PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN untuk MAHASISWA

PEDOMAN PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN untuk MAHASISWA TAHUN 2011/2012

KATA PENGANTAR Sebagai salah satu program Otorita Asahan dalam upaya meningkatkan kemampuan sumber daya manusia dalam rangka pemberdayaan masyarakat dan pelestarian lingkungan Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), Otorita Asahan akan melanjutkan Program Bantuan Beasiswa Otorita Asahan untuk mahasiswa program Strata 1 dan Strata 2. Pada tahun akademik 2010/2011 Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa bagi 214 mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 dari kabupaten/kota yang termasuk dalam daerah/wilayah EKDT dan WiSPA tersebut. Untuk tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan mengalokasikan bantuan beasiswa untuk 384 mahasiswa yang terdiri dari 170 mahasiswa S1 dan S2 baru dan 214 mahasiswa S1 dan S2 untuk perpanjangan dari tahun 2010/2011, ditambah 50 mahasiswa S2 dan 35 mahasiswa S1 atas permintaan Pemkab Asahan dan Tapanuli Utara. Pedoman ini diterbitkan sebagai acuan bagi pelaksanaan Program Bantuan Beasiswa untuk mahasiswa Strata 1 dan Strata 2 agar program Otorita Asahan terlaksana secara efektif dan efisien serta sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Keberhasilan Program ini diharapkan akan memberikan manfaat baik bagi masyarakat di dalam EKDT dan WiSPA atau daerah lainnya, maupun Otorita Asahan dan Proyek Asahan, serta sebagai sumbangan bagi pembangunan secara nasional. Jakarta, Juni 2011 KETUA OTORITA ASAHAN Ir. EFFENDI SIRAIT

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR DAFTAR ISI i ii 1. LATAR BELAKANG 1 2. DASAR HUKUM 4 3. RUANG LINGKUP 6 4. TUJUAN 7 5. SASARAN 8 6. NILAI BANTUAN BEASISWA 10 7. KETENTUAN BANTUAN BEASISWA 11 8. PROSEDUR 15 9. PENGALIHAN DANA BEASISWA SD, SLPT DAN SLTA KE BEASISWA S1 DAN S2 17 10. JADWAL 18 LAMPIRAN - Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 - Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 - Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2

1 LATAR BELAKANG 1. Proyek Asahan adalah proyek yang mendayagunakan potensi hidrolistrik Sungai Asahan yang berhulu di Danau Toba guna mengembangkan Pusat Listrik Tenaga Air di sepanjang hilir Sungai Asahan dan Industri Aluminium di Kuala Tanjung. Tujuan akhirnya adalah untuk memajukan ekonomi Sumatera Utara dan Indonesia. 2. Dasar pengembangan Proyek Asahan adalah Master Agreement yang ditandatangani Pemerintah Republik Indonesia dan Investor Jepang pada tanggal 7 Juli 1975. 3. Untuk membangun dan mengoperasikan Proyek Asahan yang meliputi Pembangkit Listrik Tenaga Air (PLTA) dan Pabrik Peleburan Aluminium (PPA), pada tanggal 6 Januari 1976 dibentuk PT. Inalum yang merupakan perusahaan patungan antara Pemerintah R.I. dengan Investor Jepang. Untuk mewakili kepentingan para Investor Jepang pada Proyek Asahan/PT. Inalum, dibentuk NAA (Nippon Asahan Aluminium) yang berkedudukan di Tokyo, Jepang. Untuk mewakili Pemerintah RI dan bertanggung jawab atas kelancaran pembangunan dan pengembangan Proyek Asahan dibentuk Otorita Asahan (Keppres No.5 Tahun 1976). Otorita Asahan Halaman 1

