PUSKESMAS : Suprijanto Rijadi dr PhD Center for Health Policy and Administration UI srijadi08@gmail.com
Rakerkesnas 1968 : kordinasi layanan tingkat pertama di kecamatan BP, KIA, P4M dll menjadi satu layanan : Puskesmas 1970 : Konsep wilayah Kecamatan dgn penduduk 30.000 sd 50.000 jiwa Inpres 5 tahun 1974 : distribusi tenaga kesehatan dokter, perawat ke seluruh puskesmas di Indonesia Puskesmas Induk dan Puskesmas Pembantu
Puskesmas adalah unit pelaksana tehnis Dinas Kesehatan Kab/kota yang bertanggungjawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di satu atau sebagian wilayah kecamatan
FUNGSI PUSKESMAS PUSAT PEMBANGUNAN BERWAWASAN KESEHATAN PUSAT PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PPK STRATA PERTAMA Upaya Kes Mas (Pemerintah) Upaya Kes PERORANGAN (BPJS) 5
A. Upaya kesehatan wajib puskesmas 1. Upaya kesehatan ibu, anak & kb 2. Upaya promosi kesehatan 3. Upaya kesehatan lingkungan 4. Upaya perbaikan gizi 5. Upaya pencegahan & pemberantasan penyakit menular 6. Upaya pengobatan dasar B. Upaya kesehatan pengembangan puskesmas Dilaksanakan sesuai dengan masalah kesehatan masy yg ada dan sesuai kemampuan Puskesmas 6
1. Pembentukan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan pada 2014 sbg penerapan UU 24/2011 tentang BPJS 2. Pada 1 Jan 2014, BPJS Kesehatan mulai melaksanakan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN); 3. Penerapan Jaminan Kesehatan Nasional oleh BPJS Kes tsb akan bertumpu kepada : a. Fasilitas Kesehatan strata pertama : Puskesmas b. Fasilitas Kesehatan strata kedua : RSUD
PNS Pensiunan PNS 2014 Anggota TNI + POLRI (ex- peserta ASABRI) Pekerja (ex- peserta Jamsostek) Penduduk miskin (ex- peserta Jamkesmas) Peserta baru yg mendaftar Sekitar 125 juta 2019 PNS Pensiunan PNS Anggota TNI + POLRI Semua Pekerja (ex- peserta Jamsostek) Penduduk miskin (ex- peserta Jamkesmas + Jamkesda) Semua Pekerja mandiri Semua penduduk Sekitar 250 juta
Peserta 125 juta Puskesmas 9500 2014 Ratio 13.000 pddk/pkm Ratio dr : 1,8 dr / pkm Std Kemkes : 3.5 dr/pkm 2019 Semua penduduk 250 juta Pkm : Klinik = 10.000 pkm : 10.000 klinik 10.000 pkm : 20.000 klinik 20.000 pkm : 10.000 klinik Kemana Arah Puskesmas?
2014 2019 PPK-strata pertama: PUSKESMAS (9.500) KLINIK Pratama (swasta) PPK-strata kedua: RSUD (550) RS PEMERINTAH KLINIK Utama (spesialis) RS SWASTA (YG SDH BEKERJASAMA DG ASKES/JAMSOSTEK) PPK-strata pertama: PUSKESMAS 10.000 atau 20.000? KLINIK Pratama 10.000? PPK-strata kedua: RSUD RS PEMERINTAH KLINIK Utama (spesialis) RS SWASTA
Bagaimana Kalau Kartu Indonesia Sehat dijalankan 2015? 230 juta penduduk Puskesmas tetap 10.000 RSUD tetap 550
HUBUNGAN KERJA BPJS dengan PPK Bupati/Walikota [Dinas Kes] Wilayah Kab/Kot Pengawasan BPJS-Kes Hubungan: Bisnis to Bisnis BAYAR KLAIM IURAN PESERTA BPJS KES PPK (str.pertama/kedua) PELAYANAN KES Peserta BPJS Kes
BPJS Kes mengikat kontrak dengan Puskesmas Puskesmas berkewajiban memberikan paket pelayanan kesehatan kpd peserta, berhak menerima dana kapitasi; BPJS Kes berkewajiban membayar tarif pelayanan kesehatan secara kapitasi kpd Puskesmas;
Secara organisasi Puskesmas adalah Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota (SATU DARI BANYAK UPT DINKES KAB/KOTA) Dalam Permendagri no 59 tahun 2007 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah, yang disebut dalam Organisasi Pemerintah Daerah di bidang kesehatan hanyalah:..dinas/ Badan/ Kantor/ Rumah Sakit Puskesmas hanyalah Unit pelaksana dari Dinas kesehatan Kabupaten/Kota, maka secara organisatoris Organisasi Puskesmas tidak masuk nomenklatur Organisasi kesehatan daerah, sehingga tidak mempunyai pos anggaran atau program kegiatan sendiri.
