MATERI DJSN PELAKSANAAN PROGRAM JKN PROPINSI KALSEL Tahun 204-205 Divisi Regional VIII Banjarmasin, 4 Agustus 205 Desiminasi/Komunikasi Publik Kepada Pemimpin Redaksi dan Pra Jurnalis
Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara Konvensi ILO 02 tahun 952 Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 34 ayat 2 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". UUD 45 DIBENTUK SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL MELALUI UU NO. 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL UNTUK MEWUJUDKAN MASYARAKAT INDONESIA YANG MANDIRI, MAJU, ADIL DAN MAKMUR
Sistem Jaminan Sosial Nasional Pasal 2, 3, 4 UU No. 40 Tahun 2004 3 Azas. Kemanusiaan 2. Manfaat 3. Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program 9 Prinsip. Jaminan Kesehatan. Kegotong-royongan 2. Nirlaba 3. Keterbukaan (BPJS Kesehatan) 4. Kehati-hatian 2. Jaminan Kecelakaan Kerja 5. Akuntabilitas 3. Jaminan Hari Tua 7. Kepesertaan wajib 4. Jaminan Pensiun 8. Dana amanat 5. Jaminan Kematian 9. Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta (BPJS Ketenagakerjaan) 6. Portabilitas
Jaminan Kesehatan Pasal 9 UU No. 40 tahun 2004 Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
Iuran PBI Dibayar oleh pemerintah Pekerja Penerima Upah (PPU) Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan Pekerja (BP) Dibayar oleh peserta yang bersangkutan Berdasarkan Perpres tahun 203 Rp. 9.225,- /org/bulan PNS/TNI/POLRI/PP 2% Pekerja 3% Pemberi Kerja Pekerja Swasta % Pekerja 4% Pemberi Kerja Maksimal 2x PTKP K Kelas Rp.59.500,-/org/bln Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln
Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan. Manfaat Medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi. Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA Pelayanan kesehatan yang dijamin adalah pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup:. Administrasi pelayanan; 2. Pelayanan promotif dan preventif; 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :. 2. Administrasi pelayanan Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis & subspesialis; 3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; 4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 6. Rehabilitasi medis; 7. Pelayanan darah; 8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan 9. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan. 0. Perawatan inap non intensif; dan. Perawatan inap di ruang intensif. Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Rujuk/Rujuk Balik FKTP Kegawatdaruratan Rumah Sakit Kapitasi Klaim Kantor Cabang BPJS Kesehatan SETIAP PESERTA WAJIB TERDAFTAR DI SATU FKTP SETIAP PESERTA BERHAK UNTUK MEMILIH TERDAFTAR DI FKTP MANA PUN www.bpjs-kesehatan.go.id
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; pelayanan kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; pelayanan untuk mengatasi infertilitas; pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin 0. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); 2. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); 3. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; 4. perbekalan kesehatan rumah tangga; 5. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; 6. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan 7. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
