BAGIAN MUTASI BIRO KEPEGAWAIAN & ORTALA

PEDOMAN PELAKSANAAN PEMBERKASAN PENGANGKATAN TENAGA HORER MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM FORMASI 2009 BAGIAN MUTASI BIRO KEPEGAWAIAN & ORTALA

Nomor : KP.03.0-SP.3.2/ Jakarta, 26 Agustus 2009 Lampiran : (Satu) berkas Kepada Yth. :. Para Sekretaris Satminkal 2. Para Kepala Dinas Provinsi Bidang Ke PU-an 3. Para Kepala Balai Bidang Ke PU-an Di T E M P A T Perihal : Daftar nominatif Tenaga Honorer yang diusulkan untuk mengisi Formasi Tahun 2009 dan Ujian Penyesuaian Ijazah Tahun 2009. Bersama ini diberitahukan dengan hormat, hal-hal sebagai berikut : A. PEMBERKASAN TENAGA HORER Menindak lanjuti surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : E.26-30/V.30-5/99 tanggal 7 Juli 2009 perihal sebagaimana tersebut di atas, maka berdasarkan hasil revisi yang baru kami terima tanggal 25 Agustus 2009, dengan hormat disampaikan bahwa :. Dalam rangka merealisasi pengangkatan tenaga honorer sebagaimana yang tercantum dalam Data Base tahun 2005, Kepala Badan Kepegawaian Negara dengan surat sebagaimana tersebut di atas telah menerbitkan Daftar nominatif tenaga honorer untuk diangkat sebagai Calon Pegawai negeri Sipil pada Formasi Tahun 2009 sebagaimana tersebut pada Lampiran I. 2. Sebagai persyaratan dan data pendukung usul permintaan Nomor Induk Pegawai dan pengangkatan yang bersangkutan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, diharapkan agar tenaga honorer sebagaimana daftar Lampiran I dapat segera melengkapi berkas kepegawaian sebagaimana tersebut pada Lampiran II. 3. Untuk mempermudah pemberkasan dimaksud dapat dikoordinir dan diperiksa kelengkapannya oleh Dinas/Balai/Satker masing-masing dan akan dilakukan verifikasi ke daerah oleh Tim Verifikasi pada tanggal 5 s/d 8 September 2009. B. UJIAN PENYESUAIAN IJAZAH Pendaftaran ulang dan pengambilan Nomor peserta ujian diselenggarakan pada hari Sabtu tanggal 5 September 2009 dengan menunjukkan berkas asli (Ijazah, Transkrip, SK Pangkat terakhir dan surat tugas) dan pelaksanaan ujian penyesuaian ijazah akan diselenggarakan pada hari Minggu tanggal 6 September 2009 (daftar peserta sebagaimana tersebut pada Lampiran IV) C. TEMPAT PELAKSANAAN Tempat pelaksanaan butir A dan B di atas sebagaimana tersebut pada Lampiran III.. D. LAIN-LAIN Keterangan lebih lengkap dapa dilihat pada Website Dep.PU www.pu.go.id. Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN DAN ORTALA, Dr. YADI SISWADI NIP. 0024626 TEMBUSAN disampaikan dengan hormat, kepada :. Sekretaris Jenderal Departemen Pekerjaan Umum di Jakarta (sebagai laporan); 2. Pertinggal.

