1 BAB I PENDAHULUAN I.1 Latar Belakang Deklarasi Hak Asasi Manusia oleh PBB tahun 1948 mencantumkan, bahwa setiap orang berhak mendapatkan pelayanan kesehatan yang bertujuan untuk menjamin hak-hak kesehatan yang fundamental (Universal Declaration of Human Right, 1948). Penjaminan hak tersebut diperkuat dengan amandemen UUD 1945 pasal 34 ayat 2, menyebutkan: Negara mengembangkan jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu. Ayat 3 menyebutkan: Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas kesehatan. Berdasarkan pernyataan tersebut di atas maka tugas pemerintah semakin jelas, menempatkan kesehatan sebagai bagian utama dari pembangunan rakyat yang harus tersedia secara merata bagi seluruh rakyat (UUD 1945). UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (UU SJSN) ditetapkan untuk memenuhi hak setiap warga negara agar bisa hidup layak dan bermartabat menuju tercapainya tingkat kesejahteraan yang diharapkan. Jaminan sosial merupakan perlindungan yang dirancang oleh pemerintah, untuk melindungi warga negara terhadap risiko kematian, kesehatan, pengangguran, kemiskinan, pensiun dan kondisi pekerjaan yang tidak layak. Pemerintah mengembangkan program asuransi kesehatan secara nasional sampai tercapainya universal coverage di Indonesia yang terkenal sebagai Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) pada paling lambat 1 Januari 2019 (UU. No. 40, 2004).
2 Jaminan Kesehatan Nasional adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Jaminan tersebut diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau bagi peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) yang biayanya telah dibayarkan oleh pemerintah. Jaminan kesehatan dalam SJSN, diselenggarakan dengan prinsip asuransi sosial dengan kepesertaan wajib bagi seluruh rakyat Indonesia, yang menghendaki adanya peran serta masyarakat dalam bentuk pembayaran iuran jaminan kesehatan secara adil berdasarkan kemampuan finansial peserta (Kementerian Kesehatan, 2012). Pengelolaan Jaminan Kesehatan Nasional tidak terlepas dari unsur kegotongroyongan dimana didalamnya terdapat upaya bersama agar semua penduduk berkontribusi (membayar iuran) agar terkumpul dana untuk membiayai pengobatan siapa saja yang sakit. Fungsi kegotongroyongan secara formal diwujudkan karena setiap orang diwajibkan membayar iuran yang jumlahnya ditentukan. Kegotongroyongan informal yang telah lama berakar dalam budaya Indonesia, kerabat membantu biaya pengobatan dengan menyumbang sukarela, tetapi mekanisme sukarela ini tidak menjamin kecukupan dana untuk biaya pengobatan. Mekanisme kegotongroyongan formal, sumbangan berupa iuran wajib diperhitungkan agar mencukupi biaya berobat siapapun yang sakit (Kementerian Kesehatan, 2012). Jaminan Kesehatan Nasional dilaksanakan sejak Januari 2014, sementara itu beberapa pemerintah daerah termasuk Bali sudah memiliki program jaminan kesehatan dengan nama Jaminan Kesehatan Bali Mandara (JKBM) yang
3 melindungi seluruh masyarakat yang memiliki KTP Bali. Kebijakan tersebut diambil pemerintah oleh karena masih banyak masyarakat Bali yang belum memiliki jaminan kesehatan. Terdapat perbedaan mendasar antara konsep pembiayaan JKBM dengan JKN non PBI. Pembiayaan kesehatan JKBM ditanggung oleh pemerintah daerah dimana biaya pelayanan kesehatan diklaim oleh fasilitas pelayanan kesehatan kepada pemerintah daerah. Pelayanan yang diberikan lebih bersifat kuratif dan masyarakat tidak dibebankan biaya sama sekali untuk pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama. Peserta JKN terdiri dari peserta PBI (Penerima Bantuan Iuran), di mana biaya ditanggung oleh pemerintah dan peserta JKN non PBI mewajibkan peserta membayar iuran dan pelayanan kesehatan yang dilaksanakan oleh fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama dibayarkan menggunakan sistem kapitasi. Sistem ini akan menekankan pelayanan preventif dan promotif tanpa mengesampingkan kuratif dan rehabilitatif. JKN juga