Nomor: 362 / Jakarta, 25 Mei 2012 Lampiran: 1 Berkas

PEMERINTAH KOTA ADMINISTRASI JAKARTA SELATAN SUKU DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KECAMATAN TEBET Jl.Prof Supomo SH N0.54.Telp. 8314955,8294955,8318504 Fax 8296918 E-mail : puskesmastebet@ymail.com Nomor: 362 / 1.778.16 Jakarta, 25 Mei 2012 Lampiran: 1 Berkas Kepada Yth. Direktur PT. JAKARTA SEJAHTERA MEDIKA JL. MAJAPAHIT NO. 22, JAKARTA PUSAT Perihal: Penunjukan Penyedia untuk Pelaksanaan Paket Pekerjaan Belanja Bahan Obat-obatan Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara No. 073/JSM-RRA//V/12 tanggal 7 Mei 2012 perihal SURAT PENAWARAN PEKERJAAN PELELANGAN UMUM PENGADAAN DAN PENGELOLAAN OBAT-OBATAN GENERIK dengan nilai Rp. 849.916.023,- (DELAPAN RATUS EMPAT PULUH SEMBILAN JUTA SEMBILAN RATUS ENAM BELAS RIBU DUA PULUH TIGA RUPIAH) kami nyatakan diterima/disetujui. Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia/Jasa (SPPBJ) ini Saudara diharuskan untuk menyerahkan Jaminan Pelaksanaan dan menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menerima penunjukan ini yang disusun berdasarkan evaluasi terhadap penawaran Saudara, akan dikenakan sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa. BLUD PUSKESMAS KECAMATAN TEBET PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Drg. LIES MIRIYANIE NIP. 196309261992032004 Tembusan Yth. : 1. Kepala Puskesmas Kecamatan Tebet 2. APIP BLUD Puskesmas Tebet 3. Panitia Pengadaan Barang dan Jasa BLUD Puskesmas Kecamatan Tebet

Lampiran : SPPBJ Lelang Pengadaan Bahan Obat-obatan No. : 362 / 1.778.16 Tanggal : 25 Mei 2012 NO NAMA BARANG SATUAN JUMLAH HARGA TOTAL HARGA NAMA PABRIK/DISTRIBUTOR 1 AMOKSISILIN 500 MG KALPET BOX/100 3574 31.000 110.794.000 KIMIA FARMA 2 ASIKLOVIR 200 MG TABLET BOX/100 120 27.500 3.300.000 KIMIA FARMA 3 ASIKLOVIR 400 MG TALET BOX/100 130 44.000 5.720.000 KIMIA FARMA 4 CLINDAMYCIN 150 MG TAB BOX/50 300 23.182 6.954.600 NOVELL 5 CLINDAMYCIN 300 MG TAB BOX/50 500 31.000 15.500.000 NOVELL 6 DOXYCYCLINE KAPSUL 100 MG BOX/100 180 23.000 4.140.000 KIMIA FARMA 7 ERYTHROMYCIN KAPSUL 250 MG BOX/100 40 45.818 1.832.720 KIMIA FARMA 8 ERYTHROMYCIN KAPSUL 500 MG BOX/100 40 84.545 3.381.800 RAMA 9 KETOKONAZOL TAB BOX/50 200 18.636 3.727.200 KIMIA FARMA 10 KLORAMFENIKOL KAPSUL 250 MG BTL/250 50 52.500 2.625.000 KIMIA FARMA 11 KLORAMFENIKOL SUSPENSI 125 MG/5 ML BTL/60CC 2000 4.091 8.182.000 KIMIA FARMA 12 KLOROKUIN FOSFAT TABLET 250 MG BTL/1000 1 95.455 95.455 KIMIA FARMA 13 KOTRIMOKSAZOL DEWASA TABLET BOX/100 1500 13.200 19.800.000 RAMA 14 KOTRIMOKSAZOL240/5 