DATA PENDUKUNG Lampiran I USUL PENGANGKATAN PEGAWAI HARIAN PROYEK / TENAGA HORER MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL Untuk merealisasi permintaan Nomor Induk Pegawai (NIP) dan pengangkatan tenaga honorer Departemen Pekerjaan Umum menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, kepada tenaga honorer sebagaimana tersebut pada daftar lampiran I, diwajibkan untuk melampirkan data pendukung sebagai berikut :. Pas photo terbaru Berwarna atau black and white, ukuran 3 x 4 Cm sebanyak 8 (delapan) lembar dan di belakangnya dituliskan nama lengkap dan kelahiran. 2. Surat Lamaran (contoh format sebagaimana anak lampiran 02) Ditulis tangan dan ditanda tangani sendiri dengan tinta hitam. 3. Fotocopy Ijazah sesuai dengan pendidikan yang tersebut pada daftar nominatif (lampiran I ) Fotocopy Ijazah yang dapat dipertimbangkan untuk pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil adalah ijazah yang sesuai atau tercantum dalam data base atau daftar nominatif sebagaimana lampiran I dan telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan anak lampiran.a dan.b Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor Tahun 2002. Bagi ijazah yang mengalami kerusakan, cacad atau hilang, dibuat surat keterangan sebagai pengganti ijazah yang rusak, cacad atau hilang dari sekolah dan ditanda tangani oleh Kepala Sekolah yang bersangkutan serta diketahui oleh Diknas serendah-rendahnya pejabat eselon III (Kabag TU tidak diperbolehkan) dengan menyebutkan bahwa surat keterangan tersebut sebagai pengganti ijazah yang cacad, rusak atau hilang. 4. Daftar Riwayat Hidup Daftar Riwayat Hidup (DRH) harus diisi dan ditulis tangan sendiri dengan menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam. Daftar Riwayat Hidup hendaknya diisi lengkap : o Keterangan perorangan diisi sesuai dengan data yang tertera pada ijazah o o Data pendidikan diisi lengkap terutama tahun kelulusan yang tertera pada ijazah. Pada butir (3) keterangan lain yang dianggap perlu agar diisi/ditulis dengan Nomor dan tanggal surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah. 5. Surat Pernyataan sebagaimana contoh pada anak lampiran II-e Sesuai dengan anak lampiran I-d Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor Tahun 2002, yang berisi tentang : ) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan; 2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat 3) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil 4) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia 5) Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. 6. Surat Pernyataan sebagaimana contoh pada anak lampiran II-f

Sesuai dengan anak lampiran I-a Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 30 Tahun 2007, yang berisi tentang : ) Masa yang bersangkutan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus 2) Tenaga honorer yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi Surat pernyataan ini ditanda tangani oleh Ka. Satker/Ka. SNVT/Ka Balai Kecil dengan diketahui/ disahkan kebenarannya oleh Pejabat Eselon II (Sekretaris Satminkal/Ka Biro/Ka Pusat/ Ka Balai Besar. 7. Surat Pernyataan sebagaimana contoh pada anak lampiran II-g Surat pernyataan ini digunakan sebagai pendukung Surat Keputusan tentang pengangkatan sebagai pegawai harian atau Surat Perjanjian Kerja (SPK) yang tidak menyebutkan beban anggaran. 8. Surat Keputusan tentang pengangkatan sebagai Pegawai Harian/Tenaga honorer Surat keputusan tentang pengangkatan sebagai Pegawai Harian/Tenaga Honorer yang diterbitkan setiap tahun secara berurutan dan disahkan oleh Ka Satker/Ka SNVT. Untuk surat keputusan yang pertama dan terakhir selain disahkan oleh Ka Satker/Ka SNVT dimaksud diketahui pula oleh Pejabat Eselon II. Bagi yang tidak dapat melampirkan surat keputusan pengangkatan sebagai pegawai harian/tenaga honorer dapat melampirkan Surat Perjanjian Kerja (SPK) sebagai penggantinya dengan melampirkan pula surat pernyataan yang menyatakan bahwa pembayaran upah/gaji yang bersangkutan dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN) sebagaimana dimaksud pada butir 7 di atas. 9. Surat Keterangan Catatan Kepolisian Selain melampiri Surat KeteranganCatatan Kepolisian yang asli, melampirkan pula fotocopy yang dilegalisir/disahkan oleh Pejabat Kepolisian setempat dan masa berlakunya sekurang-kurangnya tanggal November 2009. 0. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Surat keterangan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan memenuhi syarat untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil.. Surat Keterangan Bebas Narkoba Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah. Surat keterangan dimaksud harus dilampiri dengan hasil pemeriksaan laboratorium.. Surat keterangan pencari kerja Surat keterangan pencari kerja atau biasa disebut kartu kuning yang dikeluarkan oleh Dinas Tenaga Kerja wilayah masing-masing dan masa berlakunya sekurang-kurangnya tanggal November 2009.

