Name of Assured, address and contact details Nama calon Tertanggung dan alamat Is there any entity, shareholder or interest involved in your company or any other assured which is to be mentioned on the certificate of insurance that is subject to sanctions? (If yes, please specify) Apakah ada entitas, pemegang saham atau kepentingan lainya yang termasuk dalam perusahaan yang akan dimasukan dalam sertifikat asuransi dengan persetujuan terlebih dahulu? (Jika ya, mohon untuk dijelaskan) Name of vessel Nama kapal Gross Tonnage Tonase Kotor Type of vessel Tipe kapal Year built Tahun Pembuatan Flag Bendera Port of Registry Pelabuhan Pendaftaran Classification Society Biro Klassifikasi IMO number and Call Sign No. IMO dan Tanda Panggilan What is status on ISM Code compliance Status ISM Code Page 1 of 5
Date of last Special Survey Special Survey terakhir Outstanding Class items If YES, provide copy of classification society s letter/fax Apakah ada rekomendasi / visa klass yang belum dipenuhi? Date of last P. & I. condition survey Survey kondisi P&I terakhir (jika sebelumnya pernah ditutup P&I) Outstanding defects If YES, provide copy of P. & I. Club s letter/fax Adakah rekomendasi hasil survey kondisi P&I yang belum dikerjakan/dipenuhi? Type of cargoes carried Jenis muatan yang diangkut Are steel cargoes carried? Apakah mengangkut cargo jenis besi/baja? Are IMO/IMDG/IMSBC cargoes carried? (If yes, please specify) Apakah mengangkut cargo berbahaya atau cargo curah solid? (Jika ya, mohon dijelaskan) Are Ore Fines & Mineral Concentrates carried? (If yes, please specify) Apakah mengangkut bijih besi dan konsentrat mineral? (Jika ya, mohon jelaskan) Number of crew on board Jumlah awak kapal di kapal Nationality of crew Kebangsaan awak kapal di kapal Page 2 of 5
Is a Personal Accident Policy/Health Care Plan in force? Apakah jaminan Polis Kecelakaan Diri/Asuransi Kesehatan berlaku? Please provide details of any national or state health benefit that is available to the crew. Mohon untuk disampaikan informasi lengkap tunjangan kesehatan pemerintah yang dimiliki awak kapal Please give details of selection/pre-employment program carried out for new crew Mohon untuk disampaikan program seleksi yang dilakukan untuk awak kapal baru Who/from where is nautical/technical management performed? Siapa/dari mana manajemen nutikal/teknikal yang didapat? Who/from where is crew management performed? Siapa/dari mana manajemen awak kapal? Who/from where is chartering management performed? Siapa/dari mana manajemen charter? Experience of managers and how many vessels were owned/ managed during last 5 years? Pengalaman calon Tertanggung dan berapa kapal yang dimiliki/dimanage 5 tahun terakhir? Is vessel regularly employed on period time charter? Apakah kapal dioperasikan secara regular berdasarkan time charter? Page 3 of 5
If not, please indicate main stream of chartering activities Jika tidak, mohon jelaskan aktifitas utama dalam penyewaan kapal? Name of present/latest P. & I. Insurer Nama P&I Club saat ini/terakhir (jika ada) Trading area Daerah operasional Is RDC/FFO cover required? Apakah jaminan RDC dan/atau FFO dibutuhkan? NO 1/4 th RDC/FFO 4/4 th RDC/FFO Please provide details loss record for last 3 years Catatan klaim selama 3 tahun terakhir Limit required Batasan tanggung jawab (limit of liability) yang dibutuhkan Deductibles Risiko sendiri Please provide details loss record for last 3 years Catatan klaim selama 3 tahun terakhir Limit required Batasan tanggung jawab (limit of liability) yang dibutuhkan Cargo Pollution Crew million Deductibles Marine Defence cover required (F.D.&D.) Risiko sendiri untuk jaminan Marine Defence jika dibutuhkan (F.D.&D.) RDC/FFO Others Does the vessel covered with H&M insurance? Apakah kapal ditutup dengan asuransi rangka kapal? Yes No Page 4 of 5
Optional Cover: Jaminan Tambahan: Pollution Liability tanggung jawab polusi Yes No IMPORTANT NOTE: CATATAN PENTING: Information not covered by the questions in this questionnaire, but which would influence the risk assessment of the insurer, must be disclosed. If there is a failure to disclose such information, the insurance could become void. If there are doubts whether additional information would be of influence, it should be disclosed. Informasi tidak tercakup oleh pertanyaan-pertanyaan dalam kuesioner ini, namun yang akan mempengaruhi penilaian risiko perusahaan asuransi, harus diungkapkan. Jika ada kegagalan untuk mengungkapkan informasi tersebut, asuransi bisa dibatalkan. Jika ada keraguan apakah informasi tambahan tersebut berpengaruh dan, hal itu harus diungkapkan. Information not disclosed elsewhere: Informasi yang tidak diungkapkan: The undersigned hereby declares that the questionnaire has been completed to the best of his/her knowledge and believes. Bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa kuesioner telah dilengkapi sesuai pengetahun yang terbaik yang dimiliki. Signed by Tanda tangan oleh Date Tanggal Company perusahaan Signature Tanda tangan The questionnaire must be signed by the applicant. The signing of this questionnaire does not bind the applicant to complete the insurance. Kuesioner ini harus ditandatangani pemohon. Penandatanganan kuesioner ini tidak mengikat pemohon untuk menyelesaikan asuransi Business source* Sumber bisnis Direct Intermediaries *) Filled by Insurers only / Diisi oleh perusahaan Asuransi saja. Terjemahan ini merupakan terjemahan dari dokumen Berbahasa Inggris. Jika terdapat perbedaan penafsiran dalam versi Bahasa Indonesia, maka versi Bahasa Inggris yang akan dijadikan sebagai acuan. Page 5 of 5