KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 1239/MENKES/SK/XI/2004 TENTANG HARGA JUAL OBAT GENERIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI KESEHATAN Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperluas akses penggunaan obat generik dengan harga terjangkau oleh masyarakat, maka perlu meninjau kembali Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 470/Menkes/SK/IV/2004 tentang Harga Jual Obat Generik Tahun 2004; b. bahwa sehubungan dengan butir a di atas, maka dipandang perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Harga jual Obat Generik; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 Tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi Sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3452); 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 085/Menkes/Per/I/1989 Tentang Kewajiban Menulis Resep dan atau Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah. 5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1375 A/Menkes/SK/XI/2002 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2002; 6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/Menkes/SK/XI/2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan;
M E M U T U S K A N : Menetapkan : Kesatu : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG HARGA JUAL OBAT GENERIK Kedua : Harga Jual Oat Generik sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu adalah : 1. Harga Netto Apotek (HNA) Obat Generik adalah harga jual persatuan kemasan franko unit pelayanan kesehatan Kabupaten/Kota dan Apotek, termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) sebesar 10 %, sebagaimana terlampir dalam Lampiran I. 2. Harga Jual Apotek (HJA) Obat Generik adalah harga jual persatuan kemasan termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN) sebesar 10 %, sebagaimana terlampir dalam Lampiran II. Ketiga Keempat : Dengan ditetapkannya Keputusan Ini maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 470/Menkes/SK/IV/2003 tentang harga Jual Obat Generik Tahun 2004 dinyatakan tidak berlaku lagi. : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 10 November 2004 MENTERI KESEHATAN Dr. dr. Siti Fadilah Supari Sp. JP(K) Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi seluruh Indonesia 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di seluruh Indonesia 3. Gabungan Perusahaan Farmasi Indonesia Pusat 4. Direktur Rumah Sakit seluruh Indonesia
HARGA NETTO APOTIK (HNA) OBAT GENERIK Lampiran I Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1239/MENKES/SK/XI/2004 Tanggal : 10 November 2004 Hal 1 Hal 1 1 Albendazol tablet 400 mg ktk 5 x 6 tablet 12.221 2 Alopurinol tablet 100 mg ktk 10 x 10 tablet 16.554 3 Amilorida tablet 5 mg (HCI) ktk 10 x 10 tablet 10.320 4 Aminofilin injeksi 24 mg/ml ktk 30 ampul @ 10 ml 38.488 5 Aminofilin tablet 200 mg btl 100 tablet 8.030 6 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCI) ktk 10 x 10 tablet salut 11.550 7 Amoksisilin Anhidrat tablet 500 mg ktk 10 x10 tablet 32.272 8 Amoksisilin Anhidrat kapsul 250 mg ktk 12 x 10 kapsul 26.136 ktk 10 x 10 kapsul 21.840 9 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 ml btl 60 ml 3.315 10 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 1000 mg/ml ktk 10 vial 57.000 11 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 500 mg/vial ktk 10 vial 38.000 12 Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi : btl 1000 tablet kunyah 49.820 Aluminium Hidroksida 200 mg ktk 10 x 10 tablet kunyah 9.122 Magnesium Hidroksida 200 mg 13 Antasida DOEN II suspensi, kombinasi : btl 60 ml 3.500 Aluminium Hidroksida Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml 200 mg/5 ml 14 Antihemoroid DOEN kombinasi : ktk 10 supp 15.876 Bismut subgalat Heksaklorofen 150 mg 2,5 mg 15 Antimalaria DOEN kombinasi : ktk 10 x 10 tablet 47.300 Pirimetamin Sulfadoksin 25 mg 500 mg 16 Antiparkinson DOEN tablet kombinasi : ktk 10 x 10 tablet 103.530 Karbidopa Levodova 25 mg 250 mg 17 Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal) ktk 10 x 10 tablet 10.560 18 Asam Asetilsalisilat tablet 100 mg (Asetosal) ktk 10 x10 tablet 6.306 19 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg btl 1000 tablet 19.753 20 Asam Folat tablet 1 mg btl 100 tablet 3.500 21 Asiklovir tablet 400 mg ktk 10 x 10 tablet 102.060 ktk 50 tablet 64.350 ktk 3 x 10 tablet 38.610 22 Asiklovir tablet 200 mg ktk 50 tablet 36.750 ktk 10 x 10 tablet 67.050 ktk 3 x 10 tablet 22.275
Hal 2 23 Asiklovir krim 5% tube 2 gram 3.525 24 Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml (Sulfat) ktk 30 amp @ 1 ml 32.000 25 Atropin tetes mata 0,5% (sulfat) btl 5 ml 3,025 26 Benzatin benzil Penisilin 2,4 juta IU/vial ktk 10 vial @ 20 ml 54.000 27 Benzatin benzil Penisilin 1,2 juta IU/vial ktk 10 vial @ 20 ml 38.025 28 Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut 24.200 29 Betametason krim 0,1% (sebagai valerat) tube 5 gram 2.626 30 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml ktk 100 amp @ 1 ml 117.650 31 Deksametason tablet 0,5 mg btl 1000 tablet 33.880 ktk 10 x 10 tablet 9.343 32 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml (HBr) btl 60 ml 3.120 33 Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) btl 1000 tablet 66.250 ktk 10 x 10 tablet 9.900 34 Diazepam injeksi 5 mg/ml ktk 30 amp @ 2 ml 28.272 35 Diazepam tablet 5 mg btl 1000 tablet 34.768 btl 250 tablet 8.692 36 Diazepam tablet 2 mg btl 1000 tablet 13.992 37 Difenhidramin injeksi i.m. 10 mg/ml (HCI) ktk 30 amp @ 1 ml 17.733 38 Digoksin tablet 0,25 mg ktk 10 x 10 tablet 10.238 39 Dikloksalisin kapsul 250 mg ktk 25 x 4 kapsul 40.680 40 Diltiazem HCI tablet 30 mg ktk 10 x 10 tablet 19.500 41 Dimenhidrinat tablet 50 mg btl 100 tablet 10.185 42 Doksisiklin kapsul 100 mg ktk 10 x 10 tablet 31.500 43 Efedrin tablet 25 mg (HCI) btl 1000 tablet 42.930 44 Ekstrak Belladona tablet 10 mg btl 1000 tablet 20.862 45 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCI) ktk 30 amp @ 1 ml 11.200 46 Eritromisin kapsul 500 mg ktk 10 x 10 kapsul 99.000 47 Eritromisin kapsul 250 mg ktk 12 x 10 kapsul 53.100 ktk 10 x 10 kapsul 50.400 48 Eritromisin sirup 200 mg/ 5 ml btl 60 ml 8.400 49 Etambutol tablet salut 500 mg (HCI) ktk 10 x 10 tablet salut 40.920 50 Etambutol tablet 250 mg (HCI) ktk 20 x 10 tablet 42.800 51 Fenilbutason tablet 200 mg btl 1000 tablet 80.400 52 Fenobarbital tablet 30 mg btl 1000 tablet 21.230 53 Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ml ktk 30 amp @ 1 ml 21.708 54 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet 42.400 55 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg ktk 10 x 10 tablet 24.375 56 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi 10 mg/ml ktk 30 amp @ 1 ml 31.000 57 Fitomenadion (Vitamin K) tablet salut 10 mg btl 100 tablet salut 71.805 58 Flour tablet 0,5 mg btl 100 tablet 3.500 59 Furosemid injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml ktk 25 amp @ 2 ml 38.000 60 Furosemid tablet 40 mg ktk 20 x 10 tablet 18.315 ktk 10 x 10 tablet 7.938
