Program Asuransi SmartLink Flexi Account Plus Dipersiapkan untuk Anton Wijanarko Nama Tertanggung Tanggal Lahir Jenis Kelamin Tanggal ilustrasi Asumsi cuti premi Cara Bayar Mata Uang Kelas pekerjaan Premi Berkala Top Up Berkala Bea Materai Total premi yang dibayar Anton Wijanarko 01-11-1978 (32 thn) Pria 01-11-2010 Bulanan Rupiah 1 2,300,000 200,000 12,000 2,512,000 Alokasi Dana Investasi (%) Smartlink Rupiah Equity Fund Asuransi Dasar 100 Asuransi Tambahan Premi Jangka Waktu Uang Pertanggungan Biaya Asuransi Per Bulan *) 2,000,000,000 290,000 ADDB 0 33 1,000,000,000 112,500 CI + 0 38 1,000,000,000 114,167 PAYOR B.BASIC 0 33 27,600,000 48,300 TERM LIFE 0 38 2,000,000,000 290,000 Ringkasan Manfaat SmartLink Flexi Account Plus SLP0A ADDB Manfaat akan dibayarkan bila Tertanggung meninggal atau cacat karena kecelakaan sebelum mencapai usia 65 tahun. CI + Manfaat akan dibayarkan bila Tertanggung pertama kali di-diagnosa menderita 1 dari 49 penyakit kritis sebelum mencapai usia 70 tahun. PAYOR B.BASIC TERM LIFE Bila Tertanggung hidup sampai usia 100 tahun, Manfaat yang dibayarkan adalah sebesar Nilai Investasi. Bila Tertanggung meninggal dunia sebelum mencapai usia 100 tahun, Manfaat yang di bayarkan adalah Nilai Investasi + 100% UP. Pembebasan Premi Berkala jika Pemegang Polis di diagnosa CI+ atau TPD dan Allianz membayarkan sebesar Premi Berkala tsb s/d usia Pemegang Polis mencapai 65 tahun. Manfaat akan dibayarkan bila Tertanggung meninggal dunia karena sakit atau kecelakaan sebelum mencapai usia 70 tahun. *) Merupakan biaya asuransi pada saat usia masuk.biaya asuransi akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada tahun berjalan, jenis kelamin dan besarnya Uang Pertanggungan pada saat itu. Disajikan I Made Murdayaso Kode Agen 00838086 Tanggal 01-11-2010 104051 AM Kode Cabang 4002 Build ID 20100709A Tanda Tangan Agen Versi 1.0 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah pg. 1 of 7
Ringkasan Transaksi Tahun Usia Premi yang dibayar Total Premi Penambahan Penarikan Keterangan 1 32 30,000,000 30,000,000 0 0 2 33 30,000,000 60,000,000 0 0 3 34 30,000,000 90,000,000 0 0 4 35 30,000,000 120,000,000 0 0 5 36 30,000,000 150,000,000 0 0 6 37 30,000,000 180,000,000 0 0 7 38 30,000,000 210,000,000 0 0 8 39 30,000,000 240,000,000 0 0 9 40 30,000,000 270,000,000 0 0 10 41 30,000,000 300,000,000 0 0 11 42 30,000,000 330,000,000 0 0 12 43 30,000,000 360,000,000 0 0 13 44 30,000,000 390,000,000 0 0 14 45 30,000,000 420,000,000 0 0 15 46 30,000,000 450,000,000 0 0 16 47 30,000,000 480,000,000 0 0 17 48 30,000,000 510,000,000 0 0 18 49 30,000,000 540,000,000 0 0 19 50 30,000,000 570,000,000 0 0 20 51 30,000,000 600,000,000 0 0 21 52 30,000,000 630,000,000 0 0 22 53 30,000,000 660,000,000 0 0 23 54 30,000,000 690,000,000 0 0 24 55 30,000,000 720,000,000 0 0 25 56 30,000,000 750,000,000 0 0 29 60 30,000,000 870,000,000 0 0 34 65 30,000,000 1,020,000,000 0 0 39 70 30,000,000 1,170,000,000 0 0 44 75 30,000,000 1,320,000,000 0 0 49 80 30,000,000 1,470,000,000 0 0 54 85 30,000,000 1,620,000,000 0 0 Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan. Disajikan I Made Murdayaso Kode Agen 00838086 Tanggal 01-11-2010 104051 AM Kode Cabang 4002 Build ID 20100709A Tanda Tangan Agen Versi 1.0 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah pg. 2 of 7
