WALIKOTA BONTANG. P E N G U M U M A N Nomor : 810/091/BKD.02

WALIKOTA BONTANG P E N G U M U M A N Nomor : 810/091/BKD.02 TENTANG HASIL TES PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA BONTANG TAHUN 2014 Berdasarkan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor :B/5526/M.PAN-RB/12/201 tanggal 17 Desember 2014 tentang Penyampaian Hasil Integrasi Nilai TKD dan TKB Seleksi CPNS Tahun 2014, dengan ini diumumkan peserta yang dinyatakan LULUS dalam seleksi penerimaan CPNS formasi Tahun 2014 Pemerintah Kota Bontang (Daftar Nama Terlampir). Terlampir juga daftar susulan nama CPNS yang lulus atas formasi jabatan pilihan ke-2, dimana berdasarkan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor :B/5466/M.PAN-RB/12/2014 tanggal 12 Desember 2014 tentang Informasi pelaksanaan TKB Seleksi CPNS Tahun 2014 bahwa dengan pertimbangan waktu yang sangat singkat/pendek sehingga pelaksanaan TKB ditiadakan. Selanjutnya bagi peserta yang dinyatakan lulus wajib melakukan pemberkasan ulang dalam rangka penyampaian persyaratan administrasi pengangkatan sebagai CPNS dengan mendownload contoh blangko pemberkasan di situs http://bkd.bontangkota.go.id. Pemberkasan untuk usulan penetapan NIP dilaksanakan sejak diumumkan sampai dengan minggu ke IV Desember 2014. Demikian pengumuman ini disampaikan untuk dapat disebarluaskan pada mereka yang berkepentingan. Bontang, 18 Desember 2014 Walikota Bontang, H. Adi Darma

PERSYARATAN ADMINISTRASI USUL PENGANGKATAN SEBAGAI CPNS DAERAH FORMASI TAHUN 2014 DARI PELAMAR UMUM ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 1. Surat Lamaran 2. Pas Photo 3 x 4 cm hitam putih berdasi sebanyak 6 Lembar 3. Foto Copy KTP yang dilegalisir 4. Foto Copy Regristrasi SSCN 4. Bio Data Pelamar CPNS 5. Daftar Riwayat Hidup (DRH) 6. Foto Copy Ijazah terakhir ( ijazah pada saat mendaftar) dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (sesuai Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002) 7. Foto Copy Sertifikat Profesi/(khusus dokter, dokter gigi, perawat, bidan dll) 8. Kartu Pencari Kerja (Kartu Kuning) 9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian 10. Surat Keterangan Berbadan Sehat 11. Surat Keterangan Bebas Narkoba 12. Surat Pernyataan Bermaterai (berkas disusun disesuaikan dengan urutan diatas)

HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN UNTUK MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI a. Surat Lamaran harus ditulis tangan, dengan tinta hitam diatas kertas folio bergaris yang formatnya sesuai dengan contoh, huruf yang digunakan harus huruf capital/besar semua dan dibuat dua rangkap serta diberi materai Rp. 6000,-. b. Lamaran dibuat dalam keadaan bersih (tidak dicoret, ditipex, bekas dihapus dll) c. Penulisan Nama dan tempat tanggal lahir mengacu pada penulisan nama di ijazah terakhir dilengkapi dengan gelar akademik yang disandang seperti dr, drg, SH, S.Hut. S.Pd, A.Md dll, d. Fotokopi Ijazah/Transkrip Nilai/STTB/ijazah terakhir sesuai dengan formasi yang dilamar yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang, khusus ijazah terakhir (asli) diserahkan kepada pihak panitia sebagai jaminan yang bersangkutan tidak akan mengundurkan diri sesuai pernyataan yang telah ditandatangani diatas materai Rp. 6000,- dan akan dikembalikan setelah yang bersangkutan mengakhiri ikatan perjanjian sesuai pernyataan yang dibuat dan ditandatangani diatas materai. e. Daftar Riwayat Hidup harus ditulis dengan tangan menggunakan tinta hitam, tidak boleh ada coretan atau tipe ex, dan huruf yang digunakan harus huruf capital/besar semua dan ditandatangani sendiri serta ditempel foto hitam putih ukuran 3x4 cm disudut kanan atas lembar pertama. f. Asli dan fotokopi berlegalisir Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan dari Kepolisian Resort di Kota tempat tinggal bersangkutan. g. Asli dan fotokopi berlegalisir Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, precursor dan zat adiktif lainnya dari Dokter Pemerintah (RSUD Kota Bontang)/ Kota tempat tinggal bersangkutan. h. Asli dan fotokopi berlegalisir Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas Kota tempat tinggal bersangkutan. i. Asli dan fotokopi berlegalisir kartu pencari kerja (AK -1) dari Dinas Sosial dan Tenaga Kerja Kota Bontang. j. Seluruh kelengkapan administrasi dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan diberi map, dengan ketentuan : Map pertama berisi copy KTP yang dilegalisir, biodata, surat lamaran, daftar riwayat hidup, Foto copy Ijazah dan transkip nilai serta sertifikat profesi yang dilegalisir, SKCK asli, Keterangan Kesehatan asli, Keterangan bebas narkoba asli, surat-surat pernyataan dan pas photo. Map kedua berisi copy KTP yang dilegalisir, biodata, surat lamaran, daftar riwayat hidup, foto copy ijazah dan transkip nilai serta sertifikat profesi yang dilegalisir, copy SKCP yang dilegalisir, copy Keterangan Kesehatan yang dilegalisir, copy keterangan bebas narkoba yang dilegalisir dan surat-surat pernyataan.

