PETUNJUK ANAMNESA CALON PENDO Apakah anda : 1. Merasa sehat pada hari ini? 2. Sedang minum antibiotik? 3. Sedang minum obat lain untuk infeksi? Dalam waktu 48 Jam terakhir 4. Apakah anda sedang minum Aspirin atau obat yang mengandung aspirin? Dalam waktu 1 minggu terakhir 5. Apakah anda mengalami sakit kepala dan demam bersamaan? Dalam waktu 6 minggu terakhir 6. Untuk donor wanita : apakah anda saat ini sedang hamil? Jika Ya, kehamilan keberapa?... Dalam waktu 8 minggu terakhir 7. Apakah anda mendonorkan darah, trombosit atau plasma? 8. Apakah anda menerima vaksinasi atau suntikan lainnya? 9. Apakah anda pernah kontak dengan orang yang menerima vaksinasi smallpox? Dalam waktu 16 minggu terakhir 10. Apakah anda mendonorkan 2 kantong sel darah merah melalui proses aferesis? Dalam waktu 12 bulan terakhir 11. Apakah anda pernah menerima transfusi darah? 12. Apakah anda pernah mendapat transplantasi, organ, jaringan atau sumsum tulang? 13. Apakah anda pernah cangkok tulang atau kulit? 14. Apakah anda pernah tertusuk jarum medis? 15. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan ODHA? 16. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan WPS? 17. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna narkoba jarum suntik? 18. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan pengguna konsentrat faktor pembekuan? 19. Donor wanita : apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki yang biseksual? 20. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan penderita hepatitis? 21. Apakah anda tinggal bersama penderita hepatitis? 22. Apakah anda memiliki tatto? 23. Apakah anda memiliki tindik telinga atau bagian tubuh lainnya? 24. Apakah anda sedang atau pernah mendapat pengobatan sifilis atau GO (kencing nanah) 25. Apakah anda pernah ditahan di penjara untuk waktu lebih dari 72 jam?
Dalam waktu 3 tahun 26. Apakah anda pernah berada di luar wilayah Indonesia? Tahun 1980 hingga 1996 27. Apakah anda tinggal selama 3 bulan atau lebih di Inggris? Tahun 1980 hingga sekarang 28. Apakah anda tinggal selama 5 tahun atau lebih di Eropa? 29. Apakah anda menerima transfusi darah di Inggris? Tahun 1977 hingga sekarang 30. Apakah anda menerima uang, obat atau pembayaran lainnya untuk seks? 31. Laki-laki : Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan laki-laki, walaupun sekali? Apakah anda PERNAH 32. Mendapatkan hasil positif untuk tes HIV/AIDS? 33. Menggunakan jarum suntik untuk obat-obatan, steroid yang tidak diresepkan dokter? 34. Menggunakan konsentrat faktor pembekuan? 35. Menderita Hepatitis? 36. Menderita Malaria? 37. Menderita kanker termasuk leukimia? 38. Bermasalah dengan jantung dan paru-paru? 39. Menderita perdarahan atau penyakit berhubungan dengan darah? 40. Apakah anda pernah berhubungan seksual dengan orang yang tinggal di Afrika? 41. Tinggal di Afrika?
ONO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25.
26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41.
