1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pembiayaan pelayanan kesehatan atau lebih tepatnya disebut pendanaan ppelayanan kesehatan, merupakan suatu cara dalam memungkinkan seseorang memenuhi kebutuhan medisnya. Pada dasarnya, setiap orang bertanggung jawab untuk membiayai sendiri pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya untuk bisa hidup sehat dan produktif. Adanya sifat pelayanan kesehatan yang tidak pasti dalam besarnya biaya yang dibutuhkan maka kebanyakan orang tidak mampu mengeluarkan dana untuk memenuhi seluruh kebutuhan medisnya. Pelayanan medis di rumah sakit merupakan pelayanan yang dibutuhkan setiap orang di era modern. Pelayanan medis di rumah sakit bersifat tidak pasti dalam besar biaya yang dibutuhkan. Dari sifat pelayanan yang tidak pasti, maka tidak semua orang siap dengan uang yang dibutuhkan untuk membiayai pelayanan tersebut. Di lain pihak, rumah sakit yang tidak mendapat pendanaan sepenuhnya dari pemerintah sehingga mengalami dilema untuk menutupi biaya-biaya yang dikeluarkan seperti jasa dokter, bahan medis habis pakai, sewa alat medis, biaya listrik, biaya pemeliharaan gedung dan lain-lain. Dalam pelayanan rumah sakit, sering terdapat bed debt yang merupakan biaya rumah sakit yang tidak bisa ditagih kepada pasien dan keluarga pasien. Rumah sakit bisa dapat terus menyediakan pelayanan jika besarnya bed debt harus dikompensasi dengan penerimaan lain, yang seringkali dibebankan, baik secara eksplisit maupun diperhitungkan dalam rencana perhitungan tarif kepada
2 pasien lain yang mampu membayar atau oleh perusahaan asuransi (Hatta, 2010). Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pendoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional menyatakan bahwa kesadaran tentang pentingnya jaminan perlindungan sosial terus berkembang sesuai amanat pada perubahan UUD 1945 Pasal 134 ayat 2, yaitu negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat indonesia. Adanya sistem jaminan sosial dalam perubahan UUD 1945, kemudian terbitnya Undang- Undang nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) menjadi suatu bukti yang kuat bahwa pemerintah dan pemangku kepentingan terkait memiliki komitmen yang besar untuk mewujudkan kesejahteraan sosial bagi seluruh rakyatnya. Dalam mewujudkan tujuan sistem jaminan sosial nasional perlu dibentuk badan penyelenggara yang berbentuk badan hukum. Dalam Panduan Praktis Pelayanan BPJS Kesehatan, menjelaskan bahwa BPJS kesehatan sebagai pelaksana merupakan badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi seluruh rakyat indonesia. Tujuan diberlakukannya program jaminan kesehatan nasional ini adalah untuk memenuhi kebutuhan kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iuranya dibayar oleh pemerintah. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 71 Tahun 2013 Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas
3 Kesehatan yang memberikan layanan kepada peserta. Besaran pembayaran yang dilakukan BPJS Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah Fasilitas Kesehatan tersebut berada serta mengacu pada standar tarif INA CBGs. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun 2014 Tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGS) menyebutkan bahwa tarif pelayanan kesehatan pada fasilitas kesehatan lanjutan dilakukan dengan pola pembayaran Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs), yaitu salah satu pola pembayaran prospektif yang berupa pengelompokan diagnosis dan prosedur yang memiliki ciri klinis dan penggunaan sumber daya yang mirip atau sama. Tarif INA-CBG mempunyai 1.077 kelompok tarif terdiri dari 789 kode grup/kelompok rawat inap dan 288 kode grup/kelompok rawat jalan menggunakan sistem koding dengan ICD-10 untuk diagnosis serta ICD-9-CM untuk prosedur/tindakan. Pengelompokan kode diagnosis dan prosedur dilakukan dengan menggunakan grouper UNU (UNU Grouper). UNU Grouper adalah Grouper casemix yang dikembangkan oleh United Nations University (UNU). BPJS wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap (Manual Pelaksanaan JKN BPJS Kesehatan). Dari hasil observasi serta wawancara saat melakukan studi pendahuluan di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta, pada saat proses verifikasi oleh verifikator BPJS masih ditemukan
