Mohon isi formulir di bawah ini dengan lengkap dan benar (*wajib diisi) Please fill in this form with complete and valid information (*is mandatory) ient Code Nama lengkap nasabah* : Full Name* Kewarganegaraan* : Nationality* No. Kartu Identitas* Identification Card No NASABAH INDIVIDUAL (hanya diisi oleh nasabah individual) Individual Investor (filled by individual investor only) KTP / ID Card : Tanggal kadaluwarsa / Expiration Date : NPWP / Tax ID : Tanggal kadaluwarsa / Expiration Date: KITAS /KIMS/KITAP : Tanggal kadaluwarsa / Expiration Date : Paspor / Passport : Tanggal kadaluwarsa / Expiration Date : Tempat & Tanggal Lahir* : Place & Date of Birth Jenis Kelamin* : Gender Agama* : Religion Status Perkawinan* : Marital Status Nama Suami/Istri* : Name of Spouse Nama Ahli Waris : Name of Heir Hubungan dengan Ahli waris : Heir relationship Pendidikan Terakhir* : Education Background SD / Elementary School SMA / Senior High School S1 / Bachelor S3 / Doctoral Pekerjaan / Occupation * : Karyawan Swasta / Private Employee Ibu Rumah Tangga / Housewife Pegawai Negeri Sipil / Civil Servants Wiraswasta / Enterpreneur Lainnya / Others SMP / Junior High School D3 / Academy S2 / Post Graduate Lainnya / Others, Pensiunan / Retired Pelajar/Mahasiswa / Student TNI /Army Polisi / Police 1
Nama Kantor : Company Name Alamat kantor : Office Address Nomor telepon kantor : Office phone no. Pendapatan Pertahun /Yearly Income* : IDR. 10.000.000 > IDR. 10.000.000 50.000.000 > IDR. 50.000.000 100.000.000 > IDR. 100.000.000 500.000.000 > IDR. 500.000.000 1.000.000.000 > IDR. 1.000.000.000 Sumber Pendapatan* : Gaji Keuntungan Usaha Source of Income Salary Business Profit Lainnya Others, Alamat sesuai KTP* : Address stated on ID card Kota : Propinsi : City Province Kode Pos : Negara : Zip Code Country Telepon : Telephone Handphone : Mobile Phone Faksimili : Facsimile E-mail : E-mail Alamat koresponden : Correspondence Address Kota : Propinsi : City Province Kode Pos : Negara : Zip Code Country Telepon : Telephone Handphone : Mobile Phone Faksimili : Facsimile E-mail : E-mail Tujuan Investasi (Pilihan lebih dari satu diperkenankan)* : Investment Objective (more than one option is acceptable) Investasi Kenaikan Harga Investment Price Appreciation Penghasilan Lainnya Return/yield Others 2
II. REFERENSI BANK* BANK REFERENCE 1. Nama Pemilik Rekening*: Account Holder s Name Nama Bank* : Bank s Name Cabang* : Kurs Rekening* : Branch Currency Account Nomor Rekening* : Kode Bank * : Account Number BIC code 2. Nama Pemilik Rekening : Account Holder s Name Nama Bank : Bank s Name Cabang : Kurs Rekening : Branch Currency Account Nomor Rekening : Kode Bank : Account Number BIC code 3. Nama Pemilik Rekening : Account Holder s Name Nama Bank : Bank s Name Cabang : Kurs Rekening : Branch Currency Account Nomor Rekening : Kode Bank : Account Number BIC code Untuk diperhatikan nasabah / For investor attention Nama pada rekening bank harus sama dengan nama pada formulir pembukaan The beneficiary name stated on bank account must be the same with the name in the opening form. 3
PERNYATAAN NASABAH INDIVIDUAL Dengan menandatangani STATEMENT formulir OFini INDIVIDUAL saya menyatakan INVESTOR hal-hal sebagai berikut: By signing this form I state the following: 1. Seluruh informasi/keterangan yang tercantum dalam Formulir ini lengkap, benar dan sah. Saya bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul atas pencantuman data tersebut. 1. All information/description written in this Form is complete, right and valid. I am fully responsible for all consequences arising from misstatement of information. 