Smartlink Rupiah Equity Fund Ilustrasi Maslahat Akhir Tahun Usia Proyeksi investasi Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000) 5% 13% 18% 5% 13% 18% 1 33 9,277 9,984 10,425 4,009,277 4,009,984 4,010,425 2 34 12,300 14,609 16,117 4,012,300 4,014,609 4,016,117 3 35 21,757 26,619 29,930 4,021,757 4,026,619 4,029,930 4 36 38,363 47,212 53,464 4,038,363 4,047,212 4,053,464 5 37 55,004 69,656 80,389 4,055,004 4,069,656 4,080,389 6 38 74,981 97,747 115,031 4,074,981 4,097,747 4,115,031 7 39 94,808 128,293 154,683 4,094,808 4,128,293 4,154,683 8 40 114,331 161,461 200,092 4,114,331 4,161,461 4,200,092 9 41 133,702 197,768 252,471 4,133,702 4,197,768 4,252,471 10 42 152,666 237,363 312,813 4,152,666 4,237,363 4,312,813 11 43 170,849 280,304 382,171 4,170,849 4,280,304 4,382,171 12 44 188,060 326,869 462,008 4,188,060 4,326,869 4,462,008 13 45 204,119 377,391 554,069 4,204,119 4,377,391 4,554,069 14 46 219,443 432,881 661,061 4,219,443 4,432,881 4,661,061 15 47 233,967 493,953 785,641 4,233,967 4,493,953 4,785,641 16 48 246,962 560,618 930,242 4,246,962 4,560,618 4,930,242 17 49 258,307 633,554 1,098,417 4,258,307 4,633,554 5,098,417 18 50 267,724 713,375 1,294,204 4,267,724 4,713,375 5,294,204 19 51 274,676 800,515 1,522,101 4,274,676 4,800,515 5,522,101 20 52 278,471 895,336 1,787,284 4,278,471 4,895,336 5,787,284 23 55 264,258 1,231,065 2,874,176 4,264,258 5,231,065 6,874,176 28 60 109,882 2,004,169 6,285,993 4,109,882 6,004,169 10,285,993 33 65 *** 3,169,680 13,800,288 *** 7,169,680 17,800,288 38 70 *** 4,873,439 30,495,246 *** 8,873,439 34,495,246 43 75 *** 8,601,289 69,349,008 *** 10,601,289 71,349,008 48 80 *** 15,108,998 157,831,713 *** 17,108,998 159,831,713 53 85 *** 26,592,387 359,690,094 *** 28,592,387 361,690,094 Catatan - Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. - Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon. - Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Biaya Asuransi, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini. - Penarikan dan Penebusan Polis dalam jangka waktu 3 tahun sejak Polis diterbitkan akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan pajak yang berlaku. - Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir. - Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah. - Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 85 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan biaya asuransi dan Biaya Administrasi. PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI Disajikan I Made Murdayaso Kode Agen 00838086 Tanggal 01-11-2010 104051 AM Kode Cabang 4002 Build ID 20100709A Tanda Tangan Agen Versi 1.0 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah pg. 3 of 7