4 beberapa klaim yang dikembalikan, yang terdiri dari kasus klaim yang tidak purifikasi, klaim yang tidak sesuai dan klaim yang tidak layak. Kasus klaim tidak purifikasi dan kasus klaim tidak sesuai merupakan klaim yang dikembalikan dan masih dapat direvis atau diperbaiki sedangkan klaim yang tidak layak adalah klaim yang tidak bisa untuk diklaimkan kembali dan tidak dapat direvisi. Hal tersebut dapat mengakibatkan rumah sakit tidak mendapatkan pergantian biaya yang telah dikeluarkan. Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta masih terdapat beberapa kasus klaim yang tidak layak misalnya kasus pengklaiman tidak episode, kasus tidak berjenjang dan kasus pemberian paket obat kronis dari uraian tersebut maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang Analisis Faktor Penyebab Klaim BPJS Tidak Layak di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta. Mengingat pentingnya penggantian biaya klaim BPJS bagi rumah sakit dalam perbaikan mutu pelayanan dan pengendalian biaya Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah, permasalahan yang akan dikaji dalam penelitian ini adalah Apakah faktor penyebab klaim BPJS tidak layak di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Mengetahui faktor penyebab klaim BPJS tidak layak klaim di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta. 2. Tujuan Khusus
5 a. Mengetahui alur pelaksanaan klaim BPJS di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta b. Mengetahui faktor penyebab dari berkas klaim BPJS tidak layak di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta D. Manfaat 1. Manfaat Praktis a. Bagi Rumah Sakit Hasil Penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan masukan bagi rumah sakit dan bahan evaluasi mengenai faktor penyebab berkas klaim BPJS tidak layak klaim. b. Bagi Peneliti 1. Memberikan tambahan pengetahuan yang dapat dipakai sehingga peneliti dapat memperoleh perbedaan apa yang dipelajari di kampus dengan apa yang ada di rumah sakit. 2. Memberikan bekal implementasi yang nyata sebagai penerapan ilmu yang telah diperoleh. 3. Mengetahui apa saja kewajiban seorang perekam medis dan etika hukum yang berkaitan dengan kewajiban tersebut. 2. Manfaat Teoritits a. Bagi Institusi Pendidikan Peneliti dapat memberikan manfaat bagi institusi pendidikan yaitu dapat memberikan masukan teori-teori yang diterapkan di rumah sakit serta sebagai materi pembelajaran antara teori yang didapat dengan kenyataan di lapangan. b. Bagi Peneliti Lain
6 Sebagai acuan/refrensi untuk pengembangan penelitian selanjutnya yang sesuai dengan materi yang berhubungan dengan materi yang diambil. E. Keaslian Penelitian Penelitian tentang Analisis Faktor Penyebab Klaim Tidak Layak Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta belum pernah dilakukan oleh peneliti lain. Sebagai acuan dalam penelitian, peneliti menggunakan penelitian serupa, yaitu: 1. Lailatul Azizah (2014), Pelaksanaan Alur Pelayanan Pasien Dan Klaim Dengan Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) 2014 Di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Bantul. Tujuan penelitian Lailatul Azizah (2014) Mengetahui pelaksanaan alur pelayanan pasien dan klaim dengan Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) 2014 di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Bantul. Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif dengan rancangan penelitian Cross Sectional. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pelaksanaan pelayanan pasien sudah sesuai dengan aturan, namun masih terdapat kesalah pahaman pasien mengenai alur pelayanan pasien terkait pengumpulan berkas persyaratan penjaminan dan informasi mengenai jam kerja loket penjaminan. Belum adanya instruksi kerja mengenai alur klaim BPJS karena masih terjadi perubahan aturan dari pihak BPJS membuat petugas rekam medis kurang tahu
7 mengenai seperti apa kelanjutan proses klaim BPJS. Untuk persyaratan yang dibutuhkan terkait klaim BPJS, masih adanya pasien yang tidak membawa persyaratan dengan lengkap dan tenaga kesehatan yang belum mengisi berkas rekam medis dengan lengkap. Selain itu Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Bantul belum melakukan revisi mengenai instruksi kerja pelaksanaan kegiatan pendaftaran dan coding, serta jaringan LAN yang sering trouble atau error. Persamaan penelitian yang dilakukan Lailatul Azizah (2014) adalah sama-sama meneliti tentang klaim sistem jaminan sosial nasional. Perbedaan dalam penelitian ini adalah terletak pada tujuan penelitian, yaitu Lailatul Azizah (2014) bertujuan untuk Mengetahui pelaksanaan alur pelayanan pasien dan klaim dengan Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) 2014 di Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit Umum PKU Muhammadiyah Bantul, sedangkan peneliti bertujuan untuk mengetahui faktor penyebab klaim BPJS tidak layak di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta. 2. Fadhilatul Nurkonita (2014), Pelaksanaan Klaim BPJS/SJSN Terkait Sistem Case-Mix INA CBGs Di RSJ Grhasia DIY. Tujuan penelitian Fadhilatul Nurkonita (2014) mengetahui alur serta proses pelaksanaaan klaim BPJS/SJSN terkait sistem case-mix ina-cbgs di RSJ Grhasia DIY, mengetahui kendala-kendala dalam pelaksanaan klaim BPJS/SJSN terkait sistem case-mix INA CBGs di RSJ Grhasia DIY. Jenis penelitian yang digunakan deskriptif dengan pendekatan kualitatif dengan rancangan Cross Sectional. Hasil penelitian ini menunjukan alur serta proses pelaksanaan klaim BPJS/SJSN terkait
8 sistem case-mix INA CBGs telah sesuai dengan manual pelaksanaan klaim JKN BPJS Kesehatan. Kendala-kendala terdapat di sumber daya manusia, material, dan mesin pada pelaksanaan klaim BPJS di RSJ Grhasia DIY adalah man (manusia) yang meliputi pihak yang mengajukan klaim BPJS, petugas medis dan petugas rekam medis. Materials (bahan) yang meliputi surat rujukan dan cetakan SEP, sedangkan machine (mesin) yang meliputi server BPJS yang terkadang off, mesin pencetak SEP dan listrik di RSJ Grhasia DIY. Persamaan penelitian yang dilakukan Fadhilatul Nurkonita (2014) adalah sama-sama meneliti tentang klaim BPJS. Perbedaan dengan penelitian ini yaitu tujuan, Fadhilatul Nurkonita (2014) mengetahui kendala-kendala dalam pelaksanaan klaim BPJS/SJSN terkait sistem case-mix INA CBGs di RSJ Grhasia DIY sedangkan penelitian ini bertujuan mengetahui faktor penyebab klaim BPJS tidak layak di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta. 3. Shahnaz Nadia A.f (2014), Pelaksanaan Verifikasi Dan Faktor Penyebab Dikembalikan Klaim Jamkesmas Oleh Verifikator Independen Di Rumah Sakit Bhayangkara Indramayu. Tujuan penelitian Shahnaz Nadia A.f (2014) mengetahui faktor penyebab dikembalikan klaim pasien jamkesmas oleh verifikator independen, mengetahui pelaksanaan verifikasi klaim pasien jamkesmas dan mengetahui hambatan pembuatan klaim jamkesmas di Rumah Sakit Bhayangkara Indramayu. Persamaan serta perbedaan penelitian Shahnaz Nadia A.f (2014) dengan penelitian ini yaitu sama-sama mengetahui faktor penyebab tetapi penelitian Shahnaz Nadia A.f