CATATAN : Berkas/data pendukung dibuat rangkap 2 (dua) dan masing-masing dimasukkan dalam Map Snelhekter :. Warna Merah : Untuk Sarjana (S) dan Diploma IV 2. Warna Hijau : Untuk Sarjana Muda dan Diploma III 3. Warna Kuning : Untuk Diploma II, I dan SLTA atau yang setingkat 4. Warna Biru : Untuk SLTP atau yang setingkat 5. Warna Coklat : Untuk Sekolah Dasar atau yang setingkat. Jakarta, 26 Agustus 2009 KEPALA BIRO KEPEGAWAIAN DAN ORTALA, Dr. YADI SISWADI NIP. 0024626 Anak lampiran II-a

(Contoh lamaran pekerjaan) Lampiran : (Satu) berkas.,. 2009 Kepada Yth. Bapak Menteri Pekerjaan Umum C.q. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Di J A K A R T A Perihal : Lamaran pekerjaan di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum. Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Tempat, tanggal lahir : Pendidikan / Jurusan : / A l a m a t :.... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dimaksud dalam rangkap 3 (tiga) disertai lampiran, sebagai berikut :. Pasphoto ukuran 3 x 4 Cm (Hitam putih atau berwarna) sebanyak 8 (delapan) lembar 2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir disertai dengan transkrip/daftar nilai yang telah dilegalisir 3. Daftar Riwayat Hidup sesuai blanko BKN (Asli dan dua copy) 4. Surat pernyataan tenaga honorer yang bersangkutan sebagaimana contoh pada anak lampiran II.e 5. Surat pernyataan dari Atlas yang bersangkutan sebagaimana contoh pada anak lampiran II.f 6. Surat pernyataan dari Pejabat Eselon II yang menyatakan bahwa pembayaran gaji/ upah yang bersangkutan dibebankan pada APBN sebagaimana contoh pada anak lampiran II.g. 7. Fotocopy surat keputusan tentang pengangkatan sebagai tenaga honorer atau pegawai harian proyek mulai dari surat keputusan pertama sampai dengan terakhir yang telah dilegalisir. 8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter (Asli dan dua copy yang dilegalisir dokter) 9. Surat bebas narkoba dan hasil pemeriksaan laboratorium (Asli dan dua copy yang dilegalisir dokter) 0. Kartu Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning dari Departemen Tenaga Kerja (Asli dan dua copy yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang). Surat keterangan catatan kepolisian (Asli dan dua copy yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang). Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat Saya, (.) Nama Jelas

CATATAN :. Surat lamaran ditulis dengan tinta hitam; 2. Kalimat pada butir (2) yang tercetak tebal ditulis untuk jenjang pendidikan DIII/Sarmud dan DIV/S dan bagi SD/SLTP/SLTA kalimat tersebut dihilangkan.

Anak Lampiran II-b PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG MENGELUARKAN DAN MENAN DATANGANI JAZAH ASLI PEJABAT YANG MENGESAHKAN / MELEGALISIR FOTO COPY 2 3 4 SD, SLTP, SMU, SMK dan yang setingkat Kepala Sekolah yang bersangkutan Kepala Sekolah yang bersangkutan, Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kabupaten/Kota (Kabag Tata Usaha tidak diperkenankan) 2 Universitas / Institut Rektor dan Dekan Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik 3 Sekolah Tinggi Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik 4 Akademi dan Politeknik 5 PTS Agama Islam Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik Pimpinan Kopertis Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik Pejabat yang berwenang dan berkompe ten pada Kopertis 6 PTS Agama Hindu / Budha / Kristen / Katholik Ketua/Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama/Kakandep Agama Kabupaten/Kota dan Direktur / Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan 7 Sekolah/Akademi /PT. Kedinasan Pimpinan Sekolah/ Akademi / PT. Kedinasan yang bersang kutan Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau PT yang bersangkutan, Ka. Pusdiklat/Kabid yang berkompeten. Anak Lampiran II-c

PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/ YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG MENGELUARKAN DAN MENAN DATANGANI JAZAH ASLI PEJABAT YANG MENGESAHKAN / MELEGALISIR FOTO COPY 2 3 4 SD, SLTP, SMU, SMK dan yang setingkat 2 Universitas / Institut Kepala Sekolah yang bersangkutan Pimpinan Universitas / Institut yang bersang kutan Kabag / Kabid / Kasubdin yang berkompeten atau yang setingkat pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kabupaten/Kota (Kabag Tata usaha tidak diperkenankan) Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik 3 Sekolah Tinggi Pimpinan Sekolah Tinggi yang bersang kutan Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik 4 Akademi dan Politeknik Pimpinan Akademi dan Politeknik yang ber sangkutan Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik 5 PTS Agama Islam Rektor/Ketua/Direktur/ Dekan Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertis 6 PTS Agama Hindu / Budha / Kristen / Katholik Rektor/Dekan/Ketua/ Direktur Bimas/Urusan Agama yang bersang kutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama Kakandep Agama Kabupaten / Kota dan Direktur / Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan 7 Sekolah/Akademi /PT. Kedinasan Pimpinan Sekolah/ Akademi / PT. Kedinasan yang bersang kutan Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau PT yang bersangkutan, Ka. Pusdiklat/Kabid yang berkompeten. Anak Lampiran II-d