Saat ini Dinkes Kab berperan sbg regulator dan operator kesehatan di kab Tantangan bpjs dan afta 2015 seharusnya peran dinkes kab/kota sbg regulator dan pengawasan kesehatan kab/kota bayangkan ada 15 23 upaya kesehatan, yang punya 2 sisi upaya kes perorangan dan upaya kes masyarakat, artinya kalau dinkes mengambil 15 program upaya kes saja, ada 30 program yg diatur Setiap program ukp/ukm mempunyai 3 jenjang: Primer, sekunder dan tersier, sehingga ada 30 x 3 = 90 layanan kesehatan yang harus diatur dan diawasi
Untuk 90 jenis program UKP/UKM baik primer atau sekunder ini, harus diatur: 1. Fasilitas pelayanan yang boleh/tidak boleh melakukan pelayanan, 2. SDM jumlah dan kompetensinya, 3. Pembiayaannya, 4. Standar Obat dan alkes yang dibutuhkan, 5. Manajemen pengelolaan program tersebut. 6. Pembinaan dan pengawasan program KIA tersebut
kedepan peran Dinkes akan lebih banyak sebagai regulator dan pembinaan/pengawasan kesehatan di Kabupaten/Kota peran RSUD dan Puskesmas akan didorong menjadi Operator pelayanan kesehatan di Kab/Kota RSUD menjadi Operator Yankes Perorangan di Kabupaten/ Kota Puskesmas sbg operator yang bertanggung jawab untuk program pelayanan kesehatan perorangan/ masyarakat di tingkat Kecamatan
Sehingga status dan kemandirian Puskesmas harus ditingkatkan dari sekedar unit pelaksana program menjadi penanggung jawab program kesehatan perorangan/masyarakat di Kecamatan Sehingga Puskesmas harus mempunyai oganisasi, dan mampu melakukan perencanaan, pengelolaan keuangan, logistik dan sumber daya manusia untuk mengelola program kesehatan di Kecamatan Dengan kata lain organisasi puskesmas harus menjadi Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) agar mampu menjadi penanggung jawab pelayanan kesehatan di kecamatan
adalah pembayaran per bulan kepada puskesmas/klinik berdasarkan peserta yg terdaftar tanpa menghitung jumlah dan jenis pelayanan yg diberikan Dana kapitasi diatur dlm Permenkes 69/2013 : Std Tarif Pkm dan RS dlm pelayanan BPJS Perpres 32/2014 diikuti Permenkes 19/2014 ttg Jasa Layanan di Puskesmas Besaran dana kapitasi: Rp 3.000 sd 6.000 / peserta/ bulan utk puskesmas. Klinik Pratama rp 8.000 sd 10.000 /peserta/ bln
Perpres 32/2014 mengatur dana kapitasi dari BPJS bisa langsung ke Puskesmas Non- BLUD, saratnya adalah mereka harus memiliki bendarahawan dan akun keuangan khusus Masalahnya Struktur Organisasi Puskesmas TIDAK tercantum dalam Organisasi Pelayanan kesehatan Pemda, krn puskesmas adalah unit pelaksana teknis Dinas Kesehatan, sehingga pengaturan uang, orang dan barang harus melalui Dinkes Kab/Kota. Padahal Bendaharawan biasanya hanya 2 per sektor (kesehatan, pertanian dll) yaitu Bendaharawan Penerimaan dan Bend Peengeluaran uang.