Hal 3 61 Garam Oralit I serbuk, kombinasi : ktk 100 sachet 34.430 Natrium 0,70 g ktk 25 sachet 8.800 Kalium klorida 0,30 g tiap sachet untuk Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g 200 ml air Glukosa Anhidrat 4 g 62 Gentamisin injeksi 80 mg/ml (sebagai Sulfat) ktk 1 vial @ 2 ml 3.750 63 Gentamisin salep kulit tube 5 gram 1.950 64 Glibenklamida tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet 16.695 65 Gliseril guaiakolat tablet 100 mg btl 1000 tablet 30.210 66 Glukosa larutan infus 10 % btl 500 ml 4.900 67 Glukosa larutan infus 5 % btl 500 ml 4.650 68 Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized ktk 10 x 10 tablet 14.960 69 Haloperidol tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet 16.350 70 Haloperidol tablet 1,5 mg ktk 10 x 10 tablet 10.625 71 Haloperidol tablet 0,5 mg ktk 10 x 10 tablet 7.201 72 Hidroklorotiazida tablet 25 mg btl 1000 tablet 18.040 73 Hidrokortison krim 2 % (Asetat) tube 5 g 2.825 74 Ibuproten tablet 400 mg ktk 10 x 10 tablet 19.500 75 Ibuproten tablet 200 mg btl 100 tablet 9.000 76 Isoniazid tablet 300 mg btl 1000 tablet 80.000 77 Isoniazid tablet 100 mg btl 1000 tablet 28.320 78 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg ktk 10 x 10 tablet 10.500 79 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg btl 1000 tablet 46.858 80 Kaptropil tablet 25 mg ktk 10 x 10 tablet 20.475 ktk 6 x 10 tablet 12.675 81 Kaptropil tablet 12,5 mg ktk 10 x 10 tablet 14.300 ktk 6 x 10 tablet 8.580 82 Ketamin injeksi 10 mg ktk 10 vial @ 20 ml 210.417 83 Kloramfenikol kapsul 250 mg btl 1000 kapsul 189.800 btl 250 kapsul 53.550 ktk 12 x 10 kapsul 25.700 84 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml btl 60 ml 5.300 85 Kloramfenikol tetes telinga 3 % btl 5 ml 2.576 86 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg btl 1000 tablet 19.524 87 Klorokuin tablet 150 mg btl 1000 tablet 84.000 88 Klorpromazin injeksi i.m. 25 mg/ml (HCI) ktk 30 amp @ 2 ml 13.033 89 Klorpromazin injeksi i.m. 5 mg/ml (HCI) ktk 30 amp @ 1 ml 12.527 90 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCI) btl 1000 tablet salut 95.256 91 Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCI) btl 1000 tablet salut 25.920 92 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : ktk 10 x 10 tablet 16.400 Sulfametoksazol Trimetoprim 400 mg 20 mg 93 Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik) kombinasi : ktk 10 x10 tablet 6.400 Sulfametoksazol Trimetoprim 100 mg 20 mg
Hal 4 94 Kuinin injeksi i.v. 25% (sebagai 2 HCI) ktk 100 amp @ 2 ml 152.004 95 Kuinin tablet 222 mg (H2SO4.7H2O) btl 1000 tablet 243.672 96 Lidokain injeksi 2% (HCI) + Epinefrin 1 : 80.000-2 ml ktk 30 vial @ 2 ml 18.288 97 Lidokain injeksi 2% (HCI) ktk 100 amp @ 2 ml 33.600 98 Mebendazol tablet 100 mg ktk 5 x 6 tablet 5.322 99 Metampiron tablet 500 mg btl 1000 tablet 70.570 ktk 10 x 10 tablet 11.120 100 Metampiron injeksi 250 mg ktk 30 amp @ 2 ml 13.608 101 Metformin tablet salut 500 mg ktk 10 x 10 tablet salut 31.500 102 Metilergometrin tablet salut 0,125 mg (Maleat) ktk 10 x 10 tablet 13.860 103 Metronidazol tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet 16.236 104 Mertonidazol tablet 250 mg ktk 10 x 10 tablet 10.605 105 Mikonazol krim/salep 2% (Nitrat) tube 10 g 3.740 106 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg btl 1000 tablet 14.083 107 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % btl 500 ml 4.712 108 Natrium Thiosulfat injeksi i.v. 25% ktk 10 amp @ 10 ml 21.104 109 Nifedipin tablet 10 mg ktk 10 x 10 tablet 30.000 110 Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g ktk 10 x 10 tablet salut 51.500 111 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g