49 Lampiran 1 FORMULIR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN Judul: Perilaku Wanita Usia Subur (WUS) dalam pencegahan kanker serviks Oleh: GANDRI FINISTHI NIM. 10611872 Saya adalah Mahasiswa Prodi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo.Tujuan Penelitian ini adalah untuk melaksanakan penelitian yang berjudul PerilakuWanita Usia Subur Dalam Pencegahan Kanker Serviks. Kami mengharapkan tanggapan atau jawaban yang anda berikan sesuai dengan pendapat anda sendiri tanpa dipengaruhi pihak lain. Kami menjamin kerahasiaan pendapat dan identitas anda. Demikian saya mohon anda dapat bekerja sama dalam pengumpulan data, atas kerja samanya saya ucapkan terima kasih. Ponorogo,.2013 Peneliti,
50 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN Saya menyatakan bersedia berpartisipasi dalam pengambilan data atau sebagai responden pada penelitian yang akan dilakukan oleh mahasiswa Prodi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Ponorogo. Judul Penelitian Peneliti : PERILAKU WANITA USIA SUBUR (WUS) DALAM PENCEGAHAN KANKER SERVIKS : GANDRI FINISTHI NIM : 10611872 Demikian secara sukarela dan tidak ada unsur paksaan dari siapapun, saya bersedia dan berperan serta dalam penelitian ini. Ponorogo,..2013 Peneliti Responden GANDRI FINISTHI NIM. 10611872 TTD
51 Lampiran 3 LEMBAR KUESIONER Judul Penelitian : Perilaku Wanita Usia Subur(WUS) dalam Pencegahan Kanker Serviks. No Responden : (diisi oleh peneliti) Petunjuk Pengisian : 1. Isi data demografi sesuai dengan diri anda 2. Berikan tanda centang( ) sesuai dengan jawaban yang anda anggap benarpada kolom yang tersedia. A. DATA DEMOGRAFI 1. Nama Inisial : 2. Umur : 3. Pendidikan : Tidak Sekolah SD SMP SMA PT 4. Pekerjaan : PNS SWASTA WIRASWASTA IRT TANI
52 5. Sudah pernah mendengar : Media Elektronik cara mencegah kanker serviks, jika sudah dari mana? Media Cetak Tenaga Kesehatan 6. Apakah menikah saat umur : Ya lebih dari 45 tahun? Tidak 7. Apakah saat menikah usia anda : Ya masih di bahwa usia 15 tahun? Tidak
53 Lampiran 4 LEMBAR KESIONER PERILAKU WANITA USIA SUBUR DALAM PENCEGAHAN KANKER SERVIKS Berilah tanda ( ) pada kolom tabel yang tersedia sesuai dengan pilihan anda! Keteranagan: SL : Selalu JR : Jarang SR : Sering TP : Tidak Pernah No Pertanyaan SL SR JR TP 1. Saya tmenghindari bergantian pasangan. 2. Saya makan makanan yang mengandung lemak. 3. Saya membersihkan vagina dengan air bersih. 4. Saya menghindari merokok/asap rokok. 5. Saya tidak memberi wangi-wangian/parfum di vagina saya. 6. Saya punya niat merokok jika ada waktu senggang. 7. Saya makan makanan 4 sehat 5 sempurna. 8. Saya mempunyai keinginan untuk berhubungan dengan lawan jenis yang bukan suami saya.
54 9. Saya membersihkan vagina saya dengan cairan seperti yang dijual di pasaran. 10. Saya memberi talk/bedak di vagina saya agar harum.