Summary Ilustrasi Maslahat Akhir Tahun Usia Proyeksi investasi Nilai Investasi (000) Maslahat Meninggal (000) Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi 1 33 9,277 9,984 10,425 4,009,277 4,009,984 4,010,425 2 34 12,300 14,609 16,117 4,012,300 4,014,609 4,016,117 3 35 21,757 26,619 29,930 4,021,757 4,026,619 4,029,930 4 36 38,363 47,212 53,464 4,038,363 4,047,212 4,053,464 5 37 55,004 69,656 80,389 4,055,004 4,069,656 4,080,389 6 38 74,981 97,747 115,031 4,074,981 4,097,747 4,115,031 7 39 94,808 128,293 154,683 4,094,808 4,128,293 4,154,683 8 40 114,331 161,461 200,092 4,114,331 4,161,461 4,200,092 9 41 133,702 197,768 252,471 4,133,702 4,197,768 4,252,471 10 42 152,666 237,363 312,813 4,152,666 4,237,363 4,312,813 11 43 170,849 280,304 382,171 4,170,849 4,280,304 4,382,171 12 44 188,060 326,869 462,008 4,188,060 4,326,869 4,462,008 13 45 204,119 377,391 554,069 4,204,119 4,377,391 4,554,069 14 46 219,443 432,881 661,061 4,219,443 4,432,881 4,661,061 15 47 233,967 493,953 785,641 4,233,967 4,493,953 4,785,641 16 48 246,962 560,618 930,242 4,246,962 4,560,618 4,930,242 17 49 258,307 633,554 1,098,417 4,258,307 4,633,554 5,098,417 18 50 267,724 713,375 1,294,204 4,267,724 4,713,375 5,294,204 19 51 274,676 800,515 1,522,101 4,274,676 4,800,515 5,522,101 20 52 278,471 895,336 1,787,284 4,278,471 4,895,336 5,787,284 23 55 264,258 1,231,065 2,874,176 4,264,258 5,231,065 6,874,176 28 60 109,882 2,004,169 6,285,993 4,109,882 6,004,169 10,285,993 33 65 *** 3,169,680 13,800,288 *** 7,169,680 17,800,288 38 70 *** 4,873,439 30,495,246 *** 8,873,439 34,495,246 43 75 *** 8,601,289 69,349,008 *** 10,601,289 71,349,008 48 80 *** 15,108,998 157,831,713 *** 17,108,998 159,831,713 53 85 *** 26,592,387 359,690,094 *** 28,592,387 361,690,094 Catatan - Nilai Investasi adalah nilai jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. - Nilai setiap Unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon. - Illustrasi nilai setiap Unit tergantung kepada Biaya Asuransi, Biaya Administrasi sebesar Rp. 26,500 per bulan dan Biaya Pengelolaan Investasi yang berlaku saat ini. - Penarikan dan Penebusan Polis dalam jangka waktu 3 tahun sejak Polis diterbitkan akan dikenakan pajak sesuai dengan peraturan pajak yang berlaku. - Jika ada tanda "***" artinya Nilai Investasi Anda sudah tidak mencukupi dan Polis anda akan berakhir. - Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah. - Nilai Investasi pada tabel diatas dicantumkan hingga usia 85 tahun, dan proteksi asuransi kepada Tertanggung tetap berlaku hingga usia 100 tahun selama nilai dari Unit tersedia cukup untuk membayarkan biaya asuransi dan Biaya Administrasi. PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI Disajikan I Made Murdayaso Kode Agen 00838086 Tanggal 01-11-2010 104051 AM Kode Cabang 4002 Build ID 20100709A Tanda Tangan Agen Versi 1.0 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah pg. 4 of 7
49 Jenis Penyakit Kritis 1. Serangan Jantung Pertama 2. Stroke 3. Operasi Jantung Koroner 4. Operasi Penggantian Katup Jantung 5. Kanker 6. Gagal Ginjal 7. Kelumpuhan 8. Multiple Sclerosis 9. Transplantasi Organ Vital Tubuh 10. Penyakit Alzheimer/Gangguan Otak Organik Degeneratif yang tidak dapat pulih kembali. 