II. Ketentuan : 1. Pada saat daftar ulang peserta menunjukkan nomor tes asli /ktp asli. 2. Kelengkapan administrasi tersebut disampaikan langsung oleh yang bersangkutan ke Panitia Pengadaan Calon Pegawai Negeri Daerah Kota Bontang Tahun 2014, Di Ruang Rapat Kantor Badan Kepegawaian Daerah Kota Bontang Jl. Bessai Berinta Gedung Graha Taman Praja Blok III Lt. Dasar Kel. Bontang Lestari Hp. 082254624805 pada hari kerja dimulai : Hari Senin, 22-31 Desember 2014 dari jam 08.00 s / d 15.00 wita 3. Map Folio : Tenaga Pendidik : Warna Merah Tenaga Kesehatan : Warna Kuning Tenaga Teknis : Warna Biru 4. Bagi peserta yang lulus dan terbukti memalsukan dokumen lamaran dinyatakan gugur. 5. Bagi peserta yang dinyatakan lulus tetapi tidak memenuhi persyaratan dalam batas waktu yang telah ditentukan tanpa ada keterangan yang jelas, maka dianggap gugur. Demikian pengumuman ini disampaikan untuk diketahui dan disebarluaskan kepada yang bersangkutan.

BONTANG,. 2014 K E P A D A YTH. WALIKOTA BONTANG DI- BONTANG. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI : NAMA : TEMPAT, TANGGAL LAHIR : JENIS KELAMIN : AGAMA : PENDIDIKAN TERAKHIR : INDEKS PRESTASI : ASAL SEKOLAH /PERGURUAN TINGGI : FORMASI JABATAN : ALAMAT : NO. TELEPON/HP : DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK AGAR DAPAT DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH PEMERINTAH KOTA BONTANG MENGISI FORMASI TAHUN 2014, DAN SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN : 1. PAS PHOTO HITAM PUTIH 2. FOTO COPY KTP YANG TELAH DILEGALISIR 3. FOTO COPY REGISTRASI SSCN 4. BIODATA PELAMAR CPNS 5. DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) 6. FOTO COPY IJAZAH TERAKHIR DAN TRANSKRIP NILAI YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG 7. FOTO COPY SERTIFIKAT PROFESI / AKTA MENGAJAR / AKTA KEPAMONGAN *) YANG DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG 8. KARTU PENCARI KERJA (KARTU KUNING) 9. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 10. SURAT KETERANGAN KESEHATAN 11. SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA 12. SURAT PERNYATAAN BERMATERAI APABILA PERMOHONAN SAYA DIKABULKAN, MAKA SAYA BERSEDIA TUNDUK DAN TAAT KEPADA KETENTUAN/PERATURAN KEPEGAWAIAN YANG BERLAKU. DEMIKIAN HARAPAN SAYA KIRANYA BAPAK DAPAT MEMPERTIMBANGKAN SERTA MENGABULKAN PERMOHONAN INI, ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH. HORMAT SAYA, Materai Rp. 6.000,-............... *) Pilih Salah Satu atau tidak sama sekali bagi yang tidak memiliki

BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA BONTANG BIO DATA PEMOHON PENETAPAN NIP ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ NOMOR TEST : NAMA LENGKAP : TEMPAT LAHIR : TANGGAL LAHIR : ALAMAT : Hp.. JENIS KELAMIN : PRIA / WANITA STATUS PERKAWINAN : BELUM KAWIN/KAWIN/JANDA/DUDA AGAMA : IJAZAH : Nomor : Tanggal : GOLONGAN RUANG *) : MASA KERJA *) : TAHUN 00 BULAN JABATAN *) : UNIT KERJA *) : SURAT KET. SEHAT : Nomor : Tanggal : Dokter : SURAT KET.BEBAS NARKOBA: Nomor : Tanggal : SURAT KET. CAT. POLISI : Nomor : Tanggal : Catatan : Diisi dengan huruf balok/capital/besar *) Diisi Oleh Petugas BONTANG, 2014

SURAT PERNYATAAN Nama : Tempat, tanggal lahir : Agama : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Pegawai Negeri Sipil (PNS) / Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS); 4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; 5. Tidak menjadi Pengurus dan atau Anggota Partai Politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Bontang,. Yang membuat pernyataan,....................

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Tempat, tanggal Lahir :... Jenis kelamin :... Agama :... Jabatan yang dilamar :... Pendidikan /jurusan :... Alamat KTP :......... Dengan ini menyatakan: a. Saya siap mengabdi di Lingkungan Pemerintah Kota Bontang minimal 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil; b. Tidak akan mengundurkan diri dengan alasan apapun dari proses seleksi penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Bontang formasi pelamar umum tahun 2014; c. Tidak akan mengajukan mutasi keluar Kota Bontang setelah saya diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil Daerah Kota Bontang minimal sesuai point a; d. Jika saya melanggar point b dan c di atas maka saya bersedia mengganti biaya sebesar Rp. 55.000.000,00 (lima puluh lima juta rupiah) yang akan disetorkan ke Kas Daerah Pemerintah Kota Bontang. Demikian surat pernyataan ini saya buat sesungguhnya dan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab. Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut di pengadilan. Bontang,.. 2014 Yang membuat pernyataan, Materai, Rp.6.000,00 (... )

Lampiran : Aturan Pengesahan Ijazah Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Pejabat Yang Berwenang Mengesahkan Fotocopy Ijazah/STTB PEJABAT YANG BERWENANG MENGESYAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB NO JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTO COPY 1 SD SLTP SMU SMK dan yang setingkat Kepala Sekolah yang bersangkutan Kepala sekolah yang bersangkutan Apabila sekolah sudah ditutup dilegalisir oleh : Kepala/Kabag/Kabid/Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kabupaten/Kota dari kota asal ijazah diterbitkan 2 UNIVERSITAS/INSTITUT Rektor dan Dekan Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Bidang Akademik 3 SEKOLAH TINGGI Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik 4 AKADEMIK dan POLITEKNIK Direktur dan Pembantu Direktur bidang Akademik Ketua atau Pembantu Ketua Bidang Akademik Direktur atau Pembantu Direktur Bidang Akademik 5 PTS AGAMA ISLAM Rektor/Ketua/Direktur/Dekan Pejabat yang berwenang pada Kopertais 6 PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/KHATOLIK 7 SEKOLAH/AKADEMI/PERGURUAN TINGGI KEDINASAN Ketua/Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan Pimpinan Sekolah/Akademi/PT Kedinasan yang bersangkutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Departemen Agama/Kakandep Agama Kab/Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan Kepala Sekolah/Ketua/Direktur Akademik atau PT yang bersangkutan, Kapusdiklat/ Kabid yang berkompeten. Untuk Ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kemdiknas atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan Bagi ijazah PT Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan Mendiknas Nomor 184/U/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditanda syahkan oleh Kopertis Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional. Untuk ijazah S2 yang dikeluarkan Program Pasca Sarjana PT Negeri dan PT Swasta, agar disahkan oleh Direktur Pasca Sarjana Perguruan Tinggi tersebut, sedangkan untuk ijazah S2 yang dikeluarkan oleh Program Pasca Sarjana yang berada di pada Fakultas disahkan oleh Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Bidang Akademik.

