabang 4 Menjadi anggota Asosiasi Nama asosiasi :. Nomor anggota :. Berlaku s/d :. 5 Menjadi Angota pada kadinda kabupaten / kota Nomor KTAB :. B. LANDASAN HUKUM *) 7 Akta pendirian (Untuk Koperasi pengakuan Badan Hukum Koperasi) a. Notaris :. b. Nomor akte :. c. Tanggal pendirian :. 8 Akta perubahan terakhir a. Notaris :. b. Nomor :. c. Tanggal :. 9 Pendaftaran akta di Pengadilan Negeri Nomor/tanggal :. 10 Pengesahan akta oleh Menteri Perundang-Undangan Nomor/tanggal :. 11 Pengumumannya dalam Lembaran Berita Negara/Tambahan Berita negara Nomor/tanggal :. 12 Perusahaan PMDN/PMA (coret yang tidak perlu) Nomor izin :. Tanggal izin :. 13 Izin khusus industri dan perdagangan Nomor izin Tanggal Catatan: *) Lampirkan rekaman (Fotokopi dokumen) Bila formulir tidak cukup, gunakan lembaran isian sendiri sesuai contoh ini
C. PENGURUS PERUSAHAAN 1. Komisaris/Direksi/Penanggung Jawab Perusahaan (untuk PT/CV/Fa/PD) 2. Badan Pemeriksa/Badan Pengurus/Manajer (untuk Koperasi) No. NAMA Nomor KTP JABATAN 3. Daftar Pemilik Perusahaan (untuk PT/CV/Fa/PD) 4. Daftar Anggota/Pendiri (untuk Koperasi) No. NAMA Nomor KTP JABATAN Catatan: *) 1. Lampirkan rekaman (fotokopi) KTP 2. Lampirkan Surat Pernyataan Bukan Pegawai Negeri Sipil (lihat FRP/B05) 3. Lampirkan Daftar Riwayat Hidup
II. DATA KEUANGAN 1. Susunan Pemilik NO. NAMA PEMILIK SAHAM NO. KTP ALAMAT JUMLAH (RIBU Rp) % Catatan: Lampirkan rekaman (fotokopi) KTP) 2. NPWP Nomor Pokok Wajib Pajak :..... 3. MODAL TETAP No. BARANG MODAL JUMLAH LUAS/UNIT 1. Bangunan kantor m² 2. Bangunan gudang m² 3. Bangunan bengkel m² 4. Bangunan rumah m² 5. Tanah m² 6. Kendaraan bermotor buah 7. Peralatan mesin kantor buah 8. Bangunan lainnya m² J U M L A H JUMLAH NILAI (RIBU RUPIAH) 4. Modal Usaha 1. Kas Rp. 2. Rekening koran bank Rp. 3. Tagihan / angsuran Rp. 4. Kredit / Pinjaman Rp. 5. Referensi Bank Rp. 5. Lampirkan SPT PPH Badan 2 tahun terakhir untuk barang tak bergerak seperti bangunan kantor Lampirkan SPT - PBB tahun terakhir
SURAT PERNYATAAN BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Tempat dan tgl lahir :... Alamat :... Telepon :... Jabatan di. Perusahaan/ :... Koperasi Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil dan saya bekerja waktu pada perusahaan: Nama :... Alamat :...... Telepon :... Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka Pengadilan apabila semua keterangan di atas tidak benar. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...., 20... Yang menyatakan, (...) Nama Jelas dan Jabatan
FRP/B06 4. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR Per Tanggal Bulan 20... AKTIVA (dalam ribuan rupiah) I. Aktiva lancar : Rp... Kas : Rp.... Bank : Rp.... Piutang *) : Rp... Persediaan barang : Rp... Pekerjaan dalam proses : Rp... Jumlah (a) Rp... IV Utang jangka pendek Utang dagang : Rp.... Utang pajak : Rp.... Utang lainnya : Rp... Jumlah (d) V. Utang jangka panjang (e)... Rp... Rp... Lampiran II Pedoman Dasar Akreditasi - 8 II.Aktiva tetap : Rp... Peralatan dan mesin : Rp... Inventaris : Rp... Gedung-gedung : Rp... Jumlah (b) III.Aktiva lainnya (c) Rp... Rp... VI. Kekayaan bersih (a+b+c) - (d+e)... Rp... Jumlah (a+b+c) Rp... Jumlah Rp... *) Piutang jangka pendek : Rp... (s.d/ enam bulan) Piutang jangka panjang : Rp.... (Lebih dari enam bulan) Jumlah : Rp......, 20... PT/CV/Fa/PD/Koperasi...... Nama Jelas, Jabatan
A. TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN & TENAGA AHLI LAINNYA NO. N A M A TGL/BLN/THN LAHIR LAHIR III. DATA PERSONALIA PENDIDIKAN *) NO. IJASAH JABATAN DALAM PERUSAHAAN ENGALAMAN KERJA (TAHUN) PROFESI KEAHLIAN SERTIFIKAT PELATIHAN 1 2 3 4 5 6 7 8 Lampiran II Pedoman Dasar Akreditasi - 9 A *) Tenaga Inti Perusahaan **) Jumlahnya lihat persyaratan untuk kualifikasi B *) Tenaga Ahli Lainnya **) Yang bekerja tetap pada perusahaan CATATAN : A *) Sebagai persyaratan perusahaan untuk memenuhi sertifikasi B *) Jumlah tenaga teknik/inti/ahli tidak dibatasi dan bekerja tetap pada perusahaan *) Lampiran rekaman ijasah terakhir, Sertifikat Pelatihan (bila punya ) **) Lampiran surat pernyataan tenaga inti/ahli beserta daftar riwayat hidup/daftar riwayat pekerjaan..., 20... PT/CV/Fa/PD/Koperasi...... Nama Jelas, Jabatan
SURAT PERNYATAAN TENAGA INTI/AHLI PERUSAHAAN ang bertanda tangan dibawah ini : Nama tenaga Inti / Ahli *) Tempat dan tgl. Lahir Alamat tempat tinggal Pendidikan terakhir Keahlian Adalah benar - benar tenaga Inti/Ahli *) dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Telepon Faksimil e-mail.. Dengan pengalaman kerja sebagaimana Daftar Riwayat Hidup terlampir. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka pengadilan apabila semua keterangan tersebut tidak benar. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya...., 20... Yang menyatakan (...) (Nama jelas dan jabatan) Catatan *) coret yang sesuai tenaga inti adalah tenaga yang didaftarkan untuk memenuhi persyaratan sertifikasi dan registrasi
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ( Tenaga Inti/ Ahli perusahaan) Nama lengkap :... A. Data umum Alamat rumah :... : Kota...Kode pos... propinsi... Telepon/ Fax :... E-mail :...@..... Tanggal lahir :...Kota :... Negara.... Jenis kelamin :...(L/P), Status nikah...agama.... Jabatan dan Penguasaan Bahasa :... Kewarganegaraan.... B. Keahlian dan Penguasaan Bahasa - Keahlian utama :....Pengalaman...tahun - Keahlian tambahan : 1.....Pengalaman...tahun 2.....Pengalaman...tahun 3.....Pengalaman...tahun 4.....Pengalaman...tahun 5.....Pengalaman...tahun - Bahasa Yang dikuasai :...Tingkat Pengusaha... 1....Tingkat Pengusaha... 2....Tingkat Pengusaha... 3....Tingkat Pengusaha... 4....Tingkat Pengusaha... C. Pendidikan No. Jenjang pendidikan Gelar akademis (singkatan) Institusi pendidikan/ Nomor Ijasah Negara Tahun lulus (1) (2) (3) (4) (5) (6) D. Pelatihan/kursus yang pernah diikuti
No. Judul pelatihan Institusi penyelenggara Negara Tahun dan durasi/hari (1) (2) (3) (4) (5) E. Keanggotaan Asosiasi profesi Perorangan/Keilmuan No. Nama Asosiasi Nomor anggota Status anggota abatan (1) (2) (3) (4) (5) F. Karya ilmiah yang pernah dipublikasikan No. Judul karya ilmiah Tahun publikasi (1) (2) (3)
G. Pengalaman di Proyek No. Waktu penugasan Mulai Selesai Bulan Thn Bulan Thn No. Lembar.../ Jumlah lembar... Perusahaan Pemberi Tugas Subbidang Nilai Pekerjaan KETERANGAN * Lampirkan Copy SPK/Referensi Pekerjaan Yang menyatakan (...)
IV a. DATA PERALATAN No. JENIS/MACAM/ ALAT JUMLAH LUAS KAPASITAS ATAU OUTPUT PADA SAAT INI MERK. TIPE DAN NOMOR MESIN/ PERALATAN TAHUN PEMBU- ATAN KEADAAN (BAIK/RUSAK) LOKASI SEKARANG HARGA SEKARANG (DALAM RIBUAN RUPIAH) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 EMILIKAN (MILIK SENDIRI/ SEWA)..., 20... Yang menyatakan (...) Nama Jelas dan Jabatan
DATA PERUSAHAAN Nama Perusahaan : Nama Pimpinan : Kuasa Pimpinan : Alamat Perusahaan : Telephone Kantor : Fax H P Pimpinan : e-mail : Kualifikasi : No. KTA ARDIN : No. Sertifikat ARDIN : No. SIUP : Tgl Berakhir SIUP : No. TDP : Tgl Berakhir TDP : No. NPWP : Denpasar,.20 Pemohon ( )