ML SUSPENSI BTL/60CC 5000 2.200 11.000.000 HOLI 15 LINCOMICYN 500 MG KAPSUL BOX/60 150 35.455 5.318.250 INDO FARMA 16 METRONIDAZOL 500 MG TABLET BOX/100 50 20.000 1.000.000 KIMIA FARMA 17 NISTATIN 100.000 IU TABLET VAGINAL BOX/100 30 33.636 1.009.080 PHAPROS 18 NISTATIN 500.000 IU TABLET SALUT BOX/100 2 54.545 109.090 PHAPROS 19 SEFADROKSIL 250 MG KAPSUL BOX/100 50 40.459 2.022.950 HEXPHARK 20 SEFADROKSIL 500 MG KAPSUL BOX/50 500 36.500 18.250.000 KIMIA FARMA 21 SIPROFLOKSASIN 500 MG TABLET BOX/100 400 25.818 10.327.200 NOVAPHARIN 22 TETRASIKLIN HCL KAPSUL 250 MG BTL/1000 8 151.591 1.212.728 KIMIA FARMA 23 TETRASIKLIN HCL KAPSUL 500 MG BOX/100 80 23.364 1.869.120 KIMIA FARMA 24 THIAMPHENIKOL 500 MG KAPSUL BOX/100 80 56.000 4.480.000 ERRITA 25 ALOPURINOL TABLET 100 MG BOX/100 220 12.000 2.640.000 KIMIA FARMA 26 ANTALGIN (METAMPIRON) TAB.500 MG BOX/100 1000 13.200 13.200.000 KIMIA FARMA

27 ANTIMIGRAIN DOEN KOMBINASI BOX/100 50 11.209 560.450 KIMIA FARMA ASAM MEFENAMAT 500 MG TAB SALUT 28 SALUT BOX/100 2800 11.000 30.800.000 HOLI 29 IBUPROFEN TABLET 200 MG BOX/100 200 10.500 2.100.000 NOVAPHARIN 30 IBUPROFEN TABLET 400 MG BOX/100 400 18.640 7.456.000 RAMA 31 NATRIUM. DIKLOFENAK 50 MG BOX/50 275 9.895 2.721.125 KIMIA FARMA 32 NATRIUM. DIKLOFENAK 25 MG BOX/50 100 7.622 762.200 KIMIA FARMA 33 PARASETAMOL SIRUP 120 MG/5ML BTL/60CC 5000 1.540 7.700.000 RAMA 34 PARASETAMOL TABLET 100 MG BTL/100 300 3.809 1.142.700 MARIN 35 PARASETAMOL TABLET 500 MG BOX/100 6500 8.800 57.200.000 KIMIA FARMA 36 PIROXICAM 10 MG TABLET BOX/100 350 7.636 2.672.600 KIMIA FARMA 37 PIROXICAM 20 MG TABLET BOX/100 100 9.545 954.500 KIMIA FARMA 38 ANTASIDA DOEN TABLET KOMBINASI BOX/100 3500 9.950 34.825.000 NOVAPHARIN 39 ANTASIDA DOEN SUSPENSI BTL/60CC 1000 3.500 3.500.000 KIMIA FARMA 40 ANTIHEMOROID DOEN KOMBINASI BOX/10 220 18.182 4.000.040 KIMIA FARMA 41 DIMENHYDRINATE TABLET 50 MG BOX/100 70 8.727 610.890 KIMIA FARMA 42 EKSTRAK BELLADON TAB.10 MG BTL/1000 4 28.800 115.200 KIMIA FARMA 43 METOCLOPRAMIDE HCL TAB.10 MG BOX/100 100 10.000 1.000.000 KIMIA FARMA PAPAVERINA HCL (PAPAVERINA) INJ.40 MO/ ML - 1 ML 44 BOX/100 2 48.182 96.364 LUCAS 45 PAPAVERINA HCL (PAPAVERINA) TAB.40 MG BTL/1000 50 90.455 4.522.750 KIMIA FARMA 46 RANITIDIN 150 MG TABLET BOX/100 400 20.000 8.000.000 SOHO 47 SIMETIDIN TABLET 200 MG BOX/100 450 10.445 4.700.250 KIMIA FARMA 48 OMEPRAZOL 20 MG CAPSUL BOX/30 30 11.136 334.080 KIMIA FARMA 49 NATRIUM BIKARBONAT TAB.500 MG BTL/1000 2 13.000 26.000 PIM 50 GLIBENKLAMID TABLET 5 MG BOX/100 400 6.545 2.618.000 KIMIA FARMA 51 METFORMIN 500 MG BOX/100 450 16.500 7.425.000 PHAPROS 52 GARAM ORALIT UNTUK 200 ML AIR BOX/100 500 34.545 17.272.500 KIMIA FARMA 53 GLUKOSA LAR.INFUS 5% STERIL BTL 310 4.600 1.426.000 WIDATRA NATRIUM KLORIDA LARUTAN INFUS 0.9 % 54 STERIL BTL 200 4.455 891.000 WIDATRA 55 RINGER LAKTAT LARUTAN INFUS STERIL BTL 600 4.727 2.836.200 WIDATRA