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN PENGGANTI ATAU DOKUMEN LAINNYA (SURAT KETERANGAN RALAT IJAZAH/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN) YANG BERPENGHARGAAN SAMA DENGAN IJAZAH/STTB NO JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI SURAT KETERANGAN 1 SD SLTP SMU SMK dan yang setingkat Kepala Sekolah yang bersangkutan 2 UNIVERSITAS/INSTITUT Rektor Universitas/Institut yang bersangkutan 3 SEKOLAH TINGGI Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik 4 AKADEMIK DAN POLITEKNIK Direktur Akademik dan Politeknik YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTO COPY Kepala Sekolah yang bersangkutan Kepala Bagian/Kabid/Kasubdin/ yang berkompeten atau yang setingkat pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kabupaten/Kota Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Bidang Akademik Ketua atau Pembantu Ketua Bidang Akademik Direktur atau Pembantu Direktur Bidang Akademik 5 PTS AGAMA ISLAM Rektor/Ketua/Direktur/Dekan Pejabat yang berwenang pada Kopertais 6 PTS AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/KHATOLIK 7 SEKOLAH/AKADEMI/PT KEDINASAN Rektor/Dekan/Ketua/Direktur Bimas/Urusan Agama yang bersangkutan Pimpinan Sekolah/Akademi/PT Kedinasan yang bersangkutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Departemen Agama/ Kakandep Agama Kab/Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan Kepala Sekolah/Ketua/Direktur Akademik atau PT yang bersangkutan, Kapusdiklat/ Kabid yang berkompeten.

LEMBAR PAS PHOTO PERSYARATAN PEMBERKASAN CPNS UMUM FORMASI 2014 NAMA : TGL LAHIR : Catatan : 1. Pas photo hitam putih menggunakan kertas dop memakai jas hitam dan berdasi (baju dalam putih), boleh berjilbab namun tidak boleh memakai kaca mata. 2. Pas Photo di tempel pada Daftar Riwayat Hidup dan sisanya di tempel pada kotak di bawah ini, kemudian lembar ini di masukkan pada map pertama. Photo 3x4 hitam putih di tempel di sini Photo 3x4 hitam putih di tempel di sini Photo 3x4 hitam putih di tempel di sini Photo 3x4 hitam putih di tempel di sini

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam putih 3x 4 I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nama Lengkap 2. NIP --- 3. Pangkat dan Golongan Ruang --- 4. Tempat dan tanggal lahir 5. Jenis Kelamin Laki - laki / Perempuan 6. Agama 7. Status Perkawinan Belum Kawin / Kawin / Janda / Duda 8. Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kab./Kota e. Provinsi 9. Keterangan Badan a. Tinggi (Cm) b. Berat Badan (Kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri Khas g. Cacat Tubuh 10. Kegemaran (Hobby) halaman 1 dari 6

II. P E N D I D I K A N 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri No. Tingkat Nama Pendidikan Jurusan Nomor STTB & Tahun Ijazah Tempat Nama Kepala Sekolah / Direktur / Dekan / Promotor 1. SD 2. S L T P 3. S L T A 4. Diploma I 5. Diploma II 6. Diploma III/Akademi 7. Diploma IV 8. S. 1 9. S. 2 10. S. 3 11. Spesialis I 12. Spesialis I 13. Profesi 2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri No. Nama Kursus / Latihan Lamanya Tgl/Bln/Thn s-d Tgl/Bln/Thn Ijazah / Tanda Lulus / Surat Keterangan Tahun Tempat Keterangan halaman 2 dari 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian No. Pangkat Gol. Ruang Penggajian Berlaku Terhitung Mulai Tanggal Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal Peraturan yang dijadikan dasar 2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan No. Jabatan / Pekerjaan Mulai dan Sampai Gol. Ruang Penggajian Gaji Pokok Surat Keputusan Pejabat Nomor Tanggal IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN No. Nama Bintang / Satya Lencana Penghargaan Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberi V. PENGALAMAN 1. Kunjungan Ke Luar Negeri No. Negara Tahun Kunjungan Lamanya Yang Membiayai VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami No. Nama Tempat Lahir Tgl Lahir Tgl Nikah Pekerjaan Keterangan Halaman 3 dari 6

2. Anak No. Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tgl Lahir Pekerjaan Keterangan 3. Bapak dan Ibu Kandung No. Nama Tanggal Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan 4. Bapak dan Ibu Mertua No. Nama Tanggal Lahir / Umur Pekerjaan Keterangan Halaman 4 dari 6

5. Saudara Kandung No. Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir / Umur Pekerjaan Ket. VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA kebawah No. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Thn s/d Thn Tempat Nama Pimpinan Organisasi 2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi No. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Thn s/d Thn Tempat Nama Pimpinan Organisasi 3. Sesudah selesai Pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai No. Nama Organisasi Kedudukan dalam Organisasi Dalam Thn s/d Thn Tempat Nama Pimpinan Organisasi Halaman 5 dari 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN No. Nama Keterangan Surat Keterangan Tanggal Pejabat Nomor 1. Keterangan Catatan Kepolisian 2. Keterangan Berbadan Sehat 3. Keterangan lain yang dianggap perlu a. Keterangan Bebas Narkoba Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Bontang, Yang membuat, Halaman 6 dari 6