4. PT. Inalum telah beroperasi sejak tahun 1982 dengan kapasitas produksi aluminium ingot 225.000 ton per tahun dan kapasitas PLTA (Siguragura dan Tangga) 603 MW. Pemasaran aluminium adalah ekspor dan sebagian untuk memenuhi kebutuhan dalam negeri. Dalam beberapa tahun terakhir Proyek Asahan/PT. Inalum telah mampu memberikan kontribusi yang memadai bagi peningkatan kegiatan ekonomi dan pemberdayaan masyarakat di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), dan diharapkan akan terus berlanjut dimasa yang akan datang. 5. Proyek Asahan/PT. Inalum sangat tergantung pada tersedianya debit air Sungai Asahan/Danau Toba yang cukup untuk menggerakkan PLTA Siguragura dan Tangga yang selanjutnya memasok listrik ke PPA, Kuala Tanjung. Sedangkan debit air Sungai Asahan/Danau Toba sangat tergantung pada daya dukung Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) yang meliputi Daerah Tangkapan Air (DTA) Danau Toba dan Daerah Aliran Sungai (DAS) Asahan. Oleh karena itu pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat perlu mendapat perhatian di kawasan ini. Selain itu kawasan strategis sekitar PPA Kuala Tanjung, termasuk jaringan listrik tegangan tinggi sepanjang 120 km dari PLTA Siguragura dan Tangga ke PPA Kuala Tanjung, dan fasilitas lainnya perlu mendapat perhatian guna mengatasi gangguan-gangguan yang timbul dan menjamin kelancaran pengoperasian PPA. 6. Dengan pertimbangan-pertimbangan tersebut di atas, Otorita Asahan bersama pemangku kepentingan memandang perlu mensuskeskan dan meningkatkan upaya-upaya pelestarian lingkungan dan pemberdayaan masyarakat di EKDT dan WiSPA. Salah satu program yang penting dalam hal ini adalah Otorita Asahan Halaman 2

pemberdayaan sumber daya manusia melalui pendidikan. Dengan adanya peningkatan pendidikan masyarakat akan mendukung upaya-upaya peningkatan kesejahteraan masyarakat. Otorita Asahan Halaman 3

2 DASAR HUKUM 1. UU. No.2 tahun 2006, tentang Sistem Pendidikan Nasional. 2. Keputusan Presiden RI No. 5 Tahun 1976 tentang Pembentukan Otorita Pengembangan serta Badan Pembina Pusat Listrik Tenaga Air dan Peleburan Aluminium Asahan. 3. Master Agreement between the Government of the Republic of Indonesia and the Investors for Hydroelectric and Aluminum Project, tanggal 7 Juli 1975. 4. Agreement on Domestic Sale antara Otorita Asahan dengan PT. Inalum, 6 Oktober 1999. 5. Memorandum of Understanding antara Otorita Asahan dan PT Inalum Tanggal 7 Desember 1999. 6. Peraturan Ketua Otorita Asahan No.:02/K-OA/P/VII/2010, tanggal 7 Juli 2010, tentang Pedoman Pelaksanaan Program Bantuan Otorita Asahan. 7. Nota Kesepahaman Antara Otorita Asahan Dan Pemerintah Kabupaten Asahan, Dairi, Karo, Simalungun, Tapanuli Utara dan Toba Samosir, Tanggal 3 Maret 2002, Tentang Program Konservasi DTA Danau Toba dan Pemberdayaan Ekonomi Masyarakat. Otorita Asahan Halaman 4

8. Rencana Strategis Otorita Asahan 2003-2013. 9. Deklarasi dan Pedoman Pengelolaan Ekosistem Kawasan Danau Toba, 6 Juni 2004. Otorita Asahan Halaman 5

3 RUANG LINGKUP Ruang lingkup bantuan beasiswa Otorita Asahan meliputi wilayah administratif yang terkait dengan Proyek Asahan, mencakup 10 Kabupaten/Kota di Propinsi Sumatera Utara yang berada di Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), yaitu: 1. Kabupaten Asahan 2. Kabupaten Batubara 3. Kabupaten Dairi 4. Kabupaten Humbang Hasundutan 5. Kabupaten Karo 6. Kabupaten Samosir 7. Kabupaten Simalungun 8. Kabupaten Tapanuli Utara 9. Kabupaten Toba Samosir 10. Kota Tanjung Balai Otorita Asahan Halaman 6

