FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KOMISI PARIPURNA KOMNAS PEREMPUAN PERIODE 2015-2019 Tim Independen Pemilihan Anggota Komisi Paripurna Komnas Perempuan Periode 2015-2019 Jl. Latuharhari 4B Jakarta Pusat Tlp. 021-3903963, Faks. 021-3903922 1
PENGANTAR Formulir pendaftaran ini, yang sudah diisi, hendaknya dilengkapi dengan: a. Foto berukuran 4x6 sentimeter sebanyak 2 lembar; b. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP); c. Rekomendasi dari sekurang-kurangnya 2 (dua) lembaga, atau organisasi, atau tokoh yang bergerak atau terlibat dalam isu perempuan dan HAM; d. Tulisan mengenai visi pelamar tentang upaya-upaya pencapaian penghapusan kekerasan terhadap perempuan, penanganan korban serta pemajuan dan perlindungan Hak Asasi Perempuan. Tulisan dibuat di atas kertas ukuran A4, sebanyak 3-5 halaman, spasi 1, font 12, dengan jenis huruf Times New Roman. Berkas pendaftaran hendaknya dikirimkan selambat-lambatnya pada 30 Mei 2014 (cap pos/tanggal pengiriman melalui sarana lain) kepada: TIM INDEPENDEN d.a. Komnas Perempuan Jln. Latuharhari 4B Jakarta Pusat 10310 Tlp. (021) 3903963, Fax. (021) 3903922 Keterangan lebih lanjut dapat diperoleh dari Danielle Johanna, Tel. 0816-4847304/0813-11622166; Email: nanen@komnasperempuan.or.id; Formulir pendaftaran dapat diakses melalui www.komnasperempuan.or.id atau di Sekretariat Komnas Perempuan. Apabila benar-benar diperlukan jawaban dapat dituliskan dalam kertas tambahan ukuran A4, maksimum 3 (tiga) halaman. 2
Pas Foto 4X6: 2 Lembar Nama : Tempat dan tanggal lahir : Jenis kelamin : laki-laki perempuan Satatus perkawinan : kawin Tidak kawin Riwayat pendidikan : Riwayat Pekerjaan : Karya Tulis : (Dilampirkan sesuai dengan ketentuan) Alamat : Tlp: /Faks: Hp: Email: 3
BAGIAN PERTAMA 1.1 Jelaskan beberapa hal dari pengalaman atau pekerjaan Anda yang sangat berarti untuk dijadikan modal bagi keanggotaan Komisi Paripurna Komnas Perempuan:......... 1.2 Sebutkan beberapa bentuk kekerasan terhadap perempuan yang menjadi perhatian atau keprihatinan Anda:......... 1.3 Apa yang mendorong Anda untuk mencalonkan diri sebagai Anggota Komisi Paripurna Komnas Perempuan:......... 1.4 Sebutkan sifat/karakter yang Anda miliki yang mendukung peran Anda sebagai Anggota Komisi Paripurna Komnas Perempuan:......... 1.5 Bagaimanakah pandangan Anda tentang keragaman suku, agama, ras/etnis, dan budaya masyarakat Indonesia dalam kaitannya dengan penghapusan segala bentuk kekerasan terhadap perempuan dan perlindungan HAM perempuan:......... 4
BAGIAN KEDUA 2.1 Sebutkan secara ringkas kemampuan khusus yang Anda miliki yang relevan untuk menjalankan tugas dan kewajiban Anda sebagai Anggota Komisi Paripurna Komnas Perempuan: 2.2 Berdasarkan pengalaman, sikap dan kemampuan khusus apa yang Anda miliki untuk bekerja dalam tim: 2.3 Jelaskan pelajaran yang Anda peroleh ketika bekerja dalam tim: 2.4 Sebutkan kemampuan administratif dan manajerial yang Anda miliki untuk menjalankan tugas dan kewajiban sebagai Anggota Komisi Paripurna Komnas Perempuan: 5
BAGIAN KETIGA 3.1 Apa saja yang Anda ketahui tentang kekerasan terhadap perempuan:... 3.2 Sebutkan secara ringkas persoalan pelanggaran HAM yang paling sering/paling banyak dialami oleh perempuan: 3.3 Menurut Anda, mengapa perempuan merupakan kelompok rentan terhadap pelanggaran HAM: 3.4 Menurut Anda, bagaimana kondisi perlindungan dan pemajuan HAM perempuan saat ini: 3.5 Sebutkan instrumen perlindungan HAM untuk perempuan, baik instrumen nasional maupun internasional, serta pokok-pokok isinya: 6
3.6 Sejauh yang Anda ketahui, adakah praktik-praktik pelanggaran HAM perempuan yang belum diketahui oleh masyarakat umum. Uraikan secara ringkas dan jelas:. 3.7 Sejauh yang Anda ketahui, adakah praktik-praktik penegakan HAM perempuan yang belum diketahui oleh masyarakat umum. Uraikan dengan ringkas dan jelas: 3.8 Jika Anda terpilih menjadi Anggota Komisi Paripurna Komnas Perempuan, apa yang akan Anda lakukan terhadap isu nomor 3.6 dan 3.7 tersebut di atas: 7
BAGIAN KEEMPAT 4.1 Bersediakan Anda untuk menyediakan waktu sekurang-kurangnya 4 (empat) hari dalam seminggu yang dibuktikan dengan kehadiran Anda di Komnas Perempuan:...... 4.2 Apabila Anda menduduki jabatan struktural di lembaga/organisasi lain, termasuk posisi eksekutif dalam organisasi masyarakat, apakah Anda bersedia dan memang dapat melepaskan jabatan tersebut jika terpilih menjadi Anggota Komisi Paripurna Komnas Perempuan: Formulir ini saya isi dengan sesungguhnya...,... 2014 (Tanda tangan dan nama lengkap) 8