ktk 10 x10 tablet vaginal 32.500 112 Oksitetrasiklin injeksi i.v. 50 mg/ml (HCI) ktk 10 vial @ 10 ml 44.906 113 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCI) tube 3,5 gram 1.357 114 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 2.375 115 Parasetamol tablet 500 mg btl 1000 tablet 52.305 ktk 10 x 10 tablet 8.500 116 Parasetamol tablet 100 mg btl 100 tablet 4.008 117 Perfenazin tablet 4 mg (HCI) btl 100 tablet 4.241 118 Pilokarpin tetes mata 2 % (HCI/ Nitrat) btl 5 ml 5.214 119 Pirazinamid tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet 39.270 120 Pirantel tab. Score (base) 125 mg ktk 25 x 4 tablet score 21.650 ktk 30 x 2 tablet score 17.323 121 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCI) btl 1000 tablet 17.028 122 Primakuin tablet 15 mg btl 1000 tablet 99.640 123 Podivon lodida larutan 10% btl 1000 ml 42.000 btl 300 ml 15.660 btl 60 ml 3.300 btl 30 ml 2.160 124 Prazikuantel tablet 600 mg btl 100 tablet 160.000 125 Prazosin tablet 1 mg (HCI) btl 100 tablet 24.720 126 Prednison tablet 5 mg btl 1000 tablet 94.511 127 Prokain Benzil Penisilin G. injeksi 3 jt IU/vial ktk 30 vial @ 15 ml 180.600 128 Propanolol tablet 40 mg (HCI) ktk 10 x 10 tablet 14.400 129 Propanolol tablet 10 mg (HCI) ktk 10 x 10 tablet 7.200 130 Propiltiourasil tablet 100 mg btl 100 tablet 33.920 131 Ranitidin tablet 150 mg ktk 10 x 10 tablet 45.000 ktk 3 x 10 tablet 14.025
Hal 5 132 Reserpin tablet 0,25 mg btl 1000 tablet 100.984 133 Reserpin tablet 0,10 mg btl 250 tablet 16.250 134 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak btl 50 kapsul lunak 21.801 135 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak btl 50 kapsul lunak 16.575 136 Retinol (Vitamin A) tablet 50.000 IU btl 1000 tablet 208.000 137 Rifampisin kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 159.120 138 Rifampisin tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut 127.257 139 Rifampisin kapsul 300 mg ktk 12 x 10 kapsul 93.600 ktk 10 x 10 kapsul 92.560 140 Ringer Laktat larutan infus btl 500 ml 7.319 141 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat) ktk 10 x 10 tablet 15.600 142 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai Sulfat) ktk 10 x 10 tablet 13.780 143 Sianokobalamin (Vitamin B 12) injeksi 500 mcg ktk 100 amp @ 1 ml 91.000 144 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCI) ktk 5 x 10 tablet 56.162 145 Streptomisin serbuk injeksi i.v. 1500 mg/ml ktk 30 vial @ 15 ml 71.292 146 Sulfadimidin tablet 500 mg btl 1000 tablet 133,078 147 Tetrasiklin kapsul 500 mg ktk 10 x 10 kapsul 32.512 148 Tetrasiklin kapsul 250 mg btl 1000 kapsul 153.371 149 Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml ktk 30 amp @ 1 ml 22.198 150 Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCI/ Nitrat) btl 1000 tablet 42.208 151 Triheksifenidil tablet 2 mg ktk 10 x 10 tablet 7.410 152 Verapamil tablet 80 mg (HCI) ktk 10 x 10 tablet 65.280 153 Vitamin B Kompleks tablet btl 1000 tablet 30.592 MENTERI KESEHATAN, Dr. dr. Siti Fadilah Supari Sp. JP(K)
