Lampira 1: Formulir Rekomedasi Dari Kepala Sekolah FORMULIR REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH / MADRASAH PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR 1. Isika dega pea tita hitam da huruf kapital / diketik komputer. Tulisa harus jelas da mudah dibaca 2. Kirimka lembar rekomedasi bersama dega lampira formulir pedaftara Bidikmisi yag dicetak dari sistem pedaftara (http://bidikmisi.dikti.go.id/pedaftara) ke setiap pergurua tiggi yag didaftar. Setiap lembar rekomedasi yag dikirim idetik da memuat iformasi yag sama. 3. Satua pedidika da pedaftar wajib mematuhi pedoma Bidikmisi. 4. Setiap lembar harus di stempel basah oleh sekolah da ditadatagai oleh kepala sekolah/kepala MA / Kepala Dikmas 5. Utuk bagia D. Isika prestasi seredah redahya tigkat kabupate / kota utuk prestasi kompetitif da pimpia orgaisasi utuk prestasi o kompetitif ( cotoh : ketua osis ) 6. Lembar ii boleh digadaka da ditambahka baris sesuai kebutuha sekolah. 7. Coret iformasi yag tidak perlu 8. Lampirka fotokopi berkas terkait utuk, BAGIAN A omor 8 da setiap hasil lomba pada BAGIAN B 9. Pertayaa bisa ditujuka melalui email ke bidikmisi@dikti.go.id A. IDENTITAS SEKOLAH 1 Nama Sekolah : 2 NPSN/NSS : 3 Alamat Sekolah : 4 Nomor HP : 5 E-mail : 6 Pemilik : Pemeritah / Masyarakat 7 Jeis Sekolah : SMA / MA / SMK / MAK 8 Status Akreditasi : A / B / C / Laiya, Nilai : 19
B. PRESTASI SEKOLAH 3 TAHUN TERAKHIR No 1 Nama Kegiata Kelas [2] Tigkat Tahu [4] Pecapaia/Hasil [5] 2 3 4 5 6 7 8 9 Isika ama kegiata [2] isika kelas kegiata/lomba, berupa idividual/grup/laiya isika tigkat kegiata, Kabupate / Kota, Propisi, Nasioal, Regioal, Iterasioal [4] Isika tahu kegiataya [5] Isika hasil pecapaia, juara 1/2/3 20
C. HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAH Tahu Rata Rata Nilai UN Kelas IPA[2] Kelas IPS[2] Kelas Bahasa[2] Kelas SMK[2] Jumlah Mata Pelajara IPA Rata Rata Nilai UN Jumlah Mata Pelajara IPS Rata Rata Nilai UN Jumlah Mata Pelajara Bahasa Rata Rata Nilai UN 2011,,,, 2010,,,, 2009,,,, Jumlah Mata Pelajara SMK Urutka dari tahu terakhir, miimal 3 tahu terakhir [2] kosogka yag tidak perlu Nilai rata rata sampai 2 desimal terdekat 21
D. DAFTAR SISWA YANG DIREKOMENDASIKAN Jumlah Lulusa 2010/2011 Jumlah siswa Kelas XII 2011/2012 : : No NISN Nama Siswa [2] Prestasi Ko / Ekstrakurikuler Tahu Lulus [4] 1 2 3 4 Isika NISN/NIS/NIK dari Siswa [2] isika Nama siswa yag direkomedasika mejadi pedaftar, urutka berdasarka abjad. isika prestasi ko / ekstrakurikuler dari siswa [4] Isika tahu 2011 utuk yag sudah lulus da 2012 utuk yag aka lulus pada tahu 2012. *baris bisa ditambahka sesuai kebutuha 22
E. TUJUAN PENDAFTARAN No NISN [2] Nama Pedaftar Tujua Pergurua Tiggi [4] Rekomedasi Jalur Seleksi [5] 1 [a],[b],[c] Nama Program Studi Tujua 1 [6] Nama Program Studi Tujua 2 [6] 2 [a],[b],[c] 3 [a],[b],[c] 4 [a],[b],[c] 5 [a],[b],[c] 6 [a],[b],[c] [a],[b],[c] [a],[b],[c] Isika No, tambahka baris jika dibutuhka. [2] Isika NISN dari Siswa. isika Nama siswa yag direkomedasika sebagai pedaftar yag direkomedasika, urutka berdasarka abjad. [4] Isika ama pergurua tiggi yag dituju. Daftar bisa dilihat pada http://bidikmisi.dikti.go.id atau buku pedoma Bidikmisi 2012. [5] Isika jalur seleksi yag dituju, ligkari yag dipilih. (a), SNMPTN tulis, (b) UMPN, (c) Seleksi Madiri / Lokal Pergurua Tiggi [6] Isika ama prodi 1 da 2 yag dituju. Daftar bisa dilihat pada http://bidikmisi.dikti.go.id 23
F. PERSETUJUAN DAN TANDA TANGAN Dega meadatagai lembar formulir ii saya : 1. Megakui da mejami kebeara dari setiap iformasi yag dituliska dalam formulir ii beserta lampira lampiraya serta 2. Meyetujui bahwa iformasi ii dapat disebarka dalam ligkuga Kemetria Pedidika da Kebudayaa atau istasi pemeritah terkait utuk peigkata da pejamia mutu pedidika Nasioal. 3. Meyataka setuju bahwa ketidakbeara iformasi yag dicatumka disii dapat megakibatka : Pembatala peerimaa calo yag direkomedasika. Pecatuma sekolah dalam daftar sekolah yag tidak dilibatka dalam peerimaa Bidikmisi da atau Seleksi Madiri laiya secara asioal selama setidak-tidakya 1 (satu) tahu. Surat tegura dari istasi terkait. Tgl/bula/tahu kota / kab* / /2012, Kepala Sekolah /Madrasah / Dikmas* Tada Taga [stempel] Nama terag NIP / Nomer Pegawai 24
G. LAMPIRAN SURAT Lampirka hasil akreditasi sekolah(jika memugkika), setiap bukti prestasi yag perah dicapai sekolah (Bagia B), No Nama Berkas [2] Status 1 Hasil Akreditasi Sekolah Ada / Tidak 2 Ada / Tidak 3 Ada / Tidak 4 Ada / Tidak 5 Ada / Tidak 6 Ada / Tidak Nomer urut, tambahka jika diperluka [2] Nama Berkas Status keberadaa berkas, coret yag tidak perlu 25