BUKU LOG Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan PERDOSKI Periode kegiatan: s/d I. Identitas anggota Nama lengkap : NRA IDI : NRA PERDOSKI : Alamat surat : No. Telp/Fax/HP : Telp /Fax HP Email : Tahun sertifikasi terakhir : II. Pengisian buku log Pengisian buku log dilakukan sendiri oleh anggota sesuai dengan petunjuk penilaian pada buku Pedoman Program Pengembangan Keprofesionalan Berkelanjutan (P2KB) PERDOSKI. Alat bukti yang diperlukan disertakan pada tempat yang disediakan. - 1 -
A. Kegiatan pembelajaran A. Pendidikan lanjutan non-degree No Non degree Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara A. Pendidikan lanjutan degree No Degree Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara - 2 -
A. Pelatihan/penataran/lokakarya/workshop No Nama kegiatan Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara 6. A. Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.a. KONAS PERDOSKI No KONAS PERDOSKI Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara - 3 -
A.b. PIT PERDOSKI No PIT PERDOSKI Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara A.c. Simposium/seminar/pertemuan ilmiah No Nama kegiatan Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara 6. 7. 8. 9. 10. - 4 -
A.d. Kongres regional / internasional No Kongres regional/ internasional Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara A.e. Siang klinik/malam klinik No Nama kegiatan Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara 6. 7. 8. 9. 10. - 5 -
A.f. Journal club No Judul journal Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35-6 -
36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60-7 -
A.g. Mandiri No Topik Nama situs web/journal - 8 -
B. Kegiatan profesional B. Diagnostik dan pengobatan sederhana No. Bulan Jumlah pasien 6 7 8 9 10 11 12 Total pasien setahun - 9 -
B. Intervensi diagnostik No. Bulan Nama kegiatan Jumlah kegiatan 6. 7. 8. 9. 10. 1 1 Total kegiatan - 10 -
B. Intervensi terapeutik No. Bulan Nama kegiatan Jumlah kegiatan 6. 7. 8. 9. 10. 1 1 Total kegiatan - 11 -
B. Pertemuan ilmiah No Penyaji/Pelatih/Moderator Tempat Tgl/bln/th Penyelenggara 6. 7. 8. 9. 10-12 -
C. Kegiatan pengabdian masyarakat C. Panitia dalam organisasi penyuluhan No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/ sasaran Penyelenggara C. Penyuluhan langsung No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/ sasaran Penyelenggara - 13 -
C. Wawancara/penyuluhan (media elektronik dan cetak) No Judul kegiatan/topik Tgl/bln/th Tempat/ sasaran Penyelenggara/ media cetak C. Kerja sosial No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/ sasaran Penyelenggara - 14 -
C. Tim bencana No Judul kegiatan Tgl/bln/th Tempat/ sasaran Penyelenggara D. Kegiatan pengabdian profesi D. Kepengurusan PP PERDOSKI/kolegium IKKK No Nama organisasi Jabatan Periode Total nilai - 15 -
D. Kepengurusan PC PERDOSKI/MDVI/DPA/yayasan/kelompok studi No Nama organisasi Jabatan Periode D. Panitia kegiatan ilmiah No Nama kegiatan Jabatan Tgl/bln/th Penyelenggara - 16 -
D. Juri kegiatan ilmiah No Nama kegiatan Jabatan Tgl/bln/th Penyelenggara D. Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI No Nama organisasi Jabatan Periode - 17 -
D.6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI No Nama organisasi Jabatan Periode D.7. Keanggotaan dalam organisasi PERDOSKI No Nama organisasi Periode - 18 -
D.8. Keangggotaan dalam organisasi IDI yang lain No Nama organisasi Periode D.9. Kegiatan rapat organisasi No Nama kegiatan/organisasi Tanggal - 19 -
E. Kegiatan publikasi ilmiah E. Majalah No Judul makalah Nama majalah Status majalah Volume, tahun, halaman Penulis I / II,dst 6. 7. 8. 9. 10. - 20 -
E. Buku No Judul buku Nama penerbit No. ISBN Tahun, halaman Penulis I / II,dst /editor E. Monograf/video/leaflet No Judul Nama penerbit Penulis I / II, dst /editor - 21 -
E. Dokumentasi tesis/disertasi No Judul tesis/disertasi Institusi Penulis/ pembimbing Tahun E. Prosiding No Judul makalah Nama kegiatan Nama penyelenggara Penulis I / II, dst /editor Tahun - 22 -
F. Kegiatan pengembangan ilmu F. Mengajar di perguruan tinggi No Topik bahasan Tingkat mahasiswa Nama institusi Lama (jam) 6. 7. 8. 9. 10. 1 1-23 -