1. Anggaran operasional Puskesmas merupakan bagian dari anggaran Dinas Kesehatan, pada awal tahun belum bisa cair; 2. Belanja kegiatan/obat/alkes habis pakai menunggu proses pengadaan pd Dinas Kesehatan 3. Kekosongan kegiatan/obat bisa mempengaruhi kualitas pelayanan kesehatan 4. Kekurangan tenaga kesehatan (PNS) mempengaruhi seluruh kegiatan pelayanan kes
Sejak awal tahun, Puskesmas sudah mempunyai dana dan sudah bisa langsung digunakan untuk operasional Dana tsb bisa digunakan untuk a.l.: Membayar tenaga kesehatan (non PNS) Membayar kegiatan program Membayar obat/alkes habis pakai Puskesmas menjadi lebih mandiri dlm pengelolaan keuangan > pelayanan lebih responsif Puskesmas bisa menghitung biaya > Puskesmas diharapkan menjadi lebih akuntabel dan lebih efisien Puskesmas bisa memberikan pelayanan dg lebih baik
Data 1995 sd 2012 besar anggaran kesehatan bervariasi dari 2.5 sd 4 persen dari APBN. anggaran RAPBN 2015 turun menjadi 2% APBN. Uu Kesehatan no 36/2009 mengatur anggaran kesehatan minimal sebesar 5% dari total anggaran. anggaran kesehatan Indonesia salahsatu yang terendah di ASEAN, apalagi di Asia
Program JKN/BPJS HANYA untuk membiayai UKP dan TIDAK membiayai UKM sama sekali. Program tersebut dirancang untuk memberikan perlindungan kesehatan bagi peserta yang bersifat perorangan, baik di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) maupun di fasilitas kesehatan tingkat kedua (FKTK) Dana kapitasi puskesmas sebagai fasilitas kesehatan tingkat pertama dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dimanfaatkan seluruhnya untuk pembayaran jasa pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional upaya kesehatan perorangan
Tehnik untuk memonitor besaran pengeluaran negara (dari Pemerintah dan masyarakat/swasta) dinamakan National Health Accounts (NHA). Data NHA tahun 2005 sd 2012 menunjukkan bahwa persen anggaran kesehatan Indonesia terhadap GDP terendah adalah 2% ditahun 1995 dan tertinggi adalah 3,1% ditahun 2012. Persentasi anggaran kesehatan ini terendah di Asean karena rata rata negara lain mengalokasikan lebih dari 5% GDP, bahkan Vietnam negara yang baru tumbuh mempunyai alokasi minimal 4,6% GDP.