56 AMBROKSOL 15/5 ML SYRUP BTL/60CC 9000 2.750 24.750.000 NOVAPHARIN 57 AMBROKSOL 30 MG TAB BOX/100 1400 11.370 15.918.000 KIMIA FARMA 58 AMINOFILIN TABLET 200 MG BOX/100 500 10.300 5.150.000 MARIN 59 DEKSTROMETORFAN HBR SIRUP BTL/60CC 1500 2.605 3.907.500 RAMA 60 DEKSTROMETORFAN HBR TABLET BTL/1000 120 32.400 3.888.000 KIMIA FARMA 61 EFEDRIN HCL TABLET 25 MG BTL/250 300 11.650 3.495.000 KIMIA FARMA 62 GLISERIL GUAYAKOLAT 100 MG BTL/1000 400 25.364 10.145.600 KIMIA FARMA 63 KODEIN HCL TABLET 10 MG BTL/250 20 97.110 1.942.200 KIMIA FARMA 64 OBAT BATUK HITAM (OBH) CAIRAN BTL/100CC 3500 1.300 4.550.000 COMBHI 65 SALBUTAMOL 4 MG TABLET BOX/100 10 8.863 88.630 KIMIA FARMA 66 SALBUTAMOL TABLET 2 MG BOX/100 200 7.639 1.527.800 KIMIA FARMA 67 DEKSAMETASON INJ.5 MG/ML-1 ML BOX/100 10 182.000 1.820.000 LUCAS 68 DIFENHIDRAMIN HCL INJ. 10 MG/ML 0.1 ML BOX/30 70 26.182 1.832.740 LUCAS 69 KLORFENIRAMIN MALEAT (CTM) TABLET 4 MG BTL/1000 501 21.819 10.931.319 NOVAPHARIN 70 EPINEFRIN HCL/BITARTRAT (ADRENALIN) INJ.0.1 %-1 ML BOX/30 12 33.818 405.816 PHAPROS 71 PREDNISON TABLET 5 MG BTL/1000 200 56.818 11.363.600 KIMIA FARMA 72 DEKSAMETASON TABLET 0,5 MG BOX/100 2000 7.909 15.818.000 HOLI 73 DIGOKSIN TABLET 0,25 MG BOX/100 10 13.000 130.000 YORINDO 74 FUROSEMID TABLET 40 MG BOX/200 14 18.364 257.096 KIMIA FARMA 75 HIDROKLOROTIAZID (HCT) TABLET 25 MG BTL/1000 40 33.000 1.320.000 KIMIA FARMA ISOSORBID DINITRAT TABLET SUBLINGUAL 5 MG 76 BOX/100 25 8.850 221.250 INDO FARMA 77 KAPTOPRIL 12,5 MG TABLET BOX/100 500 8.182 4.091.000 KIMIA FARMA 78 KAPTOPRIL 25 MG TABLET BOX/100 600 12.523 7.513.800 ERRITA 79 AMLODIPINE 5 BOX/50 80 43.636 3.490.880 KIMIA FARMA 80 AMLODIPINE 10 BOX/50 30 76.945 2.308.350 KIMIA FARMA 81 PROPANOLOL HCL TABLET 40 MG BOX/100 2 11.000 22.000 KIMIA FARMA 82 PROPRANOLOL 10 MG TABLET BOX/100 15 7.000 105.000 PHAPROS 83 HALOPERIDOL 5 MG TABLET BOX/100 360 11.117 4.002.120 YORINDO 84 HALOPERIDOL TABLET 1,5 MG BOX/100 150 7.507 1.126.050 YORINDO