Lampiran II Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 1239/MENKES/SK/XI/2004 Tanggal : 10 November 2004 HARGA JUAL APOTIK (HJA) OBAT GENERIK Hal 1 NO NAMA OBAT KEMASAN HJA + PPN 1 Albendazol tablet 400 mg ktk 5 x 6 tablet 15.888 2 Alopurinol tablet 100 mg ktk 10 x 10 tablet 21.520 3 Amilorida tablet 5 mg (HCI) ktk 10 x 10 tablet 13.416 4 Aminofilin injeksi 24 mg/ml ktk 30 ampul @ 10 ml 50.034 5 Aminofilin tablet 200 mg btl 100 tablet 10.439 6 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCI) ktk 10 x 10 tablet salut 15.015 7 Amoksisilin Anhidrat tablet 500 mg ktk 10 x10 tablet 41.954 8 Amoksisilin Anhidrat kapsul 250 mg ktk 12 x 10 kapsul 33.977 ktk 10 x 10 kapsul 28.392 9 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 ml btl 60 ml 4.310 10 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 1000 mg/ml ktk 10 vial 74.100 11 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 500 mg/vial ktk 10 vial 49.400 12 Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi : btl 1000 tablet kunyah 64.766 Aluminium Hidroksida 200 mg ktk 10 x 10 tablet kunyah 11.859 magnesium Hidroksida 200 mg 13 Antasida DOEN II suspensi, kombinasi : btl 60 ml 4.550 Aluminium Hidroksida Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml 200 mg/5 ml 14 Antihemoroid DOEN kombinasi : ktk 10 supp 20.639 Bismut subgalat Heksaklorofen 150 mg 2,5 mg 15 Antimalaria DOEN kombinasi : ktk 10 x 10 tablet 61.490 Pirimetamin Sulfadoksin 25 mg 500 mg 16 Antiparkinson DOEN tablet kombinasi : ktk 10 x 10 tablet 134.589 Karbidopa Levodova 25 mg 250 mg 17 Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal) ktk 10 x 10 tablet 13.728 18 Asam Asetilsalisilat tablet 100 mg (Asetosal) ktk 10 x10 tablet 8.198 19 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg btl 1000 tablet 25.679 20 Asam Folat tablet 1 mg btl 100 tablet 4.550 21 Asiklovir tablet 400 mg ktk 10 x 10 tablet 132.678 ktk 50 tablet 83.693 ktk 3 x 10 tablet 50.193 22 Asiklovir tablet 200 mg ktk 50 tablet 47.775 ktk 10 x 10 tablet 87.165 ktk 3 x 10 tablet 28.964
Hal 2 23 Asiklovir krim 5% tube 2 gram 4.583 24 Atropin injeksi i.m./i.v/s.k. 0,25 mg/ml (Sulfat) ktk 30 amp @ 1 ml 41.600 25 Atropin tetes mata 0,5% (sulfat) btl 5 ml 3.932 26 Benzatin benzil Penisilin 2,4 juta IU/vial ktk 10 vial @ 20 ml 70.200 27 Benzatin benzil Penisilin 1,2 juta IU/vial ktk 10 vial @ 20 ml 49.433 28 Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut 31.460 29 Betametason krim 0,1% (sebagai valerat) tube 5 gram 3.414 30 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml ktk 100 amp @ 1 ml 152.945 31 Deksametason tablet 0,5 mg btl 1000 tablet 44.044 ktk 10 x 10 tablet 12.146 32 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml (HBr) btl 60 ml 4.056 33 Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) btl 1000 tablet 86.125 ktk 10 x 10 tablet 12.870 34 Diazepam injeksi 5 mg/ml ktk 30 amp @ 2 ml 36.754 35 Diazepam tablet 5 mg btl 1000 tablet 45.198 btl 250 tablet 11.300 36 Diazepam tablet 2 mg btl 1000 tablet 18.190 37 Difenhidramin injeksi i.m. 10 mg/ml (HCI) ktk 30 amp @ 1 ml 23.053 38 Digoksin tablet 0,25 mg ktk 10 x 10 tablet 13.309 39 Dikloksalisin kapsul 250 mg ktk 25 x 4 kapsul 52.884 40 Diltiazem HCI tablet 30 mg ktk 10 x 10 tablet 23.350 41 Dimenhidrinat tablet 50 mg btl 100 tablet 13.241 42 Doksisiklin kapsul 100 mg ktk 10 x 10 tablet 40.950 43 Efedrin tablet 25 mg (HCI) btl 1000 tablet 55.809 44 Ekstrak Belladona tablet 10 mg btl 1000 tablet 27.121 45 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCI) ktk 30 amp @ 1 ml 14.560 46 Eritromisin kapsul 500 mg ktk 10 x 10 kapsul 128.700 47 Eritromisin kapsul 250 mg ktk 12 x 10 kapsul 68.130 ktk 10 x 10 kapsul 65.520 48 Eritromisin sirup 200 mg/ 5 ml btl 60 ml 10.920 49 Etambutol tablet salut 500 mg (HCI) ktk 10 x 10 tablet salut 53.196 50 Etambutol tablet 250 mg (HCI) ktk 20 x 10 tablet 55.640 51 Fenilbutason tablet 200 mg btl 1000 tablet 104.520 52 Fenobarbital tablet 30 mg btl 1000 tablet 27.599 53 Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ml ktk 30 amp @ 1 ml 28.220 54 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet 55.120 55 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg ktk 10 x 10 tablet 31.688 56 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi 10 mg/ml ktk 30 amp @ 1 ml 40.300 57 Fitomenadion (Vitamin K) tablet salut 10 mg btl 100 tablet salut 93.347 58 Flour tablet 0,5 mg btl 100 tablet 4.550 59 Furosemid injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml ktk 25 amp @ 2 ml 49.400 60 Furosemid tablet 40 mg ktk 20 x 10 tablet 23.810 ktk 10 x 10 tablet 10.319