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 Cm I. KETERANGAN PERORANGAN Nama Lengkap 2 N.I.P 3 Pangkat dan Golongan Ruang 4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 A g a m a 7 Status perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *) 8 Alamat Rumah 9 Keterangan Badan 0 Kegemaran ( Hobby ) a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi a. Tinggi (Cm) b. Berat badan (Kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh *) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN. Pendidikan di dalam dan di luar negeri TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TAN DA LULUS/ IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEP. SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR 2 3 4 5 6 7 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D.I 5 D.II 6 D.III / AKA DEMI 7 D.IV 8 S. 9 S.2 0 S.3 Spesialis I 2 Spesialis II 3 Profesi 2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri NAMA KURSUS/LATIHAN LAMANYA/ TGL/BLN/ THN/ S/D IJAZAH/ TANDA LULUS/ TEMPAT KETERANGAN TGL/BLN/ THN SKET TAHUN 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian PANGKAT GOL. RUANG PENG GAJIAN BERLA KU TMT GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJA BAT MOR TGL PERATUR AN YANG DIJADI KAN DASAR 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Pengalaman jabatan / pekerjaan JABATAN PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGA JIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TANGGAL 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NAMA BINTANG/SATYA LANCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 2 3 4 V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA. Isteri / Suami N A M A TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN 2 3 4 5 6 7 2. Anak N A M A JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH / PEKERJAAN KETERANGAN 2 3 4 5 6 7 3. Bapak dan Ibu Kandung N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu Mertua N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 2 3 4 5 5. Saudara Kandung N A M A JENIS KELAMIN TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM THN S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM THN S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM THN S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJABAT MOR 2 3 4 5 Keterangan Berkelakuan Baik 2 Keterangan Berbadan Sehat 3 Keterangan lain yang dianggap perlu : Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.., YANG MEMBUAT ( ) PERHATIAN :. Daftar Riwayat Hidup harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf; 3. Kolom yang kosong diberi tanda.

Anak Lampiran II-e SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Tempat dan tanggal lahir : A g a m a : A l a m a t : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar..,. YANG MEMBUAT PERNYATAAN (.)

Anak Lampiran II-f SURAT PERNYATAAN Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Nomor Induk Pegawai : Pangkat / Gol. Ruang : Jabatan *) : Unit Organisasi : Instansi : dengan ini menyatakan bahwa Saudara : N a m a : Tempat / Tgl. Lahir : Pendidikan / Jurusan : Unit Kerja : A l a m a t :. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal. sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan serenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan..., Disahkan Kebenarannya oleh, Yang membuat pernyataan,. **).. *) ( ) NIP.. ( ) NIP.. *) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud **) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang kurangnya pejabat struktural eselon II.

Anak Lampiran II-g Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Nomor Induk Pegawai : Pangkat / Gol. Ruang : Jabatan *) : Unit Organisasi : Instansi : SURAT PERNYATAAN Nomor : dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Honorer tersebut di bawah ini : N a m a : Tempat / Tgl. Lahir : Pendidikan / Jurusan : Unit Kerja /Satminkal : adalah benar bekerja pada. sejak.... sampai dengan., dan pembayaran gaji/upah yang bersangkutan dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN). Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk memperkuat Surat Perjanjian Kerja dimaksud., 2009 Disahkan Kebenarannya oleh, Yang membuat pernyataan,. **).. *) ( ) NIP.. ( ) NIP.. *) Tulislah jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud **) Tulislah nama jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, sekurang kurangnya pejabat struktural eselon II.