Berapa total anggaran kesehatan per tahun baik dari Pemerintah maupun masyarakat/ swasta? Total anggaran kesehatan meningkat dari tahun ke tahun dimana pada tahun 1995 total anggaran kesehatan adalah 77,4 triliun dengan 29% dari Pemerintah dan 71% dari swasta/masyarakat. Total anggaran kesehatan ditahun 2012 adalah 250 triliun dengan komposisi 40% Pemerintah dan 60% swasta/masyarakat. Secara rata rata komposisi anggaran pemerintah banding swasta/masyarakat dari 1995 sd 2012 adalah 35% Pemerintah dibanding 65% swasta/masyarakat Uang masyarakat/swasta yang rata rata 65% total anggarab kesehatan untuk membayar layanan kesehatan dan membeli obat, ATAU kegiatan UKP
ALOKASI PEMBIAYAAN PERSENTASI Pembelian modal, rawat inap, rawat jalan 60.1 Pembelian obat dan alat medis BHP 21.7 Administrasi kesehatan 9.7 Pelayanan Kesehatan Masyarakat 8.4
Dana Masyarakat 65% ke UKP Dana Pemerintah yg 35% : UKP 81,5 % Admin 10 % UKM 8.5 % Amanat UU Kesehatan no 36/2009 pasal 171: Anggaran Kesehatan 5% dari APBN Dan 2/3 digunakan utk pelayanan publik Karena BPJS seluruh alokasi anggaran utk UKP Seharusnya 2/3 atau 67% dana pemerintah utk UKM
Tabel 1. Alokasi Anggaran Kesehatan Kabupaten Wonosobo Jateng Tahun 2014 INSTITUSI TOTAL GAJI/JASA PELAYANAN UKP UKM RUPIAH % RUPIAH % RUPIAH % DINKES 54.000 32.000 59,26 21.000 38,89 1.000 1,85 RSUD 47.000 11.2000 23.83 35.800 76,17 - - PUSKESMAS 29.812 12.202 40,93 15.730 52,76 1.879 6,31 JUMLAH 130.811. 55.402 42,35 72.529 55,45 2.879 2,20
Gaji 42.35 % UKP 55.45 % Total Anggaran 130.8 M UKM 2.20 % Sumber-sumber pembiayaan kesehatan dari Pemerintah Pusat berupa Dana Alokasi Khusus (DAK) atau Dana Bagi Hasil Cukai Hasil Tembakau (DBHCHT) seluruhnya diarahkan untuk mendukung UKP Permenkes Nomor 84 Tahun 2013 tentang Petunjuk Teknis Penggunaan Dana Alokasi Khusus Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2014 menyatakan bahwa DAK Bidang Kesehatan diarahkan untuk kegiatan pelayanan kesehatan dasar, pelayanan kesehatan rujukan, dan pelayanan kefarmasian (seluruhnya UKP).
ukm hanya 2,2% (2,9 Milyar) untuk UKM. Kalau program UKM ada 15 program utama misalnya maka dana 2,9 Milyar dibagi untuk 15 program adalah 193 juta per program per tahun. Bila satu kecamatan mempunyai 30.000 penduduk, maka dana program UKM adalah Rp 6.400 per program per kapita per tahun (atau secangkir kopi?). Bandingkan dengan kapitasi BPJS untuk Puskesmas yang besarnya Rp 6.000 per bulan atau Rp 72.000 per tahun
Alokasi Jumlah dlm Milyar Dana Kapitasi BPJS 21.727 M Dana Non-Kapitasi Pasien Umum J U M L A H Jasa Pelayanan 60% Jasa Pelayanan / PKM (ada 24 PKM) 3.022 M 3.851 M 28.600 M 17.160 M 715 Juta Jasa Pelayanan/ Bulan / PKM 596 juta
Organisasi Puskesmas Hanyalah UPT Dinkes, tidak berhak mengelola uang, orang dan barang Dana Puskesmas harus melalui anggaran Dinkes Status Puskesmas adalah PPK Strata Pertama BPJS Puskesmas ujung tombak Program UKM di lapangan
Alokasi Total pembiayaan Kesehatan 250 triliun 65 % dana masyarakat utk UKP 35 % Dana pemerintah dimana 80% utk UKP Alokasi Angaran Kesehatan hanya 2 % APBN Alokasi Pembiayaan UKM di Kabupaten hanya 2,2 % Alokasi UKM / Kapita di Kabupaten hanya Rp 6000 Kunjungan pasien di PKM bisa 100 200 org/hari Dokter sibuk dgn UKP karena pasien banyak dan uangnya besar
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT atau PUSAT KESEHATAN PERORANGAN?
Alokasi Pembiayaan kes 5% APBN 2/3 anggaran kes untuk UKM Pembagian peran organisasi kes Kemkes sbg regulator nasional Dinkes Prov/Kab sbg Regulator/pengawas kes daerah RSUD dan Puskesmas sbg Operator kes wilayah
Puskesmas dan RSUD sbg operator lapangan harus organisasi mandiri, menjadi BLUD Alokasi anggaran kesehatan kab/kota adalah 10% APBD 2/3 apbd dialokasikan utk UKM