Hal 3 61 Garam Oralit I serbuk, kombinasi : ktk 100 sachet 44.759 Natrium 0,70 g ktk 25 sachet 11.440 Kalium klorida 0,30 g tiap sachet untuk Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g 200 ml air Glukosa Anhidrat 4 g 62 Gentamisin injeksi 80 mg/ml (sebagai Sulfat) ktk 1 vial @ 2 ml 4.875 63 Gentamisin salep kulit tube 5 gram 2.535 64 Glibenklamida tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet 21.704 65 Gliseril guaiakolat tablet 100 mg btl 1000 tablet 39.273 66 Glukosa larutan infus 10 % btl 500 ml 6.370 67 Glukosa larutan infus 5 % btl 500 ml 6.045 68 Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized ktk 10 x 10 tablet 19.448 69 Haloperidol tablet 5 mg ktk 10 x 10 tablet 21.255 70 Haloperidol tablet 1,5 mg ktk 10 x 10 tablet 13.813 71 Haloperidol tablet 0,5 mg ktk 10 x 10 tablet 9.362 72 Hidroklorotiazida tablet 25 mg btl 1000 tablet 23.452 73 Hidrokortison krim 2 % (Asetat) tube 5 g 3.673 74 Ibuproten tablet 400 mg ktk 10 x 10 tablet 25.350 75 Ibuproten tablet 200 mg btl 100 tablet 11.700 76 Isoniazid tablet 300 mg btl 1000 tablet 104.000 77 Isoniazid tablet 100 mg btl 1000 tablet 36.816 78 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg ktk 10 x 10 tablet 13.650 79 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg btl 1000 tablet 60.915 80 Kaptropil tablet 25 mg ktk 10 x 10 tablet 26.618 ktk 6 x 10 tablet 16.478 81 Kaptropil tablet 12,5 mg ktk 10 x 10 tablet 18.590 ktk 6 x 10 tablet 11.154 82 Ketamin injeksi 10 mg ktk 10 vial @ 20 ml 273.542 83 Kloramfenikol kapsul 250 mg btl 1000 kapsul 246.740 btl 250 kapsul 69.615 ktk 12 x 10 kapsul 33.410 84 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml btl 60 ml 6.890 85 Kloramfenikol tetes telinga 3 % btl 5 ml 3.349 86 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg btl 1000 tablet 25.381 87 Klorokuin tablet 150 mg btl 1000 tablet 109.200 88 Klorpromazin injeksi i.m. 25 mg/ml (HCI) ktk 30 amp @ 2 ml 16.943 89 Klorpromazin injeksi i.m. 5 mg/ml (HCI) ktk 30 amp @ 1 ml 16.285 90 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCI) btl 1000 tablet salut 123.833 91 Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCI) btl 1000 tablet salut 33.696 92 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : ktk 10 x 10 tablet 21.320 Sulfametoksazol Trimetoprim 400 mg 20 mg 93 Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik) kombinasi : ktk 10 x10 tablet 8.320 Sulfametoksazol Trimetoprim 100 mg 20 mg
Hal 4 94 Kuinin injeksi i.v. 25% (sebagai 2 HCI) ktk 100 amp @ 2 ml 197.605 95 Kuinin tablet 222 mg (H2SO4.7H2O) btl 1000 tablet 316.774 96 Lidokain injeksi 2% (HCI) + Epinefrin 1 : 80.000-2 ml ktk 30 vial @ 2 ml 23.774 97 Lidokain injeksi 2% (HCI) ktk 100 amp @ 2 ml 43.680 98 Mebendazol tablet 100 mg ktk 5 x 6 tablet 6.919 99 Metampiron tablet 500 mg btl 1000 tablet 91.741 ktk 10 x 10 tablet 14.456 100 Metampiron injeksi 250 mg ktk 30 amp @ 2 ml 17.690 101 Metformin tablet salut 500 mg ktk 10 x 10 tablet salut 40.950 102 Metilergometrin tablet salut 0,125 mg (Maleat) ktk 10 x 10 tablet 18.018 