FORMULIR PEMBUKAAN REKENING (ACCOUNT OPENING FORM) Individual Non Individual No. C.I.F C.I.F No. No.Investor Investor No. Nama Nasabah Investor Name Cabang Staf Pemasaran/Agen (Asset Management) Account Executive/Agent (Asset Management) PT Pinnacle Persada Investama Wisma GKBI 15th Floor - Suite 1505 Jl Jend Sudirman No 28, Jakarta 10210, Indonesia Tel. (62-21) 5790 7500 Fax. (62-21) 5790 4227 Website: www.pinnacleinvestment.co.id
PETUNJUK PENGISIAN / FILLING INSTRUCTION : Berikan tanda centang (v) untuk kolom / Please Tick (v) the appropriate box Semua kolom harus diisi / All fields must be filled NASABAH INDIVIDUAL (hanya diisi oleh nasabah individual) Individual Investor (filled by individual investor only) Nama Lengkap Nasabah* : Full Name Jenis Identitas* : KTP SIM KITAS / KIMS Paspor Type of Identity ID Card Driver License KITAS Passport No. Identitas* : Tanggal Kadaluwarsa* : Identification Card No. Expiration Date Tempat & Tanggal Lahir* : Place & Date of Birth NPWP* : Jenis Jenis Kelamin* : Tax ID Sex Agama* : Kewarganegaraan* : Religion Nationality Nama Ibu Kandung* : Email* : Mother s Name Email Alamat sesuai KTP* : Current Alamat tinggal tetap* : Current Status Rumah* : Milik Sendiri Sewa Menempati Sejak* : Residence Ownership Status Own Rent Residence Since Milik Keluarga Family Property Lainnya Others Status Pernikahan* : Belum Menikah Menikah Duda/Janda Jumlah Tanggungan : Marital Status Single Married Widower/Widow Number of Dependents Pendidikan* : SMU S1 S2 S3 Lainnya : Education High School S1 S2 S3 Others... Pekerjaan* : Karyawan Wiraswasta Pegawai Negeri Ibu Rumah Tangga Lainnya Occupation Employee Enterpreneur Government Official House Wife Others... Nama Perusahaan* : Telepon* : Faks : Company Name Fax Jabatan* : Bidang Usaha* : Lama Bekerja* : Position Nature of Business Length of Employment 2
Alamat Perusahaan* : Company Negara: Country Maksud & Tujuan Investasi* : Investasi Jangka Pendek Investasi Jangka Panjang Purpose of Investment Short Term Investment Long Term Investment Pendapatan Income Spekulasi Speculation Tabungan Saving Lainnya Others Penghasilan/bulan* : <25 Juta 25 Juta-100 Juta 100 Juta-500 Juta >500 Juta Income/month <25 M 25 M-100 M 100 M-500 M >500 M Penghasilan Tambahan/bulan* : <25 Juta 25 Juta-100 Juta 100 Juta-250 Juta >500 Juta Additional Income/month <25 M 25 M-100 M 100 M-500 M >500 M Sumber Penghasilan* : Gaji Keuntungan Usaha Lainnya Source of Income Salary Business Proceed Others, Dalam Keadaan Darurat Pihak Yang Dapat Dihubungi* : Emergency Contact Person Nama lengkap : Full Name Alamat : Telepon : Handphone : Email* : Email Informasi Bank Individu : Bank Information 3
NASABAH NON-INDIVIDUAL (hanya diisi oleh nasabah non-individual) NON-INDIVIDUAL INVESTOR (filled by non-individual investor only) Jenis Institusi* : Yayasan Lembaga Keuangan Asuransi Type of Institution Foundation Financial Institution Insurance Perusahaan Dana Pensiun Lainnya Corporate Pension Fund Others Karakteristik Institusi * : BUMN Sosial Institusi Keluarga Company Characterisic State Owned Company Social Family Office Nama Institusi* : Institution Name Swasta Dana Pensiun Lainnya Private Company Pension Fund Others Alamat* : Negara* : Country Telepon* : Faks : Fax NPWP* : No. Akta Pendirian* : Tax ID Establishment Deed No. Tanggal Pendirian* : Kedudukan Perusahaan* : Establishment Date Place of Domicile SKD* Tanggal Jatuh Tempo SKD* : SKD No. (for Foreign Investment Company): Expiry Date of SKD No. SIUP* : SKDP No. : SIUP No Domicile No No. TDP* : TDP No. No. Anggaran Dasar* : Article of Association Number No. dan Tanggal Akta Perubahan Terakhir (Jika ada)* : No. And Date or last Amendment Deed (if any) Maksud & Tujuan Investasi* : Investasi Jangka Pendek Investasi Jangka Panjang Purpose of Fund Short Term Investment Long Term Investment Pendapatan Income Spekulasi Speculation Tabungan Saving Lainnya Others Sumber Pendapatan : Keuntungan Usaha Bunga Simpanan Lainnya, Source of Income Business Profit Interest Saving Others, Total Penjualan/tahun : Total Sales per annum Penghasilan Warisan Hibah Income Inheritance Grant Total Aset* : Modal Dasar : Total Assets Initial Capital 4
Pejabat Yang Berwenang/Authorized Person* Nama 1 : Jabatan : No. Identitas : Nama 2 : Jabatan : No. Identitas : Nama 3 : Jabatan : No. Identitas : Pejabat Penghubung / Contact Person (s)* Nama 1* : Jabatan* : No. Identitas* : Alamat* : Nama 2* : Jabatan* : No. Identitas* : Alamat* : Nama 3* : Jabatan* : No. Identitas* : Alamat* : Alamat Surat Menyurat Perusahaan* : Mailing Email* : Email Informasi Bank / Bank Information* 5