mencakup pelayanan deteksi dini untuk penyakit kronis sehingga dapat mencegah pemborosan biaya kuratif. Pelayanan kesehatan yang menggunakan JKN dapat dilakukan di seluruh Indonesia tanpa memandang asal kepesertaan, terutama dalam keadaan gawat darurat, peserta bisa mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan manapun yang bertanda BPJS. Program JKBM terbatas hanya berlaku di Bali dan bagi masyarakat yang ber-ktp Bali. Jaminan Kesehatan Nasional memberi manfaat yang komprehensif dengan premi terjangkau dan menerapkan sistim kendali mutu dan kendali biaya. Hal ini berarti dengan biaya yang terkendali peserta mendapatkan pelayanan yang
4 bermutu. JKN menjamin kepastian biaya pelayanan kesehatan yang berkelanjutan dan dapat dipergunakan di seluruh wilayah Indonesia, bagi seluruh masyarakat Indonesia, karena itu kepesertaannya bersifat wajib (Kementrian Kesehatan,2014). Sehubungan dengan manfaat yang diuraikan di atas, tidak salah kiranya pemerintah mengharapkan agar pemerintah daerah ikut berperan aktif untuk mempercepat tercapainya universal coverage. Analisis berbagai kebijakan terkait rencana integrasi JKBM ke dalam JKN sudah dilakukan oleh pihak terkait di Bali. Pemerintah Propinsi Bali diharapkan untuk melakukan integrasi secara bertahap sesuai dengan ketentuan roadmap JKN. Sejak diberlakukan 1 Januari 2014, semua PNS, TNI Polri, peserta Jamkesmas secara otomatis menjadi peserta JKN. Diharapkan semua karyawan BUMN yang belum mempunyai jaminan kesehatan sudah menjadi peserta JKN pada tahun 2015. Tahap berikutnya, semua Jamkesda yang ada diharapkan sudah berintegrasi paling lambat pada 1 Januari 2016, dan pada akhirnya semua masyarakat terlindungi dengan JKN pada tahun 2019 (Kementerian Kesehatan, 2012). Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) selaku badan pelaksana sudah melakukan berbagai kegiatan untuk mempercepat proses perjalanan roadmap JKN sehingga universal coverage cepat tercapai. Sosialisasi diberbagai media masa tentang manfaat, cara pembayaran, besaran iuran yang dipilih sesuai kemampuan, sudah dilaksanakan, tetapi hasil yang diharapkan bahwa akan terjadi peningkatan kepesertaaan mandiri belum terlihat nyata. Data BPJS bulan September 2014 menunjukkan jumlah peserta JKN di kota Denpasar adalah 314.866 jiwa, apabila dibandingkan dengan jumlah penduduk
5 kota Denpasar 843.760 jiwa, di dapatkan angka kepesertaan sebesar 37,31%. Total kepesertaan BPJS bulan Agustus 301.143 jiwa, bulan September 314.866 jiwa, bulan Oktober 327.945 jiwa. Dari data tersebut terlihat penambahan peserta baru hanya sekitar 13.000 jiwa perbulan, dapat diperkirakan peserta baru di akhir tahun 2014 adalah 166.000 jiwa (Data BPJS Cabang Denpasar, 2013). Sesuai dengan roadmap JKN, dimana disebutkan bahwa integrasi Jamkesda ke dalam BPJS diharapkan sebelum 1 Januari 2016 (Perpres 111, 2013). Peserta awal Januari 2014 adalah 251.619 jiwa, dan yang menjadi sasaran kepesertaan baru sampai akhir 2015 adalah 592.141 jiwa, pencapaian tahun 2014 belum maksimal (27,19%). Dari laporan kunjungan rawat jalan pada pelayanan kesehatan dasar milik pemerintah Dinas Kesehatan Kota Denpasar diperoleh data kunjungan pasien JKN berkisar antara 20-22,5% dari total semua pasien yang berkunjung. Data kunjungan rawat jalan di Puskesmas I Denpasar Timur pada bulan September 2014 adalah 3035 terdiri dari: kepesertaaan JKN 999 orang (32,91%), JKBM 1422 orang (46,85%), pasien tanpa jaminan kesehatan sejumlah 614 orang (20,23%). Berdasarkan data tersebut dapat diketahui pasien yang tercakup dengan jaminan kesehatan nasional hanya 32,91%. Sesuai dengan roadmap JKN diharapkan masyarakat yang belum tercakup dalam JKN agar segera mendaftarkan diri menjadi peserta JKN secara mandiri. Data kepesertaan JKN belum menunjukkan peningkatan yang bermakna setiap bulannya, padahal sosialisasi manfaat JKN sangat gencar dilakukan baik oleh pihak BPJS dan puskesmas selaku FKTP pemerintah (SP2TP Puskesmas, 2013).
