Lampiran 2 FORMAT RENCANA K3 KONTRAK (RK3K)

Lampiran 2 FORMAT RENCANA K3 KONTRAK (RK3K)

RENCANA K3 KONTRAK KEGIATAN : NOMOR :.. Lokasi Kegiatan :.. [Nama Perusahaan ]

DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK hal LEMBAR PENGESAHAN 1 KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA 2 PERENCANAAN 2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya 2.2 Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya 2.3 Sasaran dan Program 3 PENERAPAN DAN OPERASI 3.1 Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban 3.2 Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian 3.3 Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi 3.4 Dokumentasi 3.5 Pengendalian Dokumen 3.6 Pengendalian Operasional 3.7 Kesiagaan dan Tanggap Darurat 4 PEMERIKSAAN 4.1 Pengukuran dan Pemantauan 4.2 Evaluasi Kepatuhan 4.3 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan 4.4 Pengendlian Rekaman 4.5 Audit Internal 5 TINJAUAN MANAJEMEN 5.1 Tinjauan Manajemen

LEMBAR PENGESAHAN KEGIATAN LOKASI :. :. Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa Dibuat oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh, [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ] [Pimpinan Perusahaan ] [Satker/PPK ]. ( ) ( ) ( )

. [Nama Perusahaan ] KEBIJAKAN K3 *) *) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini., [tempat, tanggal ] [Pimpinan Perusahaan ] ( ) [nama ]

IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA Nama Perusahaan :... Kegiatan :. LOKASI :. Tanggal dibuat :. hal :.. /.. PENILAIAN RESIKO NO URAIAN PEKERJAAN PERALATAN TENAGA IDENTIFIKASI PELUANG AKIBAT RESIKO PENGENDALIAN Penanggung KERJA KERJA BAHAYA RESIKO Jawab Dibuat oleh, [Penanggung Jawab Lapangan/Team Leader ] ( ) Penyedia Jasa

. [Nama Perusahaan] PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN PERSYARATAN LAINNYA Nomor Dokumen Peraturan Perundang-undangan

SASARAN DAN PROGRAM 1. SASARAN K3 2. PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN

JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN hal :.. / NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES KET 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

ORGANISASI KEGIATAN (DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA) Dibuat oleh, Diperiksa oleh, ) Penyedia Jasa ( ) Pejabat Pembuat Komitmen

ORGANISASI PENYEDIA JASA [INTERNAL PENYEDIA JASA ]

URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB No. Nama Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab

PELATIHAN hal :.. /.. NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES KETERANGAN 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

KOMPETENSI KARYAWAN No. Nama Kompetensi [ditulis sesuai dengan pendidikan, pelatihan atau pengalamannya ]

RAPAT HARIAN Hari/Tanggal : Waktu : Tempat : Peserta : [daftar hadir terlampir ] NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC WAKTU

RAPAT MINGGUAN Hari/Tanggal : Waktu : Tempat : Peserta : [daftar hadir terlampir ] NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC WAKTU

RAPAT BULANAN Hari/Tanggal : Waktu : Tempat : Peserta : [daftar hadir terlampir ] NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC WAKTU

KOMUNIKASI, PARTISIPASI DAN KONSULTASI No. Informasi Media yang digunakan [Poster, Spanduk, papan Pengumuman, Media Elektronik, Pemberitahuan Lisan, dll ]

DAFTAR DOKUMEN NO NOMOR/TANGGAL NAMA DOKUMEN DOKUMEN

PENGENDALIAN DOKUMEN NOMOR/ NO TANGGAL NAMA DOKUMEN PENERBIT DISTRIBUSI DITERIMA DITERIMA DITERIMA DITERIMA DOKUMEN PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF

hal :.. /.. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROSEDUR KERJA Jenis Pekerjaan :.. DIBUAT [Pelaksana Teknis ] DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ] Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Divisi: Divisi : STATUS DOKUMEN Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHAN BERLAKU