Contoh Tanda Tangan / Signature Specimen* Nama* : Nama* : Nama* : Name Name Name Tanda Tangan* : Tanda Tangan* : Tanda Tangan* : Signature Signature Signature Contoh Cap Perusahaan / Sample of Company Stamp* Persyaratan Tanda Tangan / Signature Requirement Sendiri / Sign Solely Gabungan Semua / Joint Signature Salah Satu / Either OR Sesuai Intruksi Khusus / As per Special Intruction 6
PERNYATAAN DECLARATION Dengan menandatangani formulir ini saya menyatakan hal-hal sebagai berikut: By signing this form I the undersigned state the following: 1. Menyatakan bahwa seluruh informasi yang Pemohon berikan pada Formulir Pembukaan Rekening ini adalah benar dan tidak ada sedikitpun informasi yang bersifat material yang disembunyikan dalam rangka pembukaan rekening ini, serta Pemohon menjamin bahwa seluruh salinan dokumendokumen yang dilampirkan adalah sesuai dengan aslinya, maka dengan ini Pemohon mengikatkan diri pada semua persyaratan dan aturan-aturan transaksi sebagaimana tercantum di dalam Ketentuan Transaksi ini. 2. Menjamin bahwa aplikasi ini dibuat oleh dan untuk Pemohon sendiri dan bukan oleh seorang agen, nominasi atau orang yang dipercatat Pemohon; Pemohon telah berusia minimal 21 tahun, memiliki pikiran yang sehat dan secara hukum memiliki kapasitas untuk membuat aplikasi ini; Pemohon bukan seorang yang pernah dinyatakan pailit oleh Pengadilan Negeri atau orang yang pernah terlibat dalam bidang kejahatan dibidang keuangan atau orang yang sedang menjalani hukuman; Apapun yang terjadi, baik untung maupun rugi atas transaksi jual atau beli, Pemohon tidak akan membatalkan aplikasi ini; Aplikasi ini dibuat berdasarkan kehendak sendiri tanpa adanya pengaruh dan paksaan dari pihak manapun juga. 3. Pemohon dengan ini memberikan kuasa kepada PT Pinnacle Persada Investama (selanjutnya disebut "Pinnacle Invesment") untuk memperoleh seluruh informasi yang diperlukan dalam rangka proses pembukaan rekening ini 4. Pinnacle Investment berhak menolak perinta-perintah Pemohon berdasarkan kebijaksanaannya sendiri tanpa menyebut alasan-alasan penolakan tersebut; kebijaksanaan tersebut tidak didasarkan atas apakah Pemohon telah memenuhi seluruh kewajibannya terhadap Pinnacle Investment atau tidak 5. Pinnacle Investment berhak tanpa syarat menolak aplikasi ini tanpa memberikan alasan 6. Pinnacle investment tidak bertanggung jawab atas kehilangan atau keterlambatan pengiriman dokumen yang berkaitan dengan transaksi oleh pos atau kurir lokal 7. Pemohon menjamin bahwa dana yang dipergunakan dalam rangka melakukan transaksi bukan dana yang berasal dari tindak pidana apapun juga sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku di Indonesia. Pemohon juga menjamin pembukaan rekening ini tidak dimaksudkan dan atau ditujukan sebagai upaya melakukan tindak pidana pencucian uang. 8. Pemohon menjamin bahwa transaksi tidak dilakukan untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada PPATK berdasarkan ketentuan yang berlaku 9. Dalam hal Pemohon telah atau akan membuka Rekening padaa Perusahaan Efek lain, maka Pemohon menjamin bahwa data identitas diri yang digunakan sama; Apabila dikemudian hari diketahui bahwa Pemohon telah manyampaikan informasi/data atau pernyataan yang tidak benar, maka Pinnacle Investment berwenang untuk menindaklanjuti, termasuk menutup Rekening milik Pemohon 1. State that all information I provide in this Account Opening Form is true and there is no material information hidden in the framework of opening this account; the Applicant guarantees/secures that all the document copies attached are conformed to the original, and hereby bonded himself to all requirements and regulations of the transactions contained in this Transactions Provision. 2. Guarantees that this application is made by and in the interest of Applicant himself and not by and not in the interest of an agent, nominee or the person entrusted by the Applicant; Applicant has reach the minimum age of 21 year old, possesses a healthy mind and legally has the capacity to make this application; Applicant is not a person who has been declared bankrupt by District Court or has been involved in/indicted with collar crime or still serving his/her sentences; Whether incurring profit or loss from the purchase or sale of stock transactions, Applicant will not cancel this application; This Application is made based in his/her own intention without the influences from any other parties. 