11. Koma 12. Penyakit Parkinson 13. Terminal Illness 14. Penyakit Paru-paru Kronis/Tahap Akhir 15. Penyakit Hati Kronis 16. Penyakit Motor Neuron 17. Muscular Dystrophy 18. Anemia Aplastis 19. Operasi Pembuluh Aorta 20. Hepatitis Fulminant 21. Pulmonary Arterial Hypertension Primer 22. Meningitis Bakteri 23. Tumor Otak Jinak 24. Radang Otak 25. Luka Bakar 26. Poliomyelitis 27. Trauma Kepala Serius 28. Apallic Syndrome 29. Penyakit Jantung Koroner Lain Yang Serius 30. Angioplasti dan penatalaksanaan invasif lainnya untuk Penyakit Jantung Koroner 31. Lupus Eritematosus Sistemik (Systemic Lupus Erythematosus) 32. HIV Yang didapatkan melalui Transfusi Darah dan Pekerjaan 33. Tuli (Hilangnya fungsi Indra pendengaran) 34. Bisu (Kehilangan Kemampuan Bicara) 35. Kebutaan 36. Skleroderma progresif 37. Penyakit Kista Medullary 38. Cardiomyopathy 39. Aneurisma Pembuluh Darah Otak Yang Mensyaratkan Pembedahan 40. Terputusnya Akar Akar Syaraf Plexus Brachialis 41. Stroke Yang Memerlukan Operasi Arteri Carotid 42. Operasi Scoliosis Idiopatik 43. Pankreatitis Menahun Yang Berulang 44. Penyakit Kaki Gajah Kronis 45. Hilangnya Kemandirian Hidup 46. Kematian Selaput Otot atau Jaringan (Gangrene) 47. Rheumatoid Arthritis Berat 48. Colitis Ulterative Berat (Cronh s disease) 49. Penyakit Kawasaki Yang Mengakibatkan Komplikasi Pada Jantung CATATAN BERLAKU SETELAH MASA TUNGGU 90 (SEMBILAN PULUH) HARI SEJAK TANGGAL POLIS MULAI BERLAKU Disajikan I Made Murdayaso Kode Agen 00838086 Tanggal 01-11-2010 104051 AM Kode Cabang 4002 Build ID 20100709A Tanda Tangan Agen Versi 1.0 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah pg. 5 of 7
Ilustrasi Nilai Investasi PROPOSAL INI HANYA SEBUAH ILLUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI. Penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini diterbitkan. Disajikan I Made Murdayaso Kode Agen 00838086 Tanggal 01-11-2010 104051 AM Kode Cabang 4002 Build ID 20100709A Tanda Tangan Agen Versi 1.0 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah pg. 6 of 7
PERNYATAAN ILUSTRASI Beri tanda [ ] pada setiap kolom tersedia di bawah! 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan sebenarnya, sehingga Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT. Asuransi Allianz Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam kaitannya dengan asuransi ( Ilustrasi ). [ ] Tabel manfaat dan nilai investasi dalam Ilustrasi ini menggunakan asumsi nilai per tahun (sebagaimana tercantum dalam Ilustrasi di atas) dari jenis investasi yang tertera pada Ilustrasi di atas dengan jenis kelamin (pria/wanita tergantung pada saat pembuatan ilustrasi). [ ] Nilai investasi ini merupakan Nilai Jual Unit berdasarkan Harga Beli Unit yang akan datang. [ ] Nilai setiap Unit berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari Resiko Investasi. [ ] Nilai Investasi yang diperoleh sudah dikurangi dengan biaya asuransi, biaya akuisisi, biaya administrasi dan biaya pengelolaan investasi yang berlaku saat ini pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani oleh Nasabah dan Agen Pemasar (Tenaga Penjualan Asuransi). [ ] Untuk biaya asuransi tahun kedua dan seterusnya tergantung faktor usia. [ ] Resiko Nilai Investasi dari produk asuransi dalam Ilustrasi ini sama sekali tidak dijamin oleh Pihak Allianz. [ ] Manfaat Asuransi yang tercantum dalam Ilustrasi ini sampai usia tertanggung 85 (delapan puluh lima) tahun terhitung dari usia tertanggung (nasabah) pada