LAMPIRAN : 1. Persyaratan Ketua/Sekretaris LPPM di Lingkungan Universitas Mataram Tahun 2015 2015-2019: 1. Syarat Umum Dosen Pegawai Negeri Sipil aktif Universitas Mataram; Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat berakhirnya masa jabatan Ketua/Sekretaris LPPM` yang sedang menjabat; Memiliki pengalaman manajerial di lingkungan perguruan tinggi paling rendah sebagai ketua/sekretaris jurusan/bagian/program studi/laboratorium atau sebutan lain sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun; Bersedia dicalonkan menjadi calon Ketua/sekretaris LPPM yang dinyatakan secara tertulis; Memiliki setiap unsur penilaian pelaksanaan pekerjaan (DP3) bernilai baik dalam 2 (dua) tahun terakhir atau penilaian lain sesuai ketentuan yang berlaku; Tidak sedang menjalani tugas belajar atau izin belajar dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat yang dinyatakan secara tertulis; Tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan. 2. Syarat Khusus: 1. Berpendidikan paling rendah Doktor (S3) untuk Ketua dan Magister (S2) untuk Sekretaris; 2. Menduduki jabatan akademik paling rendah Lektor Kepala 3. Dosen pegawai negeri sipil aktif yang tidak sedang dibebatugaskan dari jabatan fungsional.
LAMPIRAN : 2. DATA KELENGKAPAN PENDAFTARAN KETUA/SEKRETARIS LPPM PERIODE 2015 2019 Nama lengkap (dengan gelar) : Bakal Calon : Ketua/Sekretaris LPPM * Hari dan tanggal penyerahan berkas : Kelengkapan Persyaratan: 1. Formulir Pendaftaran; 2. Surat Pernyataan Tidak Mengundurkan diri pada saat ditetapkan sebagai Ketua/Sekretaris LPPM (bermaterai ); 3. Surat pernyataan beriman dan bertaqwa (bermaterai ); 4. Surat pernyataan kesediaan menjadi bakal calon Ketua/Sekretaris LPPM (bermaterai ); 5. Surat pernyataan tidak sedang menjalani tugas belajar, izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat (bermaterai ); 6. Surat pernyataan tidak pernah dipidana (bermaterai ); 7. Past photo terbaru berwarna 4 x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; 8. Foto copy ijazah pendidikan tinggi; 9. Foto copy SK Kenaikan Jabatan Fungsional Dosen terakhir; 10.Foto copy KTP atau tanda pengenal lain yang masih berlaku; 11.Foto copy DP3 2 (dua) tahun terakhir; 12.Daftar Riwayat Hidup; 13.Hard copy dan soft copy portofolio (program kerja) calon Ketua/Sekretaris LPPM, yang mengacu pada Renstra Universitas Mataram; 14.Bukti pengalaman manajerial di lingkungan perguruan tinggi paling rendah sebagai ketua/sekretaris jurusan/bagian/program studi/laboratorium atau sebutan lain sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun; Yang menerima berkas Panitia, *(coret yang tidak perlu)
FORMULIR PENDAFTARAN KETUA/SEKRETARIS LPPM PERIODE 2015 2019 Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: 1. Nama 2. Jenis kelamin 3. Tempat/Tgl. Lahir 4. Agama 5. Instansi/Fakultas 6. Pangkat 7. Golongan 8. Jabatan Fungsional 9. NIP 10. NIDN 11. Alamat Rumah 12. Email/HP. Dengan ini mengajukan permohonan untuk didaftarkan sebagai bakal Calon Ketua/Sekretaris LPPM * di Lingkungan Universitas Mataram periode 2015 2019. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih. Yang mengajukan pendaftaran; ( ) NIP
SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGUNDURKAN DIRI PADA SAAT DITETAPKAN SEBAGAI CALON KETUA/SEKRETARIS LPPM PERIODE 2015 2019 UNIVERSITAS MATARAM PERIODE TAHUN 2015 2019. Yang bertanda tangan di bawah ini, Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Ketua/Sekretaris LPPM * pada saat ditetapkan sebagai Calon Tetap Wakil Ketua/Sekretaris LPPM di Lingkungan Universitas Mataram periode 2015 2019. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Materai ( ) NIP
Surat Pernyataan Beriman dan Bertaqwa kepada Tuhan yang Maha Esa Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Dengan ini menyatakan bahwa saya beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Materai ( ) NIP
Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Bakal Calon Ketua/Sekretaris LPPM Universitas Mataram Periode tahun 2015 2019. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Dengan ini menyatakan BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA* untuk menjadi bakal Calon Ketua/Sekretaris LPPM * di Lingkungan Universitas Mataram periode 2015 2019. Demikian surat kesediaan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Materai ( ) NIP.
Surat Pernyataan Tidak Sedang Menjalani Tugas Belajar, Izin Belajar, dan Tidak Akan Melaksanakan Studi Lanjutan Selama Menjabat. Yang bertanda tangan di bawah ini Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjalani tugas belajar, izin belajar, dan tidak akan melaksanakan studi lanjutan selama menjabat dalam jabatan Ketua/Sekretaris LPPM * di Lingkungan Universitas Mataram periode 2015 2019. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. materai ( ) NIP.
Surat pernyataan Tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya Tidak pernah dipidana berdasarkan Putusan Pengadilan yang memiliki kekuatan hukum tetap karena melakukan perbuatan yang diancam pidana paling rendah pidana kurungan. Dan apabila dikemudian hari ternyata terbukti sebagaimana di atas, saya bersedia meletakkan jabatan dan mengundurkan diri dari jabatan Ketua/Sekretaris LPPM * di Lingkungan Universitas Mataram periode 2015 2019. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Materai ( ) NIP.