3. Applicant hereby authorize PT Pinnacle Persada Investama (hereinafter reffered as "Pinnacle Investment") to obtain all the necessary information required for the process of opening this account. 4. Pinnacle Investment has the right to refuse instructions from Applicant based its own discretionary without the need to mention the reasons for refusal; The discretion is not based on whether the Applicant has fulfill all its obligations to Pinnacle Investment or not. 5. Pinnacle investment has the right to refuse this application without reasons. 6. Pinnacle Investment is not responsible for the lost or lateness of delivery of the documents pertaining to the transactions by the post or local courier. 7. Applicant guarantees that the fund used in relation to the transaction is not originating from any criminal act according to the prevailing statutory regulation in Indonesia. Applicant also guarantees that this Account opening activity is not intended and or designated to carry out criminal act of money laundering. 8. Applicant guarantees that the transaction is not done in order to trick, mask or evade a report to PPATK based on the prevailing provisions 9. If, in any case, Applicant has or will open Account in other Securities Company, then Applicant also guarantees that all data regarding Applicant identity are the same; Should in the future Applicant is known to have submit incorrect information/data or statement, Pinnacle Investment has the authority to take action, including the closing of Applicant Account. Tempat & Tanggal Place & Date Materai & Stamp Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan Nama Jelas & Tanda Tangan Full Name & Signature Full Name & Signature Full Name & Signature 7
Dokumen yang disertakan / Document Requirement Individu / Individual 1. Fotokopi KTP/SIM/Paspor/KITAP/KITAS. Photocopy ID Card/Driving License/Passport/Permanent Residence Permit / Temporary Residence Permit. 2. Fotokopi NPWP (Bagi nasabah yang berstatus Ibu rumah tangga dan/atau anak dewasa yang belum memiliki NPWP, dipersilahkan untuk menggunakan NPWP kepala keluarga dan harus melampirkan fotokopi Kartu Keluarga). Copy of Tax Registration (For Investor who is a housewife and/or adult children who do not have a Tax Registration No., are welcome to use the Tax Registration No. Of the head of the family and must attach a copy of Family Card). Non-Individu / Non-Individual 1. Fotokopi KTP Identitas Pengurus Photocopy od ID Card Management Identity. 2. Fotokopi KTP Identitas Penerima Kuasa. Photocopy of ID Card Authorized Person Identity. 3. Fotokopi Akta Pendirian beserta surat pengesahan dari Departemen Kehakiman. Photocopy of the Deed Establishment and its Decree of Ratification of the Department of Justice. 4. Fotokopi Anggaran Dasar Perusahaan yang terbaru dan perubahannya. Photocopy of the latest Article of Association and the amendment. 5. Laporan Keuangan terakhir. Financial Report for the last period. 6. Fotokopi Surat Keterangan Domisili Perusahaan (SKDP) yang masih berlaku. Photocopy of Certificate of Domicile. 7. Fotokopi NPWP. Photocopy of Tax Registration Number. 8. Fotokopi SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan yang masih berlaku). Photocopy of SIUP. 9. Fotokopi TDP (Tanda Daftar Perusahaan yang masih berlaku). Photocopy of TDP 10. Fotokopi SKDP (Surat Keterangan Domisili Perusahaan) Photocopy of SKDP 11. Struktur Manajemen/Kepengurusan Structure Management 12. Struktur Kepemilikan Perusahaan/struktur kepengurusan untuk Yayasan/Asosiasi/Kelompok terorganisir. Investor s Ownership for Company/Management Data for Foundation/Association/Groups. 13. Surat yang berisi informasi dari pihak pengendali akhir Perusahaan/Yayasan/Asosiasi/Kelompok terorganisir. The controller party letter of the Company/Foundation/Association/Groups. 14. Surat Kuasa dari Direksi untuk memberikan intruksi dan bertransaksi. The Power of Attorney from Director for giving instructions and to Transaction. Rekomendasi oleh/recomended by DILENGKAPI OLEH PT PINNACLE PERSADA INVESTAMA FILLED-IN BY PT PINNACLE PERSADA INVESTAMA Nama Staf Pemasaran : Tanda Tangan : Name Marketing Staff Signature Nama Kepala Cabang : Tanda Tangan : Name Head of Signature Diperiksa oleh/checked by Nama Customer Service : Tanda Tangan : Name of Customer Service Signature Disetujui oleh/approved by Nama KYC Officer : Tanda Tangan : Name of KYC Officer Signature 8