2. Dana yang digunakan untuk berinvestasi di PT OSO Manajemen Investasi berasal dari aktivitas yang diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas, bukan berasal dari tindak pidana dan/atau pencucian uang. 3. Tujuan berinvestasi di PT OSO Manajemen Investasi dimaksudkan untuk tujuan yang tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku termasuk bukan sebagai sarana tindak pencucian uang. 4. Menjamin tidak melakukan transaksi untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada Pusat Pelaporan Analisa Transaksi Keuangan berdasarkan ketentuan berlaku. 5. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya. PT OSO Manajemen Investasi berhak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberi alasan. 6. Wajib menyampaikan segala perubahan informasi yang disampaikan dalam formulir ini di kemudian hari untuk pengkinian data selama masih terikat sebagai nasabah PT OSO Manajemen Investasi. 7. Saya tunduk dan akan melaksanakan segala kewajiban yang ditentukan oleh peraturan/perundangan di bidang pasar modal, perpajakan dan peraturan pelaksanaannya. 8. Saya menyatakan bahwa investasi yang dilakukan telah sesuai dengan profil risiko saya atau sesuai dengan keinginan saya. 9. Memberikan hak kepada PT OSO Manajemen Investasi untuk membekukan dan menutup rekening nasabah jika kondisi- kondisi tersebut diharuskan oleh peraturan. 2. Fund use for investing in PT OSO Manajemen Investasi comes from activity allowed by law and regulations, excluding but not limited to, activities related to criminal and/or money laundering. 3. The investment objective in PT OSO Manajemen Investasi is intended for purposes which are not against prevailing law and regulation including not as vehicle for money laundering. 4. Investors guarantee that no transaction i s intended for deceiving, obscuring o r avoiding report to Indonesia Financial Transaction Reports and Analysis Center based on the prevailing regulation. 5. Understand that approval on the account opening is given based on the information in this Form and other agreement's requirements. PT OSO Manajemen Investasi has the right to reject this application without any obligation to provide a reason. 6. Investors must inform and submit any changes of information written in this Form in the future for data renewal as long as investors are tied as clients of PT OSO Manajemen Investasi. 7. I comply and will perform all obligations required by law/regulation in the capital market, taxation, and its implementing regulation. 8. I state that this investment is done based on my risk profile or based on my own intention. 9. Give authority to PT OSO Manajemen Investasi to freeze and to close the account of investors in the event the conditions are strictly required by the regulation. Ditandatangani di Tanggal Bulan. Tahun Signed in Date Month Year Nasabah Investor Materai Rp. 6.000,- Stamp duty IDR 6.000,- Nama/Name : 4
Mohon isi formulir di bawah ini dengan lengkap dan benar (*wajib diisi) Please fill in this form with complete and valid information (*is mandatory) NASABAH INSTITUSI (hanya diisi oleh nasabah Institusi) INSTITUTION INVESTOR (filled by Institution investor only) Nama Lengkap* : Full Name Tempat & Tgl Pendirian* : Place & Date of Establishment No. Akta Pendirian* : Deed of Establishment No. No. Anggaran Dasar* : Number of Article of Association Domisili * : Lokal Asing, Domicile National/Local Foreign, No. SIUP/Izin Usaha* : Business License No. NPWP* : Tax Registration No. Tanggal Pendaftaran NPWP* : Tax Registration Date No. Domisili* : Number of Domicile No. TDP * : Place of Domicile Companies No. Alamat (sesuai domisili) : Address (as stated on domicile) Kota : Propinsi : City Province Kode Pos : Negara : Zip Code Country Telepon : Faksimili : Telephone Facsimile E-mail : E-mail Tipe Institusi* : Type of Institution Perseroan Terbatas (PT) Limited Company Dana Pensiun Pension Fund Perseroan Terbatas (Tbk) Public Listed Company Lembaga Keuangan Financial Institution Lainnya, jelaskan : Others, Describe : Asuransi Insurance Yayasan Foundation Affiliasi Affiliation Perusahaan Efek Securities Company 5
