PT. BAHANA TCW INVESTMENT MANAGEMENT FORMULIR PENGKINIAN DATA NASABAH INDIVIDU NAMA INVESTOR INVESTOR NAME Member ID MI/APERD UNTUK DI ISI OLEH MANAJER INVESTASI Nomor CIF CIF Number
UNTUK DI ISI OLEH NASABAH 1 DATA INVESTOR INVESTOR DATA * Wajib diisi Nama Investor Investor Name * Kewarganegaraan Nationality * : WNI WNA Foreign Citizen Tempat Lahir Place of Birth * Tanggal Lahir Date of Birth * Jenis Kelamin Sex : Pria Men Wanita Women Fotocopy Identitas Yang Akan Dilampirkan * Photocopy ID Card Attached Pilih Salah Satu (x) Choose Identitas Identity Nomor Number Kadaluarsa Expiry Date 1 KTP 2 Paspor Passport 3 KIMS Temporary Stay Permit Card 4 KITAS Limited Stay Permit Card 5 KITAP 6 SIM Driver License (NPWP) Number of tax ID Status Perkawinan Marital Status * : Lajang Single Menikah Married Nama Suami/Istri Spouse Name Penerima Waris Nasabah Heir Hubungan Nasabah Dengan Penerima Waris Heir Relation
Pendidikan Terakhir * Educational Back Ground Agama * Religion 1 SD Elementry School 1 Islam Muslim 2 SMP Junior School 2 Protestan Protestant 3 SMA High School 3 Katholik 4 Diploma Diploma 4 Hindu 5 Sarjana (S1) Under Graduate 5 Budha 6 Pasca Sarjana (S2) Post Graduate 6 Kong Hu Cu 7 Doktor (S3) Doctor 7 Lainnya Others: 8 Lainnya Others, 2 PEKERJAAN DAN SUMBER PENGHASILAN OCCUPATION & SOURCE OF FUND Pekerjaan Occupation * Deskripsi Pekerjaan Nasabah Nature of Business * 1 Pelajar/Mahasiswa Student 1 Perusahaan Corporate 2 Ibu Rumah Tangga Housewife 2 Yayasan Foundation 3 Wiraswasta/Pengusaha Enterpreneur 3 Lembaga Keuangan Financial Insti. 4 PNS/BUMN Goverment Employee 4 Asuransi Insurance 5 TNI/POLRI Military/Police 5 Reksa Dana Mutual Fund 6 Pensiun Retired 6 Dana Pensiun Pension Fund 7 Dosen/Pengajar/Guru Teacher/Lecturer 7 Perusahaan Efek Securities Company 8 Pegawai Swasta Private Employee 8 Lainnya Others : 9 Lainnya Others : Penghasilan per Tahun Income per annum * 1 < 10 Juta Million 2 >10 50 Juta Million 3 >50 100 Juta Million 4 >100 500 Juta Million 5 >500 Juta 1 Milyar Million Billion 6 > 1 Milyar Billion
Sumber Dana Source of Fund * 1 Penghasilan Income 2 Keuntungan Bisnis Bussiness 3 Bunga Simpanan Interest 4 Warisan Inheritance 5 Dari Orang Tua/Anak From Relatives 6 Hibah Grant 7 Dari Suami/Istri From Spouse 8 Undian Lottery 9 Hasil Investasi Investment 10 Lainnya Others: 3 ALAMAT LENGKAP SESUAI IDENTITAS INVESTOR ADDRESS Alamat Sesuai Identitas Identity Matched Address * Kota City * Provinsi Province * Kode Kota (*Diisi oleh Manager Investasi) : Kode Provinsi (*Diisi oleh Manager Investasi) : Kode Pos Postal Code * Negara Country * No.Telepon Home Phone No * No. Fax Fax Number No. HP Mobile Phone No. * Alamat Email Email Address
4 ALAMAT SURAT MENYURAT CORRESPONDENCE ADDRESS Alamat Korespondensi Correspondence Address * Kota City * Provinsi Province * Kode Kota (*Diisi oleh Manager Investasi) : Kode Pos Postal Code * Negara Country * Kode Provinsi (*Diisi oleh Manager Investasi) : 5 REKENING BANK UNTUK PENJUALAN KEMBALI BANK ACCOUNT FOR REDEMPTION Nama Bank Bank Name * Nomor Rekening Bank Bank Account No. * Nama Rekening Account holder Name * Kode Mata Uang Currency Pilih Salah Satu / Choose : IDR USD EURO 6 PROFIL RESIKO NASABAH CLIENT RISK PROFILE Maksud dan Tujuan Investasi Investment Objectives 1 Mendapat Kenaikan Harga Capital Gain 2 Investasi Investment 3 Spekulasi Speculation 4 Mendapatkan Penghasilan/Pendapatan Other Income 5 Lainnya Other:
Dengan menanda tangani formulir ini, Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca dan mengerti isi Prospektus, terutama yang berhubungan dengan kebijakan investasi serta resiko berinvestasi di Reksa Dana. Saya dengan ini menyatakan terikat dengan persyaratan-persyaratan serta ketentuan yang tercantum dalam Prospektus dan Kontrak Investasi kolektif Reksa Dana Bahana. Dengan ini Saya menyatakan, menjamin dan berjanji bahwa Saya tidak akan menggunakan pelayanan pengelolaan dana yang diberikan oleh PT. Bahana TCW Investment Management sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan melanggar hukum, termasuk namun tidak terbatas kepada tindak pidana pencucian uang (money laundering) serta menyatakan bahwa pada saat ini Saya sedang tidak tersangkut perkara pidana maupun perdata di pengadilan, baik dalam jurisdiksi hukum negara Republik Indonesia maupun jurisdiksi hukum lainnya. By signing this form, I hereby declare that I have read and understood the content of Prospectus, especially in relation to the investment policies and risks on investing in Mutual Fund (Reksa Dana). I agree to follow and am/are bound to the terms and conditions mentioned in the Prospectus and the Collective Investment Contract of Mutual fund (Reksa Dana) Bahana. I hereby represent, warrant and undertake, that I shall not make use of the services provided by PT. Bahana TCW Investment Management as a mean to perform acts that may be categorized as illegal or improper including but not limited to money laundering and that to date no criminal or civil court proceedings, under the legal jurisdiction of the Republic of Indonesia or of any legal jurisdiction, has been issued or is pending againts me and/or my address., Tempat Place Tanggal Date Tanda Tangan dan Nama Jelas / Signature and Full Name