F. Menjadi fasilitator No Topik bahasan Tingkat mahasiswa Nama institusi Lama (jam) 6. 7. 8. 9. 10. 1 1-24 -
F. Penguji No Jenis ujian Lokal/ nasional Tingkat mahasiswa Nama institusi Tgl/bln/th 6. 7. 8. 9. 10. - 25 -
F. Membuat soal ujian No Jenis ujian Nama institusi Tgl/bln/th 6. 7. 8. 9. 10. - 26 -
F. Membimbing No Jenis bimbingan Nama institusi Jumlah mahasiswa Waktu 6. 7. 8. - 27 -
F.6. Peneliti No Judul penelitian Nama institusi Waktu Peneliti I/II, dst 1 2 3 4 5-28 -
III. Rangkuman P2KB Jenis kegiatan Jumlah Pembelajaran Profesional Pengabdian masyarakat Pengabdian profesi Publikasi ilmiah 6. Pengembangan ilmu - 29 -
IV. LAMPIRAN DOKUMEN BUKTI * No Jenis dokumen Nomor dokumen Jenis kegiatan Waktu 6. 7. 8. 9. 10. 1 1 1 1 1 16. 17. 18. 19. 20. 2 2 2 2 2 26. 27. 28. 29. 30. 3 3 3 3 3-30 -
36. 37. 38. 39. 40. 4 4 4 4 4 46. 47. 48. 49. 50. 5 5 5 5 5 (*: bila diperlukan, lembar ini dapat difotokopi) - 31 -
BORANG PENILAIAN DIRI P2KB PERDOSKI Periode kegiatan... s/d... I. IDENTITAS ANGGOTA Nama lengkap : Nomor anggota IDI : Nomor anggota PERDOSKI : Alamat surat : No. Telp./Fax/HP : Email : II. LINGKUP PENILAIAN DIRI A. Kegiatan pembelajaran Jenis kegiatan Tahun Tanggal Tempat Pendidikan lanjutan non-degree konversi * Pendidikan lanjutan degree Pelatihan/Penataran/Lokakarya/ Workshop Keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah a. KONAS PERDOSKI b. PIT PERDOSKI - 32 -
c. Simposium/seminar/ pertemuan ilmiah d. Kongres regional / internasional e. Siang klinik/malam klinik f. Journal club g. Mandiri * Diisi oleh Komisi P2KB - 33 -
B. Kegiatan profesional Jenis kegiatan Tahun Jumlah konversi * Diagnostik dan pengobatan sederhana Intervensi diagnostik Intervensi terapeutik Kegiatan pertemuan ilmiah * Diisi oleh Komisi P2KB - 34 -
C. Kegiatan pengabdian masyarakat Jenis kegiatan Tahun Jumlah konversi * Panitia dalam organisasi penyuluhan Penyuluhan langsung Wawancara/penyuluh (media elektronik dan cetak) Kerja sosial Tim bencana * Diisi oleh Komisi P2KB - 35 -
D. Kegiatan pengabdian profesi Jenis kegiatan Tahun / Periode Kepengurusan PP PERDOSKI/ Kolegium IKKK konversi * Kepengurusan PC PERDOSKI / MDVI/DPA/Yayasan/Kelompok Studi Panitia kegiatan ilmiah Juri kegiatan KONAS/ PIT/ Kongres lain Kepengurusan Pusat dalam organisasi IDI 6. Kepengurusan Cabang dalam organisasi IDI 7. Keanggotaan dalam organisasi PERDOSKI 8. Keangggotaan dalam organisasi IDI yang lain 9. Kegiatan rapat organisasi a. KONAS b. KONKER/RAKER/Lokakarya * Diisi oleh Komisi P2KB - 36 -
E. Kegiatan publikasi ilmiah Jenis kegiatan Judul Nama majalah/buku Penulis utama Majalah Penulis kedua dst konversi * Buku Monograf/ Video/ Leaflet Dokumentasi tesis/ disertasi Prosiding * Diisi oleh Komisi P2KB - 37 -
F. Kegiatan pengembangan ilmu Jenis kegiatan Tahun Tempat Jumlah Mengajar di perguruan tinggi konversi * Menjadi fasilitator Penguji Membuat soal ujian Membimbing 6. Peneliti * Diisi oleh Komisi P2KB - 38 -
REKAPITULASI NILAI * Jenis kegiatan Pembelajaran Profesional Pengabdian masyarakat Pengabdian profesi Publikasi ilmiah 6. Pengembangan ilmu Jumlah * Diisi oleh Komisi P2KB Total nilai PERDOSKI III. CATATAN/TEGURAN KOMISI ETIK Tidak ada/ada Bila ada berupa teguran: Administratif Profesionalisme Perilaku/attitude - 39 -
IV. KONDISI KESEHATAN (surat keterangan sehat terlampir) Jasmani: Baik/Kurang baik/tidak layak (untuk menjalankan praktik profesi, operasi, dsb) Rohani: Baik/Kurang baik/tidak layak (untuk menjalankan praktik profesi, operasi, dsb) Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran pelaporan data tersebut, dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan....,...20... ------------------------------------------------------------------------------------------ HASIL PENILAIAN TIM P2KB A. Memenuhi persyaratan B. Belum memenuhi persyaratan Dr.... Yang menilai:...,...20... Dr... (Tim P2KB Wilayah...) - 40 -
HASIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI KOMISI P2KB Berdasarkan penilaian atas dokumen Program P2KB, atas nama: Nama lengkap : Nomor anggota : maka yang bersangkutan dinyatakan: Telah memenuhi nilai sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi Belum memenuhi nilai dan dianjurkan untuk menambah nya dengan mengikuti kegiatan di bawah ini: Jakarta, Ketua Komisi P2KB,... - 41 -