4 TUJUAN Tujuan pemberian bantuan beasiswa ini adalah membantu mahasiswa berprestasi, yang orang tuanya berdomisili di dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba (EKDT) dan Wilayah Strategis Proyek Asahan (WiSPA), namun mengalami keterbatasan ekonomi dalam melaksanakan proses perkuliahan yang merupakan tahapan penting dalam upaya meningkatkan pendidikan dan kesejahteraan masyarakat serta kelestarian lingkungan. Otorita Asahan Halaman 7

5 SASARAN Sasaran bantuan beasiswa Otorita Asahan adalah mahasiswa Program Strata 1 (S1) Reguler atau Ekstensi dan Program Strata 2 (S2) dari daerah/wilayah yang dimaksudkan di atas. Untuk tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan akan memberikan bantuan beasiswa untuk mahasiswa sebanyak 469 orang, terdiri dari S1 sebanyak 360 orang dan S2 sebanyak 109 orang, dengan perincian sebagai berikut: No. Beasiswa S1 S2 1 Beasiswa Tahun 2011/2012 125 45 2 Beasiswa Lanjutan 2009/2010 dan 2010/2011 200 14 3 Beasiswa pengalihan dari beasiswa SD, SLTP dan SLTA 35 50 Jumlah 360 109 Sebarannya adalah sebagai berikut: Otorita Asahan Halaman 8

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Alokasi 2011/2012 Total Kabupaten/Kota Perpanjangan S1 S2 S1 S2 S1 S2 Asahan *) Batubara Dairi Humbang Hasundutan Karo Samosir Simalungun Tapanuli Utara **) Tobasa Tanjungbalai 12 13 12 12 16 12 12 12 + 35 12 12 3 + 50 6 6 6 5 3 5 2 5 4 20 20 17 20 17 21 22 21 20 22 3 - - - 1 2 1 4 1 2 32 56 33 6 29 6 32 6 33 6 33 5 34 6 68 6 32 6 34 6 Jumlah 125 +35 45 + 50 200 14 360 109 Catatan: *) Kabupaten Asahan menambah beasiswa S2 sebanyak 50 orang dengan mengurangi alokasi dana bantuan beasiswa SD, SLTP. **) Kabupaten Tapanuli Utara menambah beasiswa S1 sebanyak 35 orang dengan mengurangi alokasi dana bantuan beasiswa SD, SLTP dan SLTA. Otorita Asahan Halaman 9

6 NILAI BANTUAN BEASISWA Nilai bantuan beasiswa yang diberikan disesuaikan dengan kemampuan Otorita Asahan. Untuk tahun akademik 2011/2012, bantuan beasiswa adalah sebagai berikut. Mahasiwa S1 Rp. 9.600.000,- per tahun akademik atau Rp. 800.000,- per bulan, dan diberikan setiap tiga bulan. Mahasiswa S2 Rp. 15.000.000,- per tahun akademik atau Rp.1.250.000,- per bulan, dan diberikan setiap tiga bulan. Otorita Asahan Halaman 10

7 KETENTUAN BANTUAN BEASISWA Otorita Asahan menetapkan ketentuan pemberian bantuan beasiswa, sebagai berikut. Untuk mahasiswa S1 1. Mahasiswa yang orang tuanya berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan, yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. 2. Mahasiswa dan/atau orangtuanya yang menghadapi keterbatasan ekonomi, dengan pendapatan total paling tinggi Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) per bulan. 3. Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. 4. Berusia maksimum 23 tahun pada tanggal 1 Agustus 2011. 5. Berprestasi dengan nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 2,80 (skala 4,0), bagi yang telah berkuliah atau mempunyai nilai rata-rata rapor kelas 3 Otorita Asahan Halaman 11