Karateristik Institusi* : Characteristics Institution BUMN Swasta State Owned Enterprises (SOE) Private Company PMA Affiliasi Foreign Investment Affiliation Sosial Lainnya, jelaskan Social Social Others, Describe Pendapatan Pertahun* : Yearly Income Rp 100.000.000 > Rp 100.000.000 Rp 250.000.000 > Rp 250.000.000 Rp 500.000.000 > Rp 1.000.000.000 Rp 5.000.000.000 Tujuan Investasi* : Investment Objectives Investasi Investment Pendapatan Income Pendapatan Tambahan Extra Income Lain-lainya, jelaskan Other, describe; Sumber dana : Source income Pejabat Berwenang minimal 1 maksimal 4 Authorized Person min. 1 max 4 Keuntungan Capital Gain Apresiasi Harga Price Appreciation Spekulasi Speculation Wajib untuk individu lokal : KTP : ID Card Wajib untuk Individu Asing : Paspor Mandatory for foreign investor : Passport Nama Lengkap Pejabat Berwenang 1 : Full Name of Authorized Person 1 Posisi : Position No. KTP : ID Card no. No. Paspor : Passport no. NPWP : Tax ID No Tgl Registrasi : Registration Date 6
No. KIMS : Temporary Entry Permit no No. KITAS : Temporary Staying Permit no. No. KITAP : Permanent Resident Permit no. Nomor telepon/handphone : Phone number/mobile Phone Nama Lengkap Pejabat Berwenang 2 : Full Name of Authorized Person 2 Posisi : Position No. KTP : ID Card no. No. Paspor : Passport no. NPWP : Tax ID no. Tgl Registrasi : Registration Date No. KIMS : Temporary Entry Permit no. No. KITAS : Temporary Staying Permit no. No. KITAP : Permanent Resident Permit no. Nomor telepon/handphone : Phone number/mobile Phone Nama Lengkap Pejabat Berwenang 3 : Full Name of Authorized Person 3 Posisi : Position 7
No. KTP : ID Card no. NO. Paspor : Passport no. NPWP : Tax ID No Tgl Registrasi : Registration Date No. KIMS : Temporary Entry Permit no. No. KITAS : Temporary Staying Permit no. No. KITAP : Permanent Resident Permit no. Nomor telepon/handphone : Phone number/mobile Phone Nama Lengkap Pejabat Berwenang 4 : Full Name of Authorized Person 4 Posisi : Position No. KTP : ID Card no. No. Paspor : Passport no. NPWP : Tax ID No Tgl Registrasi : Registration Date No. KIMS : Temporary Entry Permit no. No. KITAS : Temporary Staying Permit no. No. KITAP : Permanent Resident Permit no. 8
Nomor telepon/handphone : Phone number/mobile Phone Informasi Keuangan 3 tahun terakhir Aset* : Financial Information for the last 3 Year Asset Tahun Ke-1/First year Tahun ke-2/second year Tahun ke-3/third Year <Rp. 1 miliar <Rp. 1 miliar <Rp. 1 miliar < IDR 1 billion < IDR 1 billion < IDR 1 billion Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar IDR 1 billion IDR 5 billion IDR 1 billion IDR 5 billion IDR 1 billion IDR 5 billion Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar IDR 5 billion IDR 10 billion IDR 5 billion IDR 10 billion IDR 5 billion IDR 10 billion Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar IDR 10 billion IDR 50 billion IDR 10 billion IDR 50 billion IDR 10 billion IDR 50 billion >Rp. 50 miliar >Rp. 50 miliar >Rp. 50 miliar >IDR 50 billion >IDR 50 billion >IDR 50 billion Informasi Keuangan 3 tahun terakhir Operating Profit* : Financial Information for the last 3 Year Operating Profit Tahun Ke-1/First year Tahun ke-2/second year Tahun ke-3/third Year <Rp. 1 miliar <Rp. 1 miliar <Rp. 1 miliar < IDR 1 billion < IDR 1 billion < IDR 1 billion Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar Rp. 1 miliar Rp. 5 miliar IDR 1 billion IDR 5 billion IDR 1 billion IDR 5 billion IDR 1 billion IDR 