BAB 2 OSTEOMIELITIS KRONIS PADA RAHANG Osteomielitis adalah inflamasi yang terjadi pada tulang dan sumsum tulang, infeksi yang terjadi dapat disebabkan oleh infeksi odontogenik. Osteomielitis dibagi menjadi beberapa jenis yaitu akut, subakut dan kronis yang memiliki gambaran klinis yang berbeda, tergantung pada sifat alamiah penyakit tersebut. 7 Ada beberapa jenis organisme yang terdapat pada lesi ini, yang paling umum adalah S. Aureus dan S. Albus, beberapa jenis streptococci atau dalam beberapa jenis organisme. Infeksi spesifik dari osteomielitis ini adalah tuberkulosis, sifilis dan aktinomikosis. 6 Osteomielitis terjadi pada maksila maupun mandibula. Pada maksila biasanya lesi lebih terlokalisir dan tidak menyebar, tetapi pada mandibula lesi bersifat lebih menyebar. Klasifikasi osteomielitis kronis pada saat ini masih sangat membingungkan. Proses penyakit yang berbeda telah dideskripsikan oleh satu istilah ini dalam beberapa kasus. 1 Osteomielitis kronis yang melibatkan tulang rahang dapat dibagi menjadi dua kategori yaitu: supuratif dan nonsupuratif. 1 2.1 Patogenesis Patogenesis osteomielitis pada rahang biasanya ditandai dengan adanya eksudat inflamasi yang terdiri dari fibrin, polimorfonuklear leukosit dan makrofag.
Inflamasi terjadi di dalam rongga medula dalam tulang spongiosa dan dapat melibatkan trabekula spongiosa serta dapat mempenetrasi korteks dan mencapai periosteum. Daerah sumsum tulang dipenuhi oleh neutrofil, debris nekrotik dan mikroorganisme. Jaringan sumsum tulang yang berlemak dan sumsum hematopoetik menjadi nekrosis dan berganti menjadi eksudat inflamasi. Tekanan di dalam rongga medula meningkat dan pembuluh darah menjadi hancur. Akibatnya perfusi vaskular mengakibatkan terjadinya nekrosis pada tulang spongiosa dan korteks. Pada tulang trabekula yang nekrosis terjadi hipereusinofilik. Osteosit membesar dengan tepi yang berwarna biru tua. Pembentukan sequester dapat terjadi. Sequester akan dikolonisasi oleh mikroorganisme dalam bentuk biofilm dan akan memperparah inflamasi. Infiltrat inflamasi mengandung sel plasma, selain itu juga terdapat limfosit dan makrofag. Fibrosis pada sumsum tulang akan terjadi setelah faktor pertumbuhan fibroblas dilepas. Pembentukan tulang baru berlangsung dengan cepat dan memicu tulang penderita menjadi sklerosis. Aktivitas osteoblas meningkat yang mengakibatkan meningkatnya diameter intralesional dan trabekular medula. 2.2 Osteomielitis kronis supuratif Osteomielitis kronis supuratif disebut juga osteomielitis kronis sekunder. Osteomielitis kronis supuratif adalah ostemielitis yang paling umum terjadi, dimana sering terjadi oleh karena invasi bakteri yang menyebar. Sumber yang paling sering adalah dari gigi, penyakit periodontal, infeksi dari pulpa, luka bekas pencabutan gigi dan infeksi yang terjadi dari fraktur. Sering dijumpai pus, fistel dan sequester pada osteomielitis kronis supuratif. 1
Gejala klinis osteomielitis kronis supuratif meliputi rasa sakit, malaise, demam, anoreksia. Setelah 10 14 hari setelah terjadinya osteomielitis supuratif, gigi-gigi yang terlibat mulai mengalami mobiliti dan sensitif terhadap perkusi, pus keluar di sekitar sulkus gingiva atau melalui fistel mukosa dan kutaneus, biasanya dijumpai halitosis, pembesaran dimensi tulang akibat peningkatan aktivitas periosteal, terbentuknya abses, eritema, lunak apabila dipalpasi. Trismus kadang dapat terjadi sedangkan limphadenopati sering ditemukan. Temperatur tubuh dapat mencapai 38 39 o C dan pasien biasanya merasa dehidrasi. 2.3 Osteomielitis kronis nonsupuratif Istilah osteomielitis nonsupuratif menggambarkan bagian yang lebih heterogenik dari osteomielitis kronis. Menurut Topazian yang termasuk jenis osteomielitis kronis supuratif ini antara lain osteomielitis tipe sklerosis kronis, periostitis proliferasi, serta aktinomikotik dan bentuk yang disebabkan oleh radiasi. Hudson menggunakan istilah ini untuk menggambarkan kondisi osteomielitis berkepanjangan akibat perawatan yang tidak memadai, atau meningkatnya virulensi dan resistensi antibiotik dari mikroorganisme yang terlibat. Oleh karena itu klasifikasi ini juga menggabungkan beberapa kasus dan juga meliputi bentuk supuratif dari osteomielitis yang merupakan stadium lanjutan dari bentuk nonsupuratif. Gejala klinis yang biasanya dijumpai adalah rasa sakit yang ringan dan melambatnya pertumbuhan rahang. Gambaran klinis yang dijumpai adalah adanya sequester yang makin membesar dan biasanya tidak dijumpai adanya fistel.
2.4 Garres osteomielitis Garres osteomielitis banyak terjadi pada anak-anak, terkadang juga terjadi pada orang dewasa. Pada rahang, Garres osteomielitis sering berkaitan dengan karies akut lanjutan pada pasien anak kecil yang sudah berlanjut menjadi pulpitis dan lesi periapikal. Untuk menjadi Garres osteomielitis respon inflamasi meluas melalui tulang ke permukaan luar, merangsang periosteum menebal dan membentuk lapisan tulang baru. Pada saat terjadi bentuk lain dari osteomielitis, margin gingiva bebas tetap berada di atas ketinggian kontur gigi, dan menyebabkan terjadinya impaksi makanan pada sulkus gingiva. Gambaran klinis yang dijumpai adalah bentuknya lebih terlokalisir, keras, pembengkakan tulang mandibula yang tidak halus pada bagian bawah dan samping pada tulang mandibula dan disertai dengan karies pada molar satu 8. Gejala klinis yang dijumpai adalah limphadenopati, hiperpireksia dan biasanya tidak sertai dengan leukositosis 8. Gambar 1. Osteomielitis kronis pada rahang.(http://www.medcyclopaedia.co m/library/radiology/chapter11/11_4.asp x) (6 Februari 2010)
Gambar 2. Foto MRI osteomielitis pada rahang (http://imaging.consult.com/image/topic /dx/musculoskeletal?title=osteomyelitis (Jaw)&image=fig6&locator=gr6&pii=S 1933-0332(06)70458-X) (6 Februari 2010) Gambar 3. Foto CT scan aksial osteomielitis pada rahang. (http://imaging.consult.com/image/topic /dx/musculoskeletal?title=osteomyelitis (Jaw)&image=fig4&locator=gr4&pii=S 1933-0332(06)70458-X) (6 februari 2010)
Gambar 4. Foto CT Scan sequester pada rahang. a. Foto aksial CT scan menunjukan adanya multipel sequester b. Coronal CT scan menunjukkan adanya sequester pada kasus yang berbeda pada ostemielitis kronis (http://imaging.consult.com/image/topic/dx/musculoskeletal?title=osteomyelitis (Jaw)&image=fig2&locator=gr2&pii=S1933-0332(06)70458-X) (6 Februari 2010)