SMU 8,0 (skala 10) bagi mahasiswa baru, pada saat mengajukan permohonan. 6. Mempunyai motivasi untuk maju dan berperan dalam memajukan masyarakat, bangsa dan negara. 7. Berkepribadian baik. 8. Bukan penerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain. 9. Bantuan beasiswa akan segera dihentikan, bilamana: a). Mahasiswa yang bersangkutan diketahui menerima beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak lain dan diwajibkan mengembalikan bantuan beasiswa yang telah diterima. b). Mahasiswa yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai mahasiswa. c). Mahasiswa yang bersangkutan pindah ke universitas lain tanpa sepengetahuan Otorita Asahan. d). Mahasiswa yang bersangkutan diberhentikan perguruan tinggi yang bersangkutan. e). Mahasiswa yang bersangkutan meninggal dunia. 10. Bantuan beasiswa diberikan untuk masa 1 (satu) tahun akademik, dan disalurkan melalui rekening tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan. 11. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK minimum 2,8 dan mengajukan permohonan perpanjangan. Otorita Asahan Halaman 12

12. Penerima bantuan beasiswa wajib: a). Mempertahankan dan meningkatkan prestasi perkuliahan. b). Menunjukkan kelakuan yang terpuji. c). Menggunakan beasiswa sesuai dengan maksud pemberian bantuan beasiswa. d). Menyampaikan nilai hasil ujian tiap semester. e). Melaporkan secara tertulis kepada Otorita Asahan setiap 3 (tiga) bulan mengenai penggunaan dana bantuan beasiswa yang diterima. Untuk mahasiswa S2 1. Mahasiswa atau orang tua mahasiswa berdomisili di Kabupaten/Kota yang berada dalam Ekosistem Kawasan Danau Toba atau Wilayah Strategis Proyek Asahan atau daerah lain yang ditentukan secara khusus oleh Otorita Asahan, yang dibuktikan dengan surat keterangan Camat dan/atau Bupati. 2. Mahasiswa dan/atau orangtua mahasiswa yang menghadapi keterbatasan ekonomi, dengan pendapatan total mahasiswa dan orangtuanya paling tinggi Rp. 4.000.000,- (empat juta rupiah) per bulan. 3. Pada saat pengajuan permohonan telah terdaftar sebagai mahasiswa atau telah berkuliah pada perguruan tinggi negeri atau swasta. 4. Berusia maksimum 35 tahun pada tanggal 1 Agustus 2011. 5. Nilai Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimum 3,0 (skala 4,0), pada saat mengajukan permohonan. Otorita Asahan Halaman 13

6. Telah bekerja minimum 2 tahun. 7. Bantuan beasiswa dapat diperpanjang bila mahasiswa berprestasi dengan IPK minimum 3,0 dan mengajukan permohonan perpanjangan. Ketentuan lainnya berlaku seperti untuk mahasiswa S1 di atas.: Otorita Asahan Halaman 14

8 PROSEDUR 1. Pemohon bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2011/2012 yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www.otorita-asahan.go.id dan mengirimkannya, beserta semua dokumen yang dimaksudkan, langsung kepada Otorita Asahan, Jl. Gatot Subroto Kav. 8 No. 67, Jakarta 12930. 2. Permohonan dikirimkan selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2011 atau diterima Otorita Asahan selambat-lambatnya 12 September 2011. 3. Pemohon perpanjangan bantuan beasiswa mengisi formulir permohonan yang terdapat dalam Pedoman Pelaksanaan Bantuan Beasiswa Otorita Asahan Untuk Mahasiswa Tahun 2011/2012 yang dapat diunduh dari situs Otorita Asahan: www.otorita-asahan.go.id dan mengirimkannya, beserta semua dokumen yang dimaksudkan, langsung kepada Otorita Asahan, Jl. Gatot Subroto Kav. 8 No. 67, Jakarta 12930, dan diterima Otorita Asahan selambatlambatnya 30 September 2011. 4. Otorita Asahan melakukan verifikasi baik secara langsung maupun melalui instansi Pemkab/Pemkot terkait tentang kebenaran informasi mahasiswa dan orang tua pemohon bantuan beasiswa. Otorita Asahan Halaman 15