tanggal Ilustrasi ini dibuat dan ditandatangani atau maksimum sampai usia tertanggung (Nasabah) 100 (seratus) tahun selama nilai Unit tersedia cukup untuk membayarkan biaya-biaya yang diperlukan agar polis tetap berlaku. [ ] Tuliskan kalimat dalam kotak di bawah ini pada kolom kosong di bawah Saya telah membaca, memahami dan mengerti Resiko Investasi dalam ilustrasi ini...... Menyetujui, ( ) Nama Lengkap dan Tanda tangan Disajikan I Made Murdayaso Kode Agen 00838086 Tanggal 01-11-2010 104051 AM Kode Cabang 4002 Build ID 20100709A Tanda Tangan Agen Versi 1.0 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah pg. 7 of 7
SmartLink Flexi Account + Pemegang Polis Tertanggung Pasangan PP Anton Wijanarko Anton Wijanarko Usia Usia Usia 32 32 Allokasi Investasi - Smartlink Rupiah Equity Fund 100 % Tabung Rp. 2,500,000 Bulanan Lama Menabung thn TABUNGAN PROTEKSI Akhir Tahun Usia Nilai Investasi** (000) 1 33 10,425 2 34 16,117 3 35 29,930 4 36 53,464 5 37 80,389 6 38 115,031 7 39 154,683 8 40 200,092 9 41 252,471 10 42 312,813 11 43 382,171 12 44 462,008 13 45 554,069 14 46 661,061 15 47 785,641 16 48 930,242 17 49 1,098,417 18 50 1,294,204 19 51 1,522,101 20 52 1,787,284 - - - 23 55 2,874,176 28 60 6,285,993 33 65 13,800,288 38 70 30,495,246 43 75 69,349,008 48 80 157,831,713 53 85 359,690,094 Santunan Penyakit Kritis Rp. 1,000,000,000 (CI Plus) Proteksi 49 Jenis Penyakit Kritis s.d usia 70 Thn Santunan Karena Kecelakaan Rp. 1,000,000,000 (ADDB) Proteksi jika meninggal karena kecelakaan, cacat total karena kecelakaan Santunan Meninggal Rp. 2,000,000,000 (Term Life) Santunan Meninggal (UP Dasar) a Akibat Sakit atau hal lain 2,000,000,000 + Nilai Investasi b Akibat kecelakaan 3,000,000,000 + Nilai Investasi (jika mengambil ADDB) a Manfaat Pembebasan Tabungan Jika Pemegang Polis Terkena / mengalami Sakit Kritis / Cacat Tetap Total (PBR) b Meninggal Dunia (PPR) Tabungan dibebaskan Allianz akan menabung sebesar 2,500,000 per Bulanan s.d usia Pemegang Polis 65 Thn a Jika Pasangan Pemegang Polis Terkena/mengalami Sakit Kritis / Cacat Tetap Total (SPBR) b Meninggal Dunia (SPPR) Tabungan dibebaskan Allianz akan menabung sebesar 2,500,000 per Bulanan s.d usia Pemegang Polis 65 Thn 27,600,000 TDK ADA TDK ADA TDK ADA ** Nilai investasi di atas menggunakan proyeksi investasi tinggi Catatan - Ilustrasi ini merupakan suatu asumsi atau contoh saja jadi bukanlah merupakan kondisi atau perhitungan sebenarnya, sehingga ilustrasi ini bukan merupakan kontrak atau perjanjian asuransi antara PT. Asuransi Allianz Life Indonesia (Allianz) dengan Nasabah dan tidak dapat dijadikan bukti atau dokumen apapun dalam kaitannya dengan asuransi ("ilustrasi"). ( ) - Nilai setiap unit akan berbeda dari waktu ke waktu tergantung pada kinerja investasi Allianz dan tidak terlepas dari resiko investasi berdasarkan jenis investasi yang dipilih oleh Pemohon - Membeli Polis Asuransi Jiwa adalah komitmen jangka panjang. Apabila Polis dihentikan pada tahun-tahun awal dapat menyebabkan kerugian bagi Nasabah. Disajikan I Made Murdayaso Kode Agen 00838086 Tanggal 01-11-2010 Kode Cabang 4002 Build ID 20100709 Tanda Tangan Agen Versi 1.0 Menyetujui, Tanda Tangan Nasabah