85 HALOPERIDOL TABLET 0,5 MG BOX/100 50 5.476 273.800 YORINDO 86 KLORPROMAZIN HCL TABLET SALUT 100 MG BTL/250 140 27.727 3.881.780 YORINDO 87 KLORPROMAZIN HCL TABLET SALUT 25 MG BTL/1000 9 34.545 310.905 MARIN TRIHEKSIFENIDIL HIDROKLORODA TABLET 2 MG 88 BOX/100 900 3.750 3.375.000 INDO FARMA 89 KLOBAZAM 10 MG TABLET BOX/100 28 78.513 2.198.364 DEXA 90 FENITION NATRIUM KAPSUL 100 MG Btl/250 6 16.600 99.600 LUCAS 91 FENOBARBITAL TABLET 100 MG Btl/250 12 33.200 398.400 YORINDO 92 FENOBARBITAL TABLET 30 MG BTL/250 60 12.636 758.160 KIMIA FARMA 93 FITOMENADION (VIT K) TABLET 10 MG BTL/100 50 61.875 3.093.750 MARIN 94 ASAM FOLAT 1 MG TABLET BTL/100 30 6.182 185.460 MARIN 95 ASAM ASKORBAT (VIT.C) TAB.250 MG BTL./250 120 29.091 3.490.920 KIMIA FARMA 96 ASAM ASKORBAT (VIT.C)TAB.50 MG BTL/1000 300 29.091 8.727.300 KIMIA FARMA 97 KALSIUM LAKTAT (KALK) TAB.500 MG BTL/1000 180 47.273 8.509.140 KIMIA FARMA 98 TABLET TAMBAH DARAH KOMBINASI SACC/30 7500 1.818 13.635.000 KIMIA FARMA 99 VITAMIN B 1 TAB 50 MG (THIAMIN HCL) BTL/1000 190 34.364 6.529.160 KIMIA FARMA 100 VITAMIN B KOMPLEKS TABLET BTL/1000 300 20.182 6.054.600 KIMIA FARMA 101 VITAMIN B6/PIRIDOKSIN HCL TABLET 10 MG BTL/1000 110 15.818 1.739.980 KIMIA FARMA 102 KLORAMFENIKOL SALEP MATA 1% TUBE 2000 1.421 2.842.000 KIMIA FARMA 103 KLORAMFENIKOL TETES MATA 0,5 % BTL/5 ML 2000 6.000 12.000.000 ENSEVAL 104 FENOL GLISEROL TETES TELINGA 10% BTL/5 ML 2400 917 2.200.800 LUCAS 105 KLORAMFENIKOL TETES TELINGA 3% BTL/5 ML 1750 1.455 2.546.250 KIMIA FARMA 106 ETAKRIDIN (RIVANOL) LARUTAN 0.1 % BTL/300 CC 1300 1.636 2.126.800 INFAR 107 ALKOHOL / ETANOL 70% 1 LITER BTL 100 23.000 2.300.000 RAMA 108 YODIUM POVIDON LARUTAN 10% 300 ML BTL 50 13.182 659.100 KIMIA FARMA 109 ASIKLOVIR KRIM 5 % TUBE 70 71.600 5.012.000 KIMIA FARMA 110 BETAMETASON CREAM 0,1 %/5 GRAM TUBE 120 46.050 5.526.000 KIMIA FARMA 111 GENTAMICIN SULFAT SALEP 5 G TUBE 175 42.050 7.358.750 KIMIA FARMA 112 HIDROKORTISON KRIM 2,5% BOX/24 TUBE 170 65.446 11.125.820 KIMIA FARMA 113 MICONAZOLE 2% KRIM/10 GRAM TUBE 2500 2.727 6.817.500 KIMIA FARMA

114 OKSITETRAKSIKLIN HCL SALEP 3% TUBE 120 38.075 4.569.000 KIMIA FARMA 115 SALEP 2-4 KOMBINASI 30 GRAM BOX/24 10 26.819 268.190 MARIN KOTAK/50 116 SALISIL BEDAK 2% G 3506 1.300 4.557.800 KIMIA FARMA 117 GEMFIBROZIL 300 MG BOX/100 25 1.300 32.500 PHAPROS 118 SIMVASTATIN 10 MG TAB BOX / 50 60 23.318 1.399.080 KIMIA FARMA 119 LIDOKAINA 2% INJEKSI 2 ML/AMPUL BOX/100 26 91.818 2.387.268 KIMIA FARMA 120 ETIL KLORIDA SEMPROT BTL 130 95.500 12.415.000 DR.HENNING 121 GLASSIONOMER CEMENT (FUJI IX GP) SET 40 359.099 14.363.960 METRO TOTAL 772.650.930 PPN 10 % 77.265.093 JUMLAH KESELURUHAN 849.916.023 BLUD PUSKESMAS KECAMATAN TEBET PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN Drg. LIES MIRIYANIE NIP. 196309261992032004