103 Metronidazol tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet 21.107 104 Mertonidazol tablet 250 mg ktk 10 x 10 tablet 13.786 105 Mikonazol krim/salep 2% (Nitrat) tube 10 g 4.862 106 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg btl 1000 tablet 18.308 107 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % btl 500 ml 6.126 108 Natrium Thiosulfat injeksi i.v. 25% ktk 10 amp @ 10 ml 27.435 109 Nifedifin tablet 10 mg ktk 10 x 10 tablet 39.000 110 Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g ktk 10 x 10 tablet salut 66.950 111 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g ktk 10 x10 tablet vaginal 42.250 112 Oksitetrasiklin injeksi i.v. 50 mg/ml (HCI) ktk 10 vial @ 10 ml 58.378 113 Oksitetrasiklin salep mata 1% (HCI) tube 3,5 gram 1.764 114 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 3.088 115 Parasetamol tablet 500 mg btl 1000 tablet 67.997 ktk 10 x 10 tablet 11.050 116 Parasetamol tablet 100 mg btl 100 tablet 5.210 117 Perfenazin tablet 4 mg (HCI) btl 100 tablet 5.513 118 Pilokarpin tetes mata 2 % (HCI/ Nitrat) btl 5 ml 6.777 119 Pirazinamid tablet 500 mg ktk 10 x 10 tablet 51.901 120 Pirantel tab. Score (base) 125 mg ktk 25 x 4 tablet score 28.145 ktk 30 x 2 tablet score 22.520 121 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCI) btl 1000 tablet 22.136 122 Primakuin tablet 15 mg btl 1000 tablet 129.532 123 Podivon lodida larutan 10% btl 1000 ml 54.600 btl 300 ml 20.358 btl 60 ml 4.290 btl 30 ml 2.808 124 Prazikuantel tablet 600 mg btl 100 tablet 208.000 125 Prazosin tablet 1 mg (HCI) btl 100 tablet 32.136 126 Frednison tablet 5 mg btl 1000 tablet 122.863 127 Prokain Benzil Penisilin G. injeksi 3 jt IU/vial ktk 30 vial @ 15 ml 234.780 128 Propanolol tablet 40 mg (HCI) ktk 10 x 10 tablet 18.720 129 Propanolol tablet 10 mg (HCI) ktk 10 x 10 tablet 9.360 130 Propiltiourasil tablet 100 mg btl 100 tablet 44.096 131 Ranitidin tablet 150 mg ktk 10 x 10 tablet 58.500 ktk 3 x 10 tablet 18.233
Hal 5 132 Reserpin tablet 0,25 mg btl 1000 tablet 100.984 133 Reserpin tablet 0,10 mg btl 250 tablet 16.250 134 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak btl 50 kapsul lunak 21.801 135 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak btl 50 kapsul lunak 16.575 136 Retinol (Vitamin A) tablet 50.000 IU btl 1000 tablet 208.000 137 Rifampisin kaplet 600 mg ktk 10 x 10 kaplet 159.120 138 Rifampisin tablet salut 450 mg ktk 10 x 10 tablet salut 127.257 139 Rifampisin kapsul 300 mg ktk 12 x 10 kapsul 93.600 ktk 10 x 10 kapsul 92.560 140 Ringer Laktat larutan infus btl 500 ml 7.319 141 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat) ktk 10 x 10 tablet 15.600 142 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai Sulfat) ktk 10 x 10 tablet 13.780 143 Sianokobalamin (Vitamin B 12) injeksi 500 mcg ktk 100 amp @ 1 ml 91.000 144 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCI) ktk 5 x 10 tablet 56.162 145 Streptomisin serbuk injeksi i.v. 1500 mg/ml ktk 30 vial @ 15 ml 71.292 146 Sulfadimidin tablet 500 mg btl 1000 tablet 133,078 147 Tetrasiklin kapsul 500 mg ktk 10 x 10 kapsul 32.512 148 Tetrasiklin kapsul 250 mg btl 1000 kapsul 153.371 149 Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml ktk 30 amp @ 1 ml 22.198 150 Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCI/ Nitrat) btl 1000 tablet 42.208 151 Triheksifenidil tablet 2 mg ktk 10 x 10 tablet 7.410 152 Verapamil tablet 80 mg (HCI) ktk 10 x 10 tablet 65.280 153 Vitamin B Kompleks tablet btl 1000 tablet 30.592 MENTERI KESEHATAN, Dr. dr. Siti Fadilah Supari Sp. JP(K)