6 Sebuah penelitian yang dilakukan di India mengatakan terdapat hubungan yang bermakna antara jenis kelamin, usia, pendididkan, pekerjaaan, dan membayar iuran. Tetapi kebutuhan akan pelayanan kesehatan, usia, dan tingkat pendidikan berlawanan dengan apa yang diharapkan, dimana didapatkan usia berbanding terbalik terhadap kemauan untuk membayar (Bawa, 2011). Penelitian eksploratif di Malaysia yang menggali kemauan membayar sukarela jaminan kesehatan berbasis masyarakat dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu kesukuan, pendidikan, penghasilan perbulan, penyakit kronik dan adanya cakupan asuransi swasta (Shafie & Hassali, 2013). Penelitian yang dilakukan oleh Elmamy Handayani,2013 di Kabupaten Hulu Sungai Selatan mengenai faktor yang mempengaruhi kemauan masyarakat membayar iuran jaminan kesehatan pada 142 responden didapatkan tingkat penghasilan masyarakat mempengaruhi kemauan masyarakat membayar iuran jaminan kesehatan. Penelitian ini didukung juga oleh penelitian yang dilakukan pada pengusaha dan pekerja UMKM dari 20 kabupaten diseluruh Indonesia ditemukan bahwa kelompok pekerja mandiri memiliki kemampuan membayar kontribusi yang lebih rendah. Kemampuan dan kemauan menjadi peserta BPJS dipengaruhi secara signifikan oleh tingkat pendapatan, pendidikan dan pengetahuan terhadap program BPJS (Ramadhana, F. & Amir, H,2015). Hasil penelitian yang dilakukan oleh Anggi Afifi (dalam Sakinah, 2014) dan Gunistiyo (2006) menunjukkan bahwa penghasilan yang tinggi berpengaruh terhadap kesadaran akan menjadi kepesertaan asuransi kesehatan, demikian juga
7 sebaliknya. Mereka yang berpenghasilan rendah akan mencukupi kebutuhan pokok sehari-hari sebelum memutuskan menjadi peserta asuransi kesehatan. Perilaku individu tidak terlepas dari intelegensia yang akan mempengaruhi persepsinya. Perubahan perilaku tersebut diharapkan meningkat sejalan dengan peningkatan persepsi. Praba, I.A.G.R dan Astiti,D.P (2012) dalam penelitiannya mengatakan bahwa persepsi individu terhadap asuransi dan model kepercayaan kesehatan berperan dalam pengambilan keputusan dalam menggunakan asuransi jiwa. Ketika dilakukan pengujian korelasi parsial, hanya variabel persepsi individu terhadap asuransi yang mempunyai hubungan dengan variabel pengambilan keputusan untuk menggunakan asuransi jiwa. Hasil penelitian Trimurthy (2008) diketahui bahwa terdapat hubungan persepsi pasien tentang pelayanan dengan nilai sig 0,003, jaminan pelayanan dengan nilai p value 0,0001 dan daya bukti langsung pelayanan dengan nilai p value 0,003 terhadap pemanfaatan layanan di Puskesmas Pandanaran Kota Semarang. Penelitian deskriptif di Kota Bandung dengan melibatkan 700 responden dari pekerja informal mengenai potensi partisipasi masyarakat informal untuk menjadi peserta JKN secara mandiri, didapatkan 87,1% responden menyatakan bersedia ikut dalam program tersebut (Djuhaeni, Gondodiputro, & Setiawati, 2010). Terkait persepsi dan motivasi terhadap kepesertaan JKN mandiri di Kota Surakarta mendapatkan hasil bahwa mereka menyadari manfaat pentingnya kesehatan dalam kehidupan (80%) dan sebanyak 86% mengatakan keikutsertaan dalam JKN agar kesehatannya terjamin (Tiaraningrum, 2014).