Kewenangan BPJS Pasal huruf c,f,g UU 24 tahun 20 tentang BPJS Melakukan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan Peserta dan Pemberi Kerja dalam memenuhi kewajibannya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan jaminan sosial nasional Mengenakan sanksi administratif kepada Peserta atau Pemberi Kerja yang tidak memenuhi kewajibannya Melaporkan Kepada Instansi Yang Berwenang Mengenai Ketidakpatuhan dalam Membayar Iuran atau dalam memenuhi kewajiban lain Instansi berwenang: Kepolisian, Kejaksaan, Pengawas Ketenagakerjaan
Kewajiban Pemberi Kerja memungut Iuran yang menjadi beban Peserta dari Pekerjanya dan menyetorkannya mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai Peserta (Pasal 5 Ayat ()) Pasal 9 Ayat () ) Kewajiban Pemberi Kerja (sesuai UU BPJS) memberikan data dirinya dan Pekerjanya berikut anggota keluarganya secara lengkap dan benar (Pasal 5 Ayat (2)) membayar dan menyetor Iuran yang menjadi tanggung jawabnya (Pasal 9 Ayat (2))
Kewajiban Setiap Orang, selain Pemberi Kerja, Pekerja, dan Penerima Bantuan Iuran (Pasal 6 dan 9 UU BPJS) mendaftarkan dirinya dan anggota keluarganya sebagai Peserta (pasal 6 ayat ) memberikan data mengenai dirinya dan anggota keluarganya secara lengkap dan benar (Pasal 6 ayat 2) wajib membayar dan menyetor Iuran yang menjadi tanggung jawabnya setiap bulan ke BPJS Kesehatan (Pasal 9 ayat 3)
SANKSI Sanksi Teguran Tertulis Administratif Pidana (Pasal 7 UU BPJS) (Pasal 55 UU BPJS) Denda Tidak mendapat pelayanan Publik tertentu Kurungan Denda
Pemeriksaan di PP 86 tahun 203 Pengenaan Sanksi Administratif oleh BPJS didasarkan pada pengawasan dan pemeriksaan BPJS wajib melaporkan ketidakpatuhan Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara kepada instansi yang bertanggungjawab di bidang ketenagakerjaan BPJS mengangkat Petugas Pemeriksa BPJS membuat tata cara dan mekanisme kerja pengawasan dan pemeriksaan
Pelaksana Pemeriksaan Petugas Pemeriksa Pasal 4 Ayat () PP 86 Tahun 203 Dalam melaksanakan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan dalam penyelenggaraan program jaminan sosial, BPJS mengangkat Petugas Pemeriksa. Pasal angka 2 Peraturan Direksi Nomor 62 Tahun 203 Petugas Pemeriksa adalah Pegawai BPJS Kesehatan yang diangkat oleh Direksi BPJS Kesehatan dan diberi tugas, wewenang, fungsi dan tanggung jawab untuk melaksanakan pengawasan dan pemeriksaan atas kepatuhan dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
EVALUAS JKN SEMESTER I TAHUN 205
PROFIL BPJS KES PROV KAL-SEL Wilayah Kantor Cabang. Kantor Cabang Banjarmasin Kab. Banjar Kab. Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Barito Kuala Kab. Tanah Bumbu Kab. Kota Baru 2. Kantor Cabang Barabai Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan
PROFIL BPJS KES PROV KAL-SEL Kepegawaian KC KLOK Kantor Cabang Banjarmasin Kab. Banjar Kab. Banjar Baru Kab. Tanah Laut Kab. Barito Kuala Kab. Tanah Bumbu Kab. Kota Baru Kantor Cabang Barabai Kab. Tapin Kab. Hulu Sungai Selatan Kab. Hulu Sungai Utara Kab. Tabalong Kab. Balangan Total Jumlah Pegawai 38 4 3 3 3 2 3 23 2 2 2 2 2 89
