PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN CALON HAKIM AGUNG REPUBLIK INDONESIA PERIODE I TAHUN 2015 Nomor: 9 /PENG/P.KY/12/2014 Komisi Yudisial Republik Indonesia mengundang Mahkamah Agung, Pemerintah, dan Masyarakat untuk mengusulkan warga negara terbaik menjadi Hakim Agung Republik Indonesia kamar Perdata, Pidana, Agama, Tata Usaha Negara, dan Militer yang memenuhi persyaratan sebagai berikut: a. Hakim karier: 1. Warga Negara Indonesia; 2. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 3. Berijazah magister di bidang hukum dengan dasar sarjana hukum atau sarjana lain yang mempunyai keahlian di bidang hukum; 4. Berusia sekurang-kurangnya 45 (empat puluh lima) tahun; 5. Mampu secara rohani dan jasmani untuk menjalankan tugas dan kewajiban; 6. Berpengalaman paling sedikit 20 (dua puluh) tahun menjadi hakim, termasuk paling sedikit 3 (tiga) tahun menjadi hakim tinggi; dan 7. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian sementara akibat melakukan pelanggaran kode etik dan pedoman perilaku hakim. b. Nonkarier: 1. Warga Negara Indonesia; 2. Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 3. Berijazah doktor dan magister di bidang hukum dengan dasar sarjana hukum atau sarjana lain yang mempunyai keahlian di bidang hukum; 4. Berusia sekurang-kurangnya 45 (empat puluh lima) tahun; 5. Mampu secara rohani dan jasmani untuk menjalankan tugas dan kewajiban; 6. Berpengalaman dalam profesi hukum dan atau akademisi hukum paling sedikit 20 (dua puluh) tahun; 7. Tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 8. Tidak pernah dijatuhi sanksi pelanggaran disiplin. c. Bagi calon hakim agung yang telah mengikuti seleksi berturut-turut pada periode II tahun 2013 dan tahun 2014 tidak dapat mengikuti seleksi periode ini. Pengusulan calon Hakim Agung Republik Indonesia dapat diajukan oleh Mahkamah Agung, Pemerintah, atau Masyarakat mulai tanggal 29 Desember 2014 s.d. 19 Januari 2015. Pengusulan dibuat di atas kertas bermaterai cukup ditujukan kepada KOMISI YUDISIAL REPUBLIK INDONESIA u.p. SEKRETARIAT PANITIA SELEKSI CALON HAKIM AGUNG REPUBLIK INDONESIA, dapat diantar langsung atau disampaikan melalui pos ke KOMISI YUDISIAL REPUBLIK INDONESIA, Jl. Kramat Raya No. 57, Jakarta Pusat 10450 Telp: (021) 3905876 / 3905877 Fax: (021) 31903661- paling lambat tanggal 19 Januari 2015 pukul 16.30 WIB (stempel pos), dengan melampirkan data-data sebagai berikut: 1. Daftar riwayat hidup, termasuk riwayat pekerjaan dan pengalaman organisasi; 2. Copy Kartu Tanda Penduduk (yang masih berlaku); 3. Pasphoto terbaru sebanyak 3 (tiga) lembar ukuran 4x6 (dengan latar belakang warna merah); 4. Copy ijazah yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 5. Surat keterangan berpengalaman dalam bidang hukum paling sedikit 20 (dua puluh) tahun dari instansi yang bersangkutan; 6. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter rumah sakit pemerintah; 7. Tanda terima penyampaian Laporan Harta Kekayaan Pejabat Negara (LHKPN) dari Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK); 8. Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 9. Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih di atas kertas bermaterai, bagi calon Hakim Agung yang berasal dari non karier; 10. Surat keterangan tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian sementara atau sanksi pelanggaran disiplin dari instansi/lembaga asal calon; 11. Surat pernyataan tidak akan merangkap sebagai pejabat negara, advokat, notaris, pejabat pembuat akta tanah, pengusaha, karyawan badan usaha milik negara/daerah atau badan usaha milik swasta, pimpinan/pengurus partai politik atau organisasi massa yang merupakan underbouw partai politik, atau jabatan lainnya yang dapat menimbulkan benturan kepentingan di atas kertas bermaterai, jika diterima menjadi Hakim Agung; 12. Surat pernyataan kesediaan mengikuti proses seleksi calon Hakim Agung; 13. Surat pernyataan kamar peradilan yang dipilih (Perdata, Pidana, Tata Usaha Negara, dan Agama); 14. Surat pernyataan tidak pernah mengikuti seleksi calon hakim agung dua kali secara berturut-turut yang dibuat oleh calon (pendaftar) diatas kertas bermeterai; Seleksi dilakukan secara bertahap, meliputi seleksi administratif; seleksi kualitas, seleksi kepribadian (integritas), kesehatan dan wawancara terbuka. Ketentuan lain-lain: 1. Berkas permohonan calon Hakim Agung yang sudah dikirim ke Tim Seleksi Calon Hakim Agung Republik Indonesia tidak akan dikembalikan; 2. Bagi calon yang lulus seleksi administrasi pada Seleksi Calon Hakim Agung tahun 2014, tidak perlu memperbaharui persyaratan administrasi pada poin 4, 5, 8, 9 dan 10, terkecuali yang telah habis masa berlakunya; 3. Dalam proses seleksi peserta seleksi tidak dipungut biaya apapun; 4. Hanya peserta seleksi yang memenuhi persyaratan administrasi akan dipanggil untuk mengikuti tahapan seleksi berikutnya; 5. Peserta seleksi diminta untuk mengabaikan pihak-pihak yang menjanjikan dapat membantu keberhasilan/kelulusan dalam proses seleksi; 6. Formulir-formulir surat keterangan dapat diakses melalui website Komisi Yudisial RI www.komisiyudisial.go.id Jakarta, 29 Desember 2014 Ketua Dr. Suparman Marzuki, S.H., M.Si.