5. Otorita Asahan memberitahukan melalui e-mail kepada mahasiswa yang permohonannya disetujui, dan pemberitahuan adalah keputusan Otorita Asahan yang bersifat final. 6. Otorita Asahan akan mengundang mahasiswa yang permohonannya disetujui untuk mendapatkan penjelasan lebih lanjut tentang bantuan beasiswa Otorita Asahan dan menandatangani perjanjian yang memuat hak dan kewajiban masing-masing pihak. 7. Otorita Asahan menyalurkan bantuan beasiswa 3 (tiga) bulan pertama (September s/d November) pada akhir bulan November 2011 setelah penandatangan perjanjian antara Otorita Asahan dan mahasiswa, melalui bank ke rekening tabungan mahasiswa, dan selanjutnya setiap tiga bulan berikutnya. 8. Otorita Asahan melakukan pemantauan dan evaluasi atas kemajuan perkuliahan mahasiswa sebagai dasar pertimbangan untuk kelanjutan pemberian bantuan beasiswa kepada mahasiswa. 9. Hal-hal yang belum cukup diatur dalam Pedoman ini, diatur lebih lanjut oleh Ketua Otorita Asahan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Untuk memperoleh keterangan dan informasi lebih lanjut dapat menghubungi Otorita Asahan melalui e-mail massaruddin@otorita-asahan.go.id atau Telp. (021) 525 2466 atau Fax. (021) 525 1763. Otorita Asahan Halaman 16

9 PENGALIHAN DANA BEASISWA SD, SLTP DAN SLTA KE BEASISWA S1 DAN S2 Pengalihan dana bantuan beasiswa SD, SLTP dan SLTA menjadi beasiswa S1 dan S2 akan diatur tersendiri melalui Surat Keputusan Ketua Otorita Asahan. Otorita Asahan Halaman 17

10 0 JADWAL JADWAL PELAKSANAAN BANTUAN BEASISWA OTORITA ASAHAN 2011/2012 No. 1 2 3 4 5 6 7 Uraian Pemberitahuan tentang bantuan beasiswa melalui Bupati/Camat, situs Otorita Asahan, media massa dan perguruan tinggi Pengajuan permohonan bantuan beasiswa dan perpanjangan bantuan beasiswa Verifikasi calon penerima bantuan beasiswa Penetapan dan pemberitahuan mahasiswa yang disetujui permohonannya Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Jakarta Penandatangan perjanjian mahasiswa dan Otorita Asahan di Medan Penyaluran bantuan beasiswa 2011 2012 Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Otorita Asahan Halaman 1

Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S1 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67, Jakarta Dengan ini saya, Nama :... Tempat dan tanggal lahir :... Alamat :... Alamat e-mail :... Telepon :... HP :... Nama Orang tua (Ayah) : Pekerjaan :... Jabatan :... (Ibu) : Pekerjaan :... Jabatan :... (Wali) : Pekerjaan :... Jabatan :... Anak ke :... dari...bersaudara Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) :...... Telepon : HP :... Perguruan Tinggi :... Jurusan :... Program studi :... N I M :.. Masa perkuliahan (tahun akademik) : Mulai. (bln) 2011 s/d.. (bln) 2012 Semester :... IPK atau Nilai Rata-rata Rapor Kelas 3 (2010/2011) :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya saat ini tidak memperoleh beasiswa atau tunjangan belajar dari pihak manapun dan dengan ini mengajukan permohonan kepada Otorita Asahan untuk mendapatkan bantuan beasiswa tahun akademik 2011/2012 Otorita Asahan Halaman 1