KEPESERTAAN 2
CAKUPAN KEPESERTAAN BULAN JUNI 205 No Kab/Kota Jumlah Penduduk BANJARMASIN KOTA BANJARMASIN KAB. BARITO KUALA KOTA BANJAR BARU KAB. BANJAR KAB. TANAH LAUT KAB. TANAH BUMBU KAB. KOTABARU LAIN-LAIN/LUAR NEGERI SUBTOTAL 2 BARABAI KAB. TAPIN KAB. HULU SUNGAI SELATAN KAB. HULU SUNGAI TENGAH KAB. HULU SUNGAI UTARA KAB. TABALONG KAB. BALANGAN LAIN-LAIN/LUAR NEGERI SUB TOTAL 2.643.097 TOTAL KALSEL Sumber Data : UKP4 PPU Jumlah Peserta terdaftar PBI APBD PBI APBN PBPU BP Total Jumlah Peserta % 32.449 24.45 54.22 39.875 36.357 3.835 40.730 7 359.674-99.764 75.0 29.69 9.49 66.662 44.854 46.39 453.08 66.676 8.67 4.903 20.625 9.007 2.809 4.483 27.74 24.808 3.062 8.426 7.84 3.748 75 3.467 8 52.058 323.697 0.979 06.70 59.733 5.774 80.23 94.89 89 992.04 50,92 36,60 49,27 30,04 34,49 25,50 3,02 37,53.240.56 25.744 23.485 23.830 22.086 49.962 0.8 24 55.942 2.220 2.220 34.09 64.935 62.364 68.033 43.28 27.788 300.420 3.474 3.229 4.002 2.823 5.622.55 20.665 3.335 6.527 6.96 4.039 3.3 976 4 24.983 66.572 98.76 97.57 09.20 0.996 4.090 38 54.230 37,6 43,74 37,79 49,2 43,26 33,87 4,46 3.883.253 55.66 2.220 753.528 47.839 77.04.506.244 38,79 635.688 303.93 26.600 53.708 335.677 34.598 305.633 79.66 224.474 257.07 222.34 235.777 2.38
PENDAPATAN IURAN 23
PENDAPATAN DAN KOLEKTABILITAS IURAN DIVRE VIII PENDAPATAN IURAN DIVISI REGIONAL VIII No. 2 3 4 5 6 7 8 JENIS PENDAPATAN IURAN PENDAPATAN IURAN KEPESERTAAN TAHUN 204 SEMESTER I TAHUN 205 2 3 4 PBI APBN 458,38,75,900 230,245,059,600 PNS PUSAT 29,087,26,999,968,989,66 PNS DAERAH 77,535,57,679 9,27,636,439 PEMDA 256,37,862,398 36,826,454,659 TNI/POLRI 25,362,847,306 3,263,34,52 BU 205,848,452,780 94,97,543,487 PBPU 80,960,67,792 9,240,544,454 PBI APBD 23,800,756,057 7,556,00,855 Jumlah,257,349,2,9 84,55,373,262 % 5=4/3 50% 4% 5% 53% 52% 94% 47% 74% 65%
PENDAPATAN DAN KOLEKTABILITAS IURAN DIVRE VIII KOLEKTABILITAS IURAN DIVISI REGIONAL VIII 205 No. 2 3 4 5 6 7 8 JENIS PENDAPATAN IURAN PENERIMAAN IURAN KEPESERTAAN SEMESTER I TAHUN 205 SEMESTER I TAHUN 205 2 3 4 PBI APBN 230,245,059,600 230,245,059,600 PNS PUSAT,968,989,66,968,989,66 PNS DAERAH 9,27,636,439 9,27,636,439 PEMDA 36,826,454,659 36,770,978,8 TNI/POLRI 3,263,34,52 3,263,34,52 BU 94,97,543,487 82,43,958,790 PBPU 9,240,544,454 76,72,506,40 PBI APBD 7,556,00,855 0,993,403,93 Jumlah 84,55,373,262 753,594,667,73 % 5=4/3 00.00% 00.00% 00.00% 99.96% 00.00% 93.93% 64.34% 62.62% 92.52%
PENDAPATAN DAN KOLEKTABILITAS IURAN PROVINSI KALSEL IURAN PROV KALSEL PENDAPATAN IURAN TAHUN 204 No. 2 3 4 5 6 7 8 JENIS KEPESERTAA KC BANJARMASIN N PBI APBN PNS PUSAT PNS DAERAH PEMDA TNI/POLRI BU PBPU PBI APBD Jumlah 04.532.05.600 9.904.65.735 37.294.29.39 54.079.52.237 7.307.30.694 26.574.069.90 6.667.627.746 256.359.397.34 KC BARABAI 69.306.894.000 3.934.09.449 23.223.605.88 33.42.693.843.32.002.366 5.6.368.899 2.203.437.72.649.793.375 40.67.886.985 TOTAL 73.838.909.600 3.838.743.84 60.57.825.020 87.50.206.080 8.628.304.060 32.85.438.089 8.87.064.98.649.793.375 397.03.284.326