55 Lampiran 5 KISI-KISI KUESIONER JUDUL: PERILAKU WANITA USIA SUBUR (WUS) DALAM PENCEGAHAN KANKER SERVIK DI DESA NGUNUT KECAMATAN KAWEDANAN KABUPATEN MAGETAN No Indikator No Soal Jumlah Soal Pernyataan 1 Jauhi Rokok 4 2 Positif 6 2 Pencucian Vagina 3 9 3 Menaburi Talk 5 10 4 Diet Rendah Lemak 2 negative 2 Positif Negative 2 Positif Negative 2 Negative 5 Berganti-ganti Pasangan 7 1 8 Positif 2 Positif Negatif
58 Lampiran 7 TABEL DATA UMUM DEMOGRAFI TABEL DEMOGRAFI USIA Usia Positif % Negatif % Jumlah 20-30 5 31.2 4 18 9 31-40 9 56.3 10 46 19 >40 2 12.5 8 36 10 Jumlah 16 100 22 100 38 TABEL DEMOGRAFI PENDIDIKAN Pendidikan Positif % Negatif % Jumlah SMP 2 12.5 11 50 13 SMA 9 56.3 10 46 19 PT 5 31.2 1 4 6 Jumlah 16 100 22 100 38 TABEL DEMOGRAFI PEKERJAAN Pekerjaan Positif % Negatif % Jumlah PNS 4 25 2 9 6 Petani 2 12.5 5 23 7 IRT 5 31.2 11 50 16 Swasta 5 31.2 4 18 9 Jumlah 16 100 22 100 38 TABEL DEMOGRAFI SUMBER INFORMASI Media Positif % Negatif % Jumlah Elektronik 8 50 10 46 18 Cetak 4 25 6 27 10 Tenaga 4 25 6 27 10 Kes. Jumlah 16 100 22 100 38
59 Lampiran 8 HASIL TABULASI PERILAKU No Umur Jenis Pendidikan Pekerjaan Sumber Perilaku Resp (Tahun) Kelamin Informasi 1 24 P SMA Swasta Elektronik Positif 2 43 P SMA Tani Elektronik Positif 3 22 P SMA Swasta Elektronik Positif 4 41 P SMP Petani Elektronik Negatif 5 44 P SMP Petani Med. Cetak Negatif 6 35 P SMA Swasta Elektronik Negatif 7 39 P SMA Swasta Tenaga Kes. Negatif 8 37 P SMP Petani Elektronik Positif 9 27 P SMA Swasta Elektronik Negatif 10 34 P SMP IRT Tenaga kes. Negatif 11 40 P SMA Swasta Tenaga Kes Positif 12 43 P SMP Tani Elektronik Negatif 13 32 P SMP Tani Tenaga Kes Negatif 14 29 P SMA IRT Med. Cetak Negatif 15 40 P SMP IRT Elektronik Negatif 16 37 P SMA IRT Elektronik Negatif 17 36 P SMA IRT Med. Cetak Positif 18 39 P SMA IRT Tenaga Kes. Negatif 19 43 P SMP IRT Elektronik Negatif 20 40 P SMP IRT Elektronik Negatif 21 38 P SMA Swasta Tenaga Kes Positif 22 45 P SMP IRT Elektronik Positif 23 22 P SMA Swasta Media Cetak Negatif 24 39 P SMP IRT Media Cetak Negatif 25 35 P Perguruan Tinggi PNS Elektronik Positif 26 39 P SMA IRT Elektronik Positif 27 26 P SMA IRT Tenaga Kes. Positif 28 42 P SMA IRT Media Cetak Negatif 29 42 P SMA IRT Tenaga Kes. Negatif 30 26 P Perguruan Tinggi PNS Tenaga Kes. Negatif 31 26 P Perguruan Tinggi PNS Media Cetak Positif 32 30 P Perguruan Tinggi Swasta Media Cetak Positif 33 34 P Perguruan Tinggi PNS Tenaga kes. Positif 34 33 P SMA IRT Media Cetak Positif 35 40 P SMP IRT Elektronik Negatif
36 26 P Perguruan Tinggi PNS Elektronik Positif 37 42 P SMA PNS Cetak Negatif 38 43 P SMP Petani Elektronik Negatif 60