9 (2014) faktor penyebab dikembalikan klaim jamkesmas sedangkan penelitian ini mengetahui faktor penyebab klaim BPJS tidak layak di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta. F. Gambaran Umum Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta Berdasarkan buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II bahwa: 1. Sejarah Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II didirikan pada tanggal 15 Februari 2009 yang merupakan satu manajemen dengan RS PKU Muhammadiyah jalan K.H. Ahmad Dahlan. RS PKU Muhammadiyah awalnya didirikan pada tanggal 15 februari 1923 yang awalnya didirikan berupa klinik sederhana. PKU Muhammadiyah awalnya bernama PKO (Penolong Kesengsaraan Oemoem) dengan maksud menyediakan pelayanan kesehatan bagi kaum dhuafa. Didirikan atas inisiatif H.M Sudjak yang didukung sepenuhnya oleh K.H. Ahmad Dahlan. Seiring dengan waktu, nama PKO berubah dengan PKU (Pembinaan Kesejahteraan Umat). 2. Jenis dan Tipe Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II adalah rumah sakit swasta yang sedang dalam proses visitasi ke II untuk perpanjangan izin operasional sementara. 3. Kepemilikan dan Lokasi
10 Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II merupakan salah satu rumah sakit swasta di Yogyakarta sebagai bentuk amal usaha Pimpinan Pusat Persyarikatan Muhammadiyah di bidang kesehatan yang awal mulanya terletak di jalan K.H Ahmad Dahlan 20 Yogyakarta dan sekarang telah didirikan Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II yang terletak di jalan Wates km 5,5 Gamping Sleman, Yogyakarta guna untuk meningkatkan kualitas pelayanan yang lebih baik. 4. Visi, Misi, Falsafah, Motto dan Nilai-nilai yang dikembangkan di RS PKU Muhammadiyah Unit II dan RS PKU Muhammadiyah a. Visi Menjadi rumah sakit islam yang berdasar pada Al Qur an dan Sunnah Rasullullah SAW, dan sebagai rujukan terpercaya di Daerah Istimewa Yogyakarta dan Jawa Tengah dengan kualitas pelayanan kesehatan yang islami, profesional, cepat, nyaman dan bermutu, setara dengan kualitas pelayanan rumah sakit-rumah sakit terkemuka di Indonesia dan Asia). b. Misi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II memiliki beberapa misi yang diantaranya adalah : 1) Mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi semua lapisan masyarakat melalui pendekatan pemeliharaan, pencegahan, pengobatan, pemulihan kesehatan secara menyeluruh sesuai dengan peraturan atau ketentuan perundang-undangan.
11 2) Mewujudkan peningkatan mutu bagi tenaga kesehatan melalui sarana pelatihan dan pendidikan yang diselenggarakan secara profesional dan sesuai tuntunan ajaran Islam. 3) Mewujudkan dakwah Islam, amar ma ruf nahi munkar di bidang kesehatan dengan senantiasa menjaga tali silaturrahim, sebagai bagian dari dakwah Muhammadiyah. c. Falsafah Jagalah dirimu dan keluargamu dari siksa api neraka (QS. At- Tahrim:6). Dan apabila aku sakit, Dia-lah yang menyembuhkan aku (QS.Asy-Syuara:80). d. Motto Cepat, Bermutu, Nyaman, Ringan dan Islam 5. Performance Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II Tabel 1. Performance RS PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta Tahun BOR(%) LOS(hari) BTO(kali) TOI(hari) NDR( ) GDR( ) 2012 77.13 3.87 72.9 1.15 4.22 30.34 2013 58.28 3.73 56.96 2.67 8.78 29.56 2014 54.94 3.54 56.69 2.9 13.42 26.38 Sumber : Unit Kerja Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II
12 Tabel 2. Kapasitas Ruang Perawatan RS PKU Muhammadiyah Unit II Yogyakarta Kelas Kapasitas Firdaus Naim Wardah Zaitun Arroyan Jumlah VIP 2 2 3 3 10 I 2 4 3 4 13 II 2 4 12 10 28 III 5 10 5 5 15 40 III RB 10 10 III ZK 10 10 Isolasi 4 4 ICU KBY 10 10 Rawat Gabung 5 5 Total 46 20 23 22 19 130 Sumber : Unit Rekam Medis RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta Unit II