PENDAPATAN DAN KOLEKTABILITAS IURAN PROVINSI KALSEL IURAN PROV KALSEL KOLEKTABILITAS PENERIMAAN IURAN SEMESTER I TAHUN 205 No. 2 3 4 5 6 7 8 JENIS KEPESERTAAN PBI APBN PNS PUSAT PNS DAERAH PEMDA TNI/POLRI BU PBPU PBI APBD Jumlah KC BANJARMASIN Pendapatan 52,266,007,800 4,75,2,964 9,7,703,744 28,757,555,66 3,487,809,848 29,599,50,470 25,869,507,60 63,327,207,602 Penerimaan 52,266,007,800 4,75,2,964 9,7,703,744 30,424,842,474 3,487,809,848 28,397,73,73 5,887,402,786 53,80,6,329 Kol (%) 00% 00% 00% 06% 00% 96% 6% 0% 94% KC BARABAI Pendapatan 34,604,423,250,899,4,722,858,76,927 7,788,075,39 620,23,40,382,953,774 4,588,76,62,099,862,250 83,842,66,327 Penerimaan 34,604,423,250,899,4,722,858,76,927 8,04,80,662 620,23,40 0,997,892,05 2,93,973,783,099,862,250 82,098,422,00 Kol (%) 00% 00% 00% 02% 00% 97% 64% 00% 98%
PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA 28
FKTP DAN KAPITASI TAHUN 204 Jenis FKTP Puskesmas Dokter Praktek Perorangan Klinik Pratama Klinik TNI/Polri Sub Total Tanpa DRG Dokter Gigi Total Jml FKTP 228 99 6 37 370 8 388 Jumlah Rata-Rata Kapitasi Kunjungan Biaya Kapitasi Tahun 204 Diterima FKTP Per Bulan Tahun 204 586.685 62.529.835.000 22.854.472 78.493 3.743.28.000.568.290 0.88 738.932.000 0.262.944 3.73 3.327.94.000 7.495.302 807.790 80.339.809.000 8.094.552 25.227 2.242.206.000 0.380.583 833.07 82.582.05.000 7.736.687 % 75,72% 6,64% 0,89% 4,03% 97,28% 2,72% 00,00%
FKTP DAN KAPITASI SD JUNI 205 Jenis FKTP Jml FKTP Puskesmas Dokter Praktek Perorangan Klinik Pratama Klinik TNI/Polri Sub Total Tanpa DRG Dokter Gigi 229 5 5 37 396 23 Total 49 Jumlah Rata-Rata Kapitasi Kunjungan sd Biaya Kapitasi sd Juni 205 Diterima FKTP Per Bulan Juni 38.804 35.820.533.500 26.070.257 82.434 2.585.442.000 8.239.77 8.53.42.54.000 2.690.600 8.07 2.00.22.000 9.04.063 590.408 5.549.25.500 2.695.83 6.05 2.255.852.000 6.346.754 606.423 53.805.03.500 2.402.89 % 66,57% 23,39% 2,2% 3,72% 95,8% 4,9% 00,00%
PELAYANAN FASILITAS KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN 3
FKRTL KERJASAMA VS BELUM KERJASAMA Jumlah Faskes NO Kab/Kota Sudah PKS % Belum PKS % KC Banjarmasin a. Kota Banjarmasin 8 72,73 3 27,27 b. Kab. Barito Kuala 00,00 0 - c. Kab. Banjarbaru 4 3 75,00 25,00 d. Kab. Banjar 4 3 75,00 25,00 e. Kab. Tanah Laut 00,00 0 - f. Kab. Tanah Bumbu 00,00 0 - g. Kab. Kota Baru 00,00 0-23 8 78,26 5 2,74 Total KC Banjarmasin 2 Total RS/Klinik Yang Ada KC Barabai a. Kab. Tapin 3 33,33 2 66,67 b. Kab. Hulu Sungai Tengah 00,00 0 - c. Kab. Hulu Sungai Selatan 3 33,33 2 66,67 d. Kab. Hulu Sungai Utara 2 50,00 50,00 e. Kab. Tabalong 3 2 66,67 33,33 f. Kab. Balangan 00,00 0 - Total KC Barabai 3 7 53,85 6 46,5 Grand Total 36 25 69,44 30,56
PEMBAYARAN KLAIM RS TAHUN 204 Jumlah No KantorCabang Rumah Sakit Pembayaran Klaim Tahun 204 Rwt Jalan Tkt. Lanjutan Rwt Inap Tkt.Lanjutan Kasus Kasus Biaya Biaya Banjarmasin 5 86.374 68.390.54.703 45.60 273.443.770.857 2 Barabai 6 68.427 2 254.80 84.829.793.24 59.006 325.092.80.330 T O T AL 6.439.278.5 3.405 5.649.030.473
PEMBAYARAN KLAIM RS SEMESTER TAHUN 205 Jumlah No KantorCabang Rumah Sakit Pembayaran Klaim Tahun 205 (Semester - ) Rwt Jalan Tkt. Lanjutan Rwt Inap Tkt.Lanjutan Kasus Kasus Biaya Biaya Banjarmasin 5 45.295 53.835.545.55 28.567 5.785.446.29 2 Barabai 6 5.493 2.748.759.28 0.746 2 96.788 66.584.304.832 39.33 86.28.096.585 T O T AL 34.432.650.456
35 www.bpjs-kesehatan.go.id