OR TERKAIT KUESIONER CALON PENDONOR BAGIAN 3 Calon pendonor harus tampak sehat dan bebas dari penyakit organ penting. Minum antibiotik bisa mengindikasikan calon pendonor sedang tidak sehat dan kemungkinan menularkan infeksi kepada penerima darah. Sama dengan pertanyaan nomor 2. Aspirin dapat mengganggu pembekuan darah, dan orang yang minum aspirin secara rutin perlu ditelusuri keterkaitannya dengan penyakit yang memerlukan pengenceran darah seperti post myocardium infark atau stroke atau lainnya. Periode penolakan > 48 jam. Keadaan demam bisa mengindikasikan adanya infeksi atau peradangan, shg darah yang disuumbangkan bisa berisiko menularkan infeksi pada penerima darah. Pada kondisi hamil (> 6 minggu) tidak dianjurkan menyumbangkan darah untuk menjaga kesehatan calon pendonor. Kehamilan yang terlalu sering (>3 kali) dikhawatirkan memacu terbentuknya berbagai antibodi dalam tubuh ibu yang dapat menyebabkan ketidak cocokkan dengan darah penerima transfusi yang dapat memacu terjadinya reaksi transfusi, seperti TRALI. Pertanyaan ditujukan untuk menghitung jarak penyumbangan darah berikutnya. Ada ketentuan waktu penyumbangan darah pasca vaksinasi (lihat lampiran). Vaksin smallpox (vaccinia virus) dengan kemungkinan orang yang divaksin terinfeksi. Infeksi smallpox dapat ditularkan melalui udara oleh karena itu jika calon pendonor kontak dengan orang yang menerima vaksin smallpox harus ada jeda waktu tertentu untuk meyakini bahwa dirinya sehat. Untuk menentukan jeda waktu diantara penyumbangan darah. Pertanyaan ini untuk meyakinkan tidak adanya window periode IMLTD, periode penolakan 12 bulan. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan tidak terbatas, periode penolakan 12 bulan. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan tidak terbatas, periode penolakan 12 bulan. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan tidak terbatas. Pengguna konsentrat faktor pembekuan memiliki risiko tinggi tertular IMLTD, oleh karena itu calon pendonor yang berhubungan seksual dengannya memiliki risiko tertular IMLTD juga. Sama dengan pertanyaan nomor 1, periode penolakan 12 bulan. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan 12 bulan. Sama dengan pertanyaan nomor 11. Untuk meyakinkan tidak ada penularan IMLTD melalui
penggunaan narkoba yang disuntikan atau hubungan seksual berisiko. Penyumbangan darah tidak diperkenankan < 12 bulan. Untuk meyakinkan calon pndonor tidak terkait dengan kejadian outbreak CJD di Inggris. Sama dengan pertanyaan nomor 27 kepedulian terhada kesehatan pendonor. Sama dengan pertanyaan nomor 27. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan tidak terbatas. Sama dengan pertanyaan nomor 11, periode penolakan tidak terbatas. Untuk meyakinkan bahwa calon pendonor tidak memiliki risiko IMLTD, periode penolakan tidak terbatas.. Sama dengan pertanyaan nomor 32, periode penolakan tidak terbatas. Sama dengan pertanyaan nomor 32, periode penolakan 12 bulan. Sama dengan pertanyaan nomor 32, periode penolakan tidak terbatas. Sama dengan pertanyaan nomor 32. Penyumbangan darah tidak diperkenankan < 3 tahun setelah asimptomatik. Bepergian ke daerah endemis malaria, penyumbangan darah tidak diperkenankan < 12 bulan setelah pulang. Penderita leukemia biasanya merupakan penerima transfusi rutin, shg berisiko untuk menularkan IMLTD, periode penolakan tidak terbatas. Terkait dengan risiko terhadap kesehatan calon pendonor darah dan obat-obatan yang rutinnya, donor harus bebas dari penyakit pernafasan akut, periode penolakan ditetapkan oleh dokter yang merawat. Sama dengan pertanyaan nomor 38, hal ini terkait dg penyakit seperti hemofili, periode penolakan ditentukan oleh dokter yang merawat. Sama dengan pertanyaan nomor 32, periode penolakan tidak terbatas. Sama dengan pertanyaan nomor 32, periode penolakan tidak terbatas.. Negara di Afrika adalah: Cameroon, Benin, Repubik Afrika Tengah, Chad, Congo, Equatorial Guinea, Kenya, Gabon, Niger, Nigeria, Senegal, Togo, atau Zambia).