PROSEDUR KERJA Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : hal :.. /.. PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek.. 2. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. Acuan Permen no.. Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat. 5. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6. Wewenang dan tanggung jawab 1. mandor :. 2. Operator crane :. dst 7. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka 8. Lampiran 1. Gambar kerja 3. Formulir Request 2. Flow chart 9. Rekaman 1. formulir request yang sudah diisi 3. Laporan-laporan 2. Foto pelaksanaan 4.

hal :.. /.. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : INSTRUKSI KERJA Pekerjaan : DIBUAT [Pelaksana Teknis ] DISETUJUI [Penanggung Jawab Kegiatan ] Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat :

hal :.. /.. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : INSTRUKSI KERJA Pekerjaan :.. Tata cara pelaksanaan [tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ]

hal :.. /.. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROSEDUR Kesiagaan dan Tanggap Darurat DIBUAT DISETUJUI Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat : STATUS DOKUMEN Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHAN BERLAKU

hal :.. /.. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROSEDUR Kesiagaan dan Tanggap Darurat 1. Ruang lingkup 2. Tujuan 3. Definisi 4. Wacana 5. Ketentuan umum 6. Wewenang dan tanggung jawab 7. Kondisi khusus 8. Lampiran 9. Rekaman

PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : hal :.. /.. DIBUAT DISETUJUI Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat : STATUS DOKUMEN Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHAN BERLAKU

Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : hal :.. /.. PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek.. 2. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. Acuan Permen no.. Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat. 5. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6. Wewenang dan tanggung jawab 1. mandor :. 2. Operator crane :. dst 7. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka 8. Lampiran 1. Gambar kerja 3. Formulir Request 2. Flow chart 9. Rekaman 1. formulir request yang sudah diisi 3. Laporan-laporan 2. Foto pelaksanaan 4.

hal :.. /.. Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN DIBUAT DISETUJUI Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : Direktorat : Direktorat : STATUS DOKUMEN Copy : Copy : Copy : Copy : Copy : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI" yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut. KRONOLOGIS DOKUMEN NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT PENGESAHAN BERLAKU

Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang Nomor : Revisi ke : Tanggal berlaku : hal :.. /.. PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN PROYEK LOKASI : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung : Jakarta 1. Ruang lingkup (penjelasan ruang lingkup pekerjaan) Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek.. 2. Tujuan Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja. 3. Definisi Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut yang ada dalam prosedur kerja ini. 4. Acuan Permen no.. Juknis Dirjen BM No.. Spek Tek alat. 5. Ketentuan pelaksanaan berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan 6. Wewenang dan tanggung jawab 1. mandor :. 2. Operator crane :. dst 7. Kondisi khusus untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh: 1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager 2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka 8. Lampiran 3. Formulir Request 9. Rekaman 1. formulir lampiran yang sudah diisi 3. Laporan-laporan 4.

LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN NO OBJEK YANG DIEVALUASI PERSYARATAN/ PERUNDANG- UNDANGAN HASIL EVALUSI KEPATUHAN hal :.. /.. KETERANGAN Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ] Dibuat oleh, (.. ) Penyedia Jasa

Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan [Mengikuti ketentuan dalam : 1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan 2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis Statistik Kecelakaan 3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem - buat Komitmen) dan Penyedia Jasa. 4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya. 5. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum

PENGENDALIAN REKAMAN NO REKAMAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT PENYIMPANAN AKSES MASA SIMPAN KETERANGAN

LAPORAN AUDIT No. Div. / Kegiatan : No. Audit : Nama Div. / Kegiatan : No. Laporan : URAIAN TEMUAN: Kategori : Sesuai Minor Mayor Yang diaudit Nama Penanggung jawab Tanggal Tanda tangan RENCANA PERBAIKAN Auditor : Nama : : Tanggal : : Tanda tangan : OUT PUT PERBAIKAN TARGET WAKTU PERBAIKAN : Yang diaudit Nama : Tanggal : Tanda tangan : VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN

RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN Hari/Tanggal : Waktu : Tempat : Peserta : [daftar hadir terlampir ] NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC WAKTU