Sebagai pertimbangan: I. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.... c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp.... d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.... e) Pendapatan lain per bulan: Rp.... f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp.... II. Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.... c) Jumlah saudara yang masih kuliah :... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp.... Total Rp.:... e) Jumlah saudara yang masih sekolah :... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp.... Total : Rp.:... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.... h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.... j) Pengeluaran lain : Rp.... (Jelaskan ) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.... III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain:... III. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain:... IV. Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) [ ] Wali V. Alat transportasi yang dipakai... VI. Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas :... (jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... Otorita Asahan Halaman 2

f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... VII. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa...... Lampiran: 1. Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon. 2. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku. 3. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati. 4. Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan. 5 Slip gaji orang tua (ayah, ibu, wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan. 6. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua/wali, bulan terakhir. 7. Foto kopi transkrip nilai terakhir atau rapor SMA kelas terakhir yang sah. 8. Foto kopi Buku Tabungan/No. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan. 9. Foto berwarna (3 x 4 cm), satu lembar. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku....,... Pemohon, Meterai Rp.6.000,- Tanda tangan ( Nama ) Catatan. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses. Otorita Asahan Halaman 3

Formulir Permohonan Untuk Mahasiswa S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67, Jakarta Dengan ini saya, Nama :... Tempat dan tanggal lahir :... Alamat :... Alamat e-mail :... Telepon :... HP :... Pekerjaan :... Jabatan :... Nama Orang tua (Ayah) : Pekerjaan :... Jabatan :... (Ibu) : Pekerjaan :... Jabatan :... Anak ke :... dari...bersaudara Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu) :...... Telepon : HP :... Perguruan Tinggi :... Jurusan :... Program studi :... N I M :.. Masa perkuliahan (tahun akademik) : Mulai. (bln) 2011 s/d.. (bln) 2012 Semester :... IPK (2010/2011) :... mengajukan permohonan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2011/2012. Sebagai pertimbangan: I. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.... Otorita Asahan Halaman 4

c) Gaji/pendapatan pribadi per bulan : Rp.... d) Gaji/pendapatan isteri/suami per bulan : Rp.... e) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.... f) Pendapatan lain per bulan: Rp.... g) Total Pendapatan (a+b+c+d+e+f) per bulan: Rp.... II. Pengeluaran dan Data Keluarga : a) Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.... b) Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.... c) Jumlah saudara yang masih kuliah :... orang d) Biaya kuliah (c) per bulan : Rp.... Total Rp.:... e) Jumlah saudara yang masih sekolah :... orang f) Biaya sekolah (e) per bulan : Rp.... Total : Rp.:... g) Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.... h) Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.... i) Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.... j) Pengeluaran lain : Rp.... (Jelaskan) k) Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.... III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain:... III. Status kepemilikan rumah tempat tinggal sekarang : [ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan [ ] Lain-lain:... IV. Biaya pendidikan ditanggung oleh : [ ] Sendiri [ ] Orang tua (Ayah/Ibu) V. Alat transportasi yang dipakai... VI. Keterangan Tambahan a) Rumah Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir) b) Tanah/sawah/kebun Ada [ ] Tidak [ ] Luas :... (jika ada, lampirkan foto kopi PBB terakhir) c) Mobil Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) d) Motor Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... (jika ada, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku) e) Komputer Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... f) Televisi Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... g) Kulkas Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... h) Mesin Cuci Ada [ ] Tidak [ ] Jumlah :... Otorita Asahan Halaman 5