8 Banyak penelitian baik di luar maupun di dalam negeri lebih banyak menyatakan bahwa faktor-faktor yang berhubungan dengan partisipasi masyarakat dalam kepesertaan jaminan sosial antara lain: usia, jenis kelamin, pengetahuan, pendidikan, kesukuan, dan penyakit kronis yang diderita. Belum banyak yang meneliti bagaimana partisipasi masyarakat dalam kepesertaan jaminan sosial tersebut dipengaruhi oleh faktor sosiodemografi, persepsi masyarakat tentang kerentanan, keparahan penyakit yang diderita, persepsi ancaman terhadap masalah kesehatan yang mungkin didapat, persepsi manfaat, persepsi hambatan yang dialami dan faktor sosialisasi tentang JKN yang diterima oleh masyarakat itu sendiri. I.2 Rumusan Masalah Penelitian tentang pengaruh usia, jenis kelamin, pengetahuan, pendidikan, kesukuan, dan penyakit kronis yang diderita dengan kepesertaan Jaminan sosial sudah banyak dilakukan dan dipublikasi, tetapi pengaruh persepsi Kepala keluarga tentang kerentanan, keparahan, penyakit, ancaman terhadap masalah kesehatan, manfaat, hambatan, sosialisasi tentang JKN dengan kepesertaan jaminan sosial tersebut belum banyak dilakukan di Bali dan belum pernah dilakukan di Denpasar. Berdasarkan hal tersebut, maka dirumuskan permasalahan: Apakah faktor sosiodemografi, persepsi kepala keluarga terhadap kerentanan, keparahan penyakit, ancaman terhadap masalah kesehatan, manfaat, hambatan dan sosialisasi tentang JKN berhubungan dengan kepesertaan dalam program Jaminan Kesehatan Nasional secara mandiri di Puskesmas I Denpasar Timur?
9 1.3 Tujan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum Membuktikan hubungan antara faktor sosiodemografi, persepsi pasien dan sosialisasi tentang JKN dengan kepesertaan pasien rawat jalan dalam program Jaminan Kesehatan Nasional secara mandiri di Puskesmas I Denpasar Timur. 1.3.2 Tujuan Khusus Penelitian ini dilaksanakan untuk membuktikan hal yang diuraikan seperti dibawah ini. 1. Hubungan antara faktor sosiodemografi yaitu faktor umur, pendidikan dan penghasilan dengan kepesertaan dalam program Jaminan Kesehatan Nasional secara mandiri. 2. Hubungan antara faktor persepsi kerentanan, keparahan, ancaman, manfaat dan hambatan dengan kepesertaan dalam program Jaminan Kesehatan Nasional secara mandiri. 3. Hubungan faktor sosialisasi tentang JKN dengan kepesertaan dalam program Jaminan Kesehatan Nasional secara mandiri. 1.4 Manfaat Penelitian 1.4.1. Manfaat Teoritis 1. Memberi kontribusi terhadap pengembangan ilmu pengetahuan terkait kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional secara mandiri. 2. Menjadi rujukan bagi peneliti atau daerah lain yang mempunyai permasalahan yang sama dalam kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasional secara mandiri.
10 1.4.2 Manfaat praktis 1. Memberikan gambaran, masukan, dan alternatif kebijakan kepada Dinas Kesehatan Kota Denpasar dan puskesmas dalam pemberdayaan masyarakat khususnya tentang kepesertaan Jaminan Kesehatan Nasioanal secara mandiri. 2. Memberikan gambaran, masukan, dan alternatif kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Divisi Regional XI. 3. Memberi masukan kepada Puskesmas I Denpasar Timur dalam peningkatan promosi kesehatan. 4. Memberi masukan bagi pemegang program di Puskesmas I Denpasar Timur dalam bidang pemberdayaan masyarakat.