5 billion Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar Rp. 5 miliar Rp. 10 miliar IDR 5 billion IDR 10 billion IDR 5 billion IDR 10 billion IDR 5 billion IDR 10 billion Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar Rp. 10 miliar Rp. 50 miliar IDR 10 billion IDR 50 billion IDR 10 billion IDR 50 billion IDR 10 billion IDR 50 billion >Rp. 50 miliar >Rp. 50 miliar >Rp. 50 miliar >IDR 50 billion >IDR 50 billion >IDR 50 billion Rekening Bank (min. 1, max 3)* Bank Account (min 1, max 3) 1. Nama Pemilik Rekening* : Account Holder s Name Nama Bank* : Bank s Name Cabang* : Kurs Rekening* : Branch Currency Account Nomor Rekening* : Kode Bank* : Account Number BIC code 2. Nama Pemilik Rekening : Account Holder s Name Nama Bank : Bank s Name Cabang : Kurs Rekening : Branch Currency Account Nomor Rekening : Kode Bank : Account Number BIC code 9
3. Nama Pemilik Rekening : Account Holder s Name Nama Bank : Bank s Name Cabang : Kurs Rekening : Branch Currency Account Nomor Rekening : Kode Bank : Account Number BIC code Dewan Komisaris Board of Commissioner Nama / Name Posisi / Position No. KTP / ID Card no. Dewan Direksi / Dewan Pengurus Board of Director / Executive Nama / Name Posisi / Position No. KTP / ID Card no. Susunan Kepemilikan untuk kepemilikan 25% atau lebih, harus diuraikan sampai kepemilikan perorangan Ownership Structure for ownership of 25% or more, must be elaborated further up to Ultimate Beneficial Owner Nama / Name Kepemilikan (%) / Ownership (%) 10
PERNYATAAN NASABAH INSTITUSI STATEMENT OF INSTITUTION INVESTOR Dengan menandatangani formulir ini kami menyatakan hal-hal sebagai berikut: By signing this form we state the following: 1. Seluruh informasi/keterangan yang tercantum dalam Formulir ini lengkap, benar dan sah. Kami bertanggung jawab penuh atas segala akibat yang timbul atas pencantuman data tersebut. 1. All information/description written in this Form is complete, right and valid. I am fully responsible for all consequences arising from misstatement of information. 2. Dana yang digunakan untuk berinvestasi di PT OSO Manajemen Investasi berasal dari aktivitas yang diperkenankan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk namun tidak terbatas, bukan berasal dari tindak pidana dan/atau pencucian uang. 3. Tujuan berinvestasi di PT OSO Manajemen Investasi dimaksudkan untuk tujuan yang tidak bertentangan dengan peraturan perundangundangan yang berlaku termasuk bukan sebagai sarana tindak pencucian uang. 4. Menjamin tidak melakukan transaksi untuk maksud mengelabui, mengaburkan atau menghindari pelaporan kepada Pusat Pelaporan Analisa Transaksi Keuangan berdasarkan ketentuan berlaku. 5. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya. PT OSO Manajemen Investasi berhak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberi alasan. 6. Wajib menyampaikan segala perubahan informasi yang disampaikan dalam formulir ini di kemudian hari untuk pengkinian data selama masih terikat sebagai nasabah PT OSO Manajemen Investasi. 7. Kami tunduk dan akan melaksanakan segala kewajiban yang ditentukan oleh peraturan/perundangan di bidang pasar modal, perpajakan dan peraturan pelaksanaannya. 8. Kami menyatakan bahwa investasi yang dilakukan telah sesuai dengan profil risiko kami atau sesuai dengan keinginan kami. 2. Fund used for investing in PT OSO Manajemen Investasi comes from activity allowed by law and regulations, excluding but not limited to, activities related to criminal and/or money laundering. 3. Investment purpose in PT OSO Manajemen Investasi is intended for purposes which are not against prevailing law and regulation including not as vehicle for money laundering. 