LOKASI PELAKSANAAN PEMBERKASAN USUL PENGANGKATAN TENAGA HORER DEP PEKERJAAN UMUM MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL FORMASI TAHUN 2009 LOKASI PESERTA PROVINSI PEMBERKASAN PETUGAS DAN UJIAN P.I. PHP UPI 2 3 4 5 6 Lampiran III Nanggroe Darussalam Aceh Dinas PU & Praswil NAD 30 88 Samin, S.Sos 2 3 Sumatera Utara ) Riau ) ) Balai Diklat I Medan 05 40 3 9 Haris, SE 4 Sumatera Barat BWS Sumatera V Padang 5 37 Maryati K, S.Sos 5 Sumatera Selatan ) 49 28 Dra. Nani Susilowati 6 Bengkulu ) 89 7 7 8 Jambi ) Babel ) ) Balai Diklat VII Palembang 34 0 22 5 9 Lampung BBWS Mesuji Sekampung Bandar Lampung 89 57 Budi Tiarsa, S.Sos 0 2 DKI Jakarta ) Banten ) Kalimantan Barat ) ) Ruang Rapat Biro Kepegawaian & Ortala 55 40 43 50 4 3 Dra. Ariani 3 Kalimantan Timur Dinas PU Kimpraswil Provinsi Kalimantan Timur 56 43 Endang M, S.Sos 4 5 Kalimantan Selatan ) Kalimantan Tengah) ) Balai Diklat VIII Banjar Masin 5 56 40 2 Dwi W. S.Sos

LOKASI PESERTA PROVINSI PETUGAS PEMBERKASAN PHP UPI 2 3 4 5 6 6 Jawa Barat Balai Diklat II Bandung 47 5 Drs. Mardjuni 7 8 D.I. Yogyakarta ) Jawa Tengah ) ) Balai Diklat III Yogyakarta 3 89 36 35 Diana, S.Kom 9 Jawa Timur Balai Diklat IV Surabaya 83 72 Yudiantoro, SH 20 Sulawesi Utara ) Gorontalo ) ) Dinas PU Provinsi Sulawesi Utara 89 5 30 5 Wintarsih 2 Sulawesi Tengah Dinas PU / Kimpraswil Provinsi Sulawesi Tengah 66 2 Sungkono, SE 22 Sulawesi Tenggara Dinas PU Provinsi Sulawesi Tenggara 42 22 Purnomo S, SH 23 25 Sulawesi Selatan ) Sulawesi Barat ) ) Balai Diklat V Makassar 224 0 27 6 Endang S, S.Sos 26 Maluku BP Jalan Nasional IX Ambon 37 23 Gamar Alhamid, S.Sos 27 28 Irian Jaya Barat ) Papua ) ) BWS Papua 3 48 28 0 Moh. Toha, S.Sos 29 B a l i Balai Penataan Ruang Wredapura Denpasar 5 20 Susilowati, SH 30 Nusa Barat Tenggara Dinas PU/Kimpras wil Provinsi NTB Mataram 80 06 Ir. Eko Winarno, MT 3 Nusa Timur Tenggara Dinas PU Provinsi NTT Kupang 09 32 Theo Agus D, S.Sos

SP.3.2-dok.pemberkasan-cpns-09 C E K L I S T Anak Lampiran II.h N A M A : LAHIR : PENDIDIKAN : UNIT KERJA / SATMINKAL : PROVINSI : BERKAS USUL PENGANGKATAN TENAGA HORER (PHP) SEBAGAI CALON PNS FORMASI TAHUN 2009 KELENGKAPAN DATA PENDUKUNG KETERANGAN ADA TDK ADA 2 3 4 5 Pas photo 3 x 4 Cm sebanyak 8 (delapan) lembar 2 Fotocopy ijazah yang dilegalisir 3 Daftar Riwayat Hidup 4 Surat Pernyataan Ybs Surat Pernyataan absah dan memiliki 5 disiplin dan integritas yang tinggi 6 Surat Pernyataan APBN SK Pengangkatan sebagai Tenaga 7 Honorer/PHP dan atau Surat Perjanjian Kerja yang dilegalisir 8 Surat Lamaran 9 Surat Keterangan Catatan Kepolisian 0 2 Surat Keterangan Sehat Jasmani & Rohani Surat Keterangan Bebas Narkoba dan Hasil Laboratorium Surat Keterangan Pencari Kerja (Kartu Kuning Dep Nakertrans CATATAN : Berkas agar disusun urut sebagaimana tersebut di atas.., September 2009 PETUGAS PEMBERKASAN,

( ) NIP.