VII. Alasan mengajukan permohonan bantuan beasiswa...... Lampiran: 1. Foto kopi kartu tanda penduduk pemohon. 2. Foto kopi kartu keluarga dan KTP orang tua/wali yang masih berlaku. 3. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat. 4. Surat keterangan bekerja dan fotokopi surat pengangkatan dari instansi/kantor pemohon. 5. Slip gaji pemohon. 6. Slip gaji orang tua (ayah dan ibu) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan. 7. Foto kopi rekening listrik rumah/tempat tinggal orang tua, bulan terakhir. 8. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah. 9. Foto kopi Buku Tabungan/No. Rekening Tabungan atas nama mahasiswa yang bersangkutan. 10. Foto berwarna (3 x 4 cm), satu lembar. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku....,... Pemohon, Pemohon, Meterai Rp.6.000,- Tanda tangan ( Nama ) Catatan. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses. Otorita Asahan Halaman 6

Formulir Permohonan Perpanjangan Bantuan Beasiswa Untuk Mahasiswa S1 dan S2 Kepada Yang Terhormat Ketua Otorita Asahan Jl. Gatot Subroto Kav. 8 no. 67, Jakarta Dengan ini saya, Nama :... Tempat dan tanggal lahir :... Alamat :... Alamat e-mail :... Telepon :... HP :... Nama Orang tua (Ayah) : Pekerjaan :... Jabatan :... (Ibu) : Pekerjaan :... Jabatan :... (Wali) : Pekerjaan :... Jabatan :... Alamat Rumah Orang tua (Ayah/Ibu/Wali) :...... Telepon : HP :... Perguruan Tinggi :... Jurusan :... Program S1/S2 :... Program studi :... N I M :.. Masa perkuliahan (tahun akademik) : Mulai. (bln) 2011 s/d.. (bln) 2012 Semester :... IPK (2010/2011) :... mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa Otorita Asahan untuk tahun akademik 2011/2012. Sebagai pertimbangan: I. Pendapatan Keluarga : a) Gaji/pendapatan Ayah per bulan : Rp.... b) Gaji/pendapatan Ibu per bulan : Rp.... Otorita Asahan Halaman 7

c) Gaji/pendapatan Wali per bulan : Rp.... d) Pendapatan tambahan pribadi/keluarga per bulan : Rp.... e) Pendapatan lain per bulan: Rp.... f) Total Pendapatan (a+b+c+d+e) per bulan: Rp.... II. Pengeluaran dan Data Keluarga : a). Biaya hidup keluarga per bulan : Rp.... b). Biaya kuliah pemohon per bulan: Rp.... c). Jumlah saudara yang masih kuliah :... orang d). Biaya kuliah (c) per bulan : Rp.... Total Rp.:... e). Jumlah saudara yang masih sekolah :... orang f). Biaya sekolah (e) per bulan : Rp.... Total : Rp.:... g). Rata-rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.... h). Rata-rata besar tagihan telepon per bulan : Rp.... i). Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp.... j). Pengeluaran lain : Rp.... (Jelaskan) k). Total pengeluaran (a+b +d +f+g+h+i + j) per bulan : Rp.... VII. Alasan mengajukan permohonan perpanjangan bantuan beasiswa...... Lampiran: 1. Foto kopi kartu keluarga dan KTP ayah/ibu/wali yang masih berlaku. 2. Surat keterangan domisili dari RT/RW diketahui oleh Lurah/Kepala Desa dan Camat/Bupati. 3. Surat keterangan pekerjaan/jabatan orangtua dari instansi/kantor kerja orangtua atau dari lurah/camat setempat bagi yang bukan karyawan. 4. Slip gaji pemohon (untuk mahasiswa S2). 5. Slip gaji orang tua (ayah, ibu, wali) dari kantor atau instansi tempat bekerja atau surat keterangan penghasilan total dari RT/RW yang diketahui lurah/kepala desa setempat bagi yang bukan karyawan. 6. Foto kopi transkrip nilai terakhir yang sah. Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi menurut ketentuan yang berlaku....,... Pemohon, Meterai Rp.6.000,- Tanda tangan ( Nama ) Catatan. Permohonan tanpa Lampiran yang lengkap tidak akan diproses. Otorita Asahan Halaman 8