4. Investors guarantee that no transaction is intended for deceiving, obscuring or avoiding report to Indonesia Financial Transaction Reports and Analysis Center based on the prevailing regulation. 5. Understand that approval on the account opening is given based on the information in this Form and other agreement's requirements. PT OSO Manajemen Investasi has the right to reject this application without any obligation to provide a reason. 6. Investors must inform and submit any changes of information written in this Form in the future for data renewal as long as investors are tied as clients of PT OSO Manajemen Investasi. 7. I comply and will perform all obligations required by law/regulation in the capital market, taxation, and its implementing regulation. 8. I state that this investment is done based on my risk profile or based on my own intention. 9. Memberikan hak kepada PT OSO Manajemen Investasi untuk membekukan dan menutup rekening nasabah jika kondisi- kondisi tersebut diharuskan oleh peraturan. 9. Give authority to PT OSO Manajemen Investasi to freeze and to close the account of investors in the event the conditions are strictly required by the regulation. Ditandatangani di Tanggal Bulan. Tahun Signed in Date Month Year Pejabat yang Berwenang 1 Pejabat yang Berwenang 2 Authorized Person 1 Authorized Person 2 Materai Rp. 6.000,- Stamp duty IDR 6.000,- Nama/Name Cap Perusahaan/Company Stamp Nama /Name Cap Perusahaan/Company Stamp
DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN/REQUIRED DOCUMENTS NASABAH INDIVIDUAL/INDIVIDUAL INVESTOR Ketersediaan Keterangan Availability Description Wajib untuk investor asing Mandatory for foreign investor Pilihan Optional NASABAH INSTITUSI/ INSTITUTION INVESTOR Ketersediaan Keterangan Availability Description Wajib untuk investor local/asing Mandatory for local/foreign investor Mandatory for foreign Local /asing Mandatory for foreign Local/investor /asing Mandatory for foreign Local/investor /asing Mandatory for foreign Local/investor /asing Mandatory for foreign Local/investor Pilihan Optional Dokumen Document Fotocopy KTP Copy of ID Card Fotocopy NPWP Copy of Tax ID Fotocopy Paspor Copy of Passport Dokumen Lainnya (jika ada) Other Documents (if any) Dokumen Document Fotocopy Akta Pendirian Copy Deed of of Establishment Fotocopy Anggaran Dasar Copy of Certificate of Domicile Fotocopy Akta Perubahan Terakhir Copy of Amandment of the Last Deed Fotocopy Surat Keterangan Domisili Copy of Certificate of Domicile Fotocopy Akta Perubahan Terakhir Copy of Last Amandment Deed Fotocopy NPWP Copy of Tax ID Fotocopy TDP Copy of Company Registration Fotocopy SIUP Copy of Business Permit Number Surat Penunjukan POA Letter of POA Struktur Kepemilikan sampai Kepemilikan Terakhir Ownership Structure-up to Ultimate Beneficial Owner Laporan Keuangan (terbaru) Financial Report (latest) Struktur Organisasi Organization Structure Dokumen Lainnya (jika ada) Other Documents (if any) Catatan Note Catatan Note Bagian Kepatuhan dan Manajemen Resiko Name of Compliance and Risk Management VERIFIKASI DOKUMEN/VERIFICATION DOCUMENTS Tanggal Verifikasi Tgl Bln Thn Verification Date Date Month Year Tanda Tangan & Cap Perusahaan Signature and Company Stamp 12
Spesimen Tanda Tangan Speciment Person Signatures Spesimen 1 Speciment 1 IVIDUAL INVESTOR (fille Spesimen 2 Speciment 2 Nama/Name Nama/Name Spesimen 3 Speciment 3 Spesimen 4 Speciment 4 Nama/Name Nama/Name Catatan : Spesimen tanda tangan Perorangan diisi pada kotak specimen 1 Note A speciment of individual signature filled in a specimen box 1 Persyaratan Tanda Tangan (Institusi) Signature Requirement (institution) Sendiri One Person Only Gabungan Semua Joint All Salah Satu One of Them Sesuai Instruksi Khusus As per Special Instruction Cap Perusahaan/Company Stamp
Note :