01 KOP SURAT INSTANSI/ORGANISASI/LEMBAGA PENGUSUL Nomor :..,..2015 Sifat : Kepada Yth.: Lamp : 1 (satu) berkas Komisi Yudisial Republik Indonesia Perihal : Pengusulan Calon Hakim Agung u.p. Sekretariat panitia seleksi Calon Hakim Agung Republik Indonesia Gedung Komisi Yudisial Jln. Kramat Raya No. 57 Jakarta Pusat 10450 Sehubungan dengan dibukanya penerimaan usulan seleksi calon hakim agung yang diselenggarakan Komisi Yudisial RI, dengan ini (nama lembaga pengusul) mengusulkan calon hakim agung sebagai berikut: No. Nama Tempat/Tgl Lahir Pangkat/Gol Jabatan Telp/HP Adapun pertimbangan kami, karena yang bersangkutan memiliki kompetensi di bidang (Perdata, Pidana, Agama, Tata Usaha Negara)* serta integritas, moralitas dan nurani yang baik untuk mengemban tugas sebagai Hakim Agung Republik Indonesia. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan kelengkapan persyaratan administrasi penerimaan usulan calon Hakim Agung yang bersangkutan. Demikian surat pengajuan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami mengucapkan terima kasih. Nama lengkap dan Tanda tangan ( ) *Coret yang tidak perlu
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 02 Nama Lengkap : Tempat dan Tgl. Lahir : NIP / NRP : No. KTP : Agama : Status Perkawinan : Jenis Kelamin : Alamat Rumah (KTP) : Alamat Domisili : Nomor Telepon Rumah/HP : Profesi : Instansi : Alamat Instansi/Kantor : Nomor Telepon Kantor : Lembaga Pengusul : Bidang Peradilan* : Jabatan : *) bagi yang Karier RIWAYAT PENDIDIKAN No Jenjang Fakultas Universitas/Sekolah 1. S1 2. S2 3. S3 4. Tahun Masuk Tahun Lulus DATA ANGGOTA KELUARGA Nama Suami/Istri : Pekerjaan Suami/Istri : Anak : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)
02 PENGALAMAN ORGANISASI No Nama Organisasi Jabatan Tahun 1...s/d.. 2...s/d.. 3...s/d.. dst Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.,, 2014 Pas Photo Berwarna 4x6 Tanda tangan diatas materai Rp. 6000,- (Nama Lengkap)
03a Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : NIP / NRP : Pekerjaan terakhir : Jabatan : SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN KERJA (Hakim Karier) Dengan ini menyatakan bahwa saya telah bekerja selama. tahun sebagai hakim, termasuk menjadi hakim tinggi selama tahun, dengan rincian sebagai berikut: I. PENGALAMAN KERJA SEBAGAI HAKIM No. URAIAN TAHUN 1... s.d.. 2 3 dst II. PENGALAMAN KERJA SEBAGAI HAKIM TINGGI * ) No. URAIAN TAHUN 1... s.d.. 2 3 dst Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan...2015 Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000 (..) * ) Dibuktikan dengan melampirkan copy berita acara pelantikan sebagai Hakim Tinggi
03b Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : NIP / NRP : Pekerjaan terakhir : Jabatan : SURAT PERNYATAAN PENGALAMAN KERJA (Non-Karier) Dengan ini saya menyatakan, telah bekerja selama. tahun dalam bidang hukum. Dibuktikan dengan melampirkan surat pengalaman kerja dari instansi terkait. Dengan rincian sebagai berikut: No. PENGALAMAN KERJA TAHUN 1... s.d.. 2 3 dst Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan...2015 Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000 (..) *) Untuk yang berstatus PNS
04 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA ATAU KURUNGAN (Non Karier) Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Tempat, Tanggal Lahir : Pekerjaan Terakhir : Alamat : Menyatakan bahwa saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Jakarta, 2015 Tanda tangan dan nama, yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000 (...)
05a KOP MAHKAMAH AGUNG RI BADAN PENGAWASAN SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI SANKSI PEMBERHENTIAN SEMENTARA (KARIER) Mahkamah Agung RI, dengan ini menerangkan bahwa: No Nama Tempat, Tanggal Lahir Jabatan Terakhir Alamat 1. 2. 3. Dst. Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya surat keterangan ini, bahwa hakim atas nama tersebut di atas tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian sementara akibat melakukan pelanggaran kode etik dan/atau pedoman perilaku hakim. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 2015 Nama NIP
05b KOP INSTANSI PENGUSUL SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DIJATUHI SANKSI PELANGGARAN DISIPLIN (NON-KARIER) (nama Instansi), dengan ini menerangkan bahwa: No Nama Tempat, Tanggal Lahir Jabatan Terakhir Alamat 1. 2. 3. Dst. Setelah diadakan penelitian hingga dikeluarkannya surat keterangan ini, bahwa nama tersebut di atas tidak pernah dijatuhi sanksi akibat melakukan pelanggaran disiplin. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 2015 Nama NIP
06 SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MERANGKAP JABATAN DAN TIDAK AKAN MENJADI PENGURUS PARTAI POLITIK/ORGANISASI MASSA YANG MERUPAKAN UNDERBOUW PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Pekerjaan terakhir : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa jika saya terpilih sebagai hakim agung, maka saya tidak akan merangkap jabatan dan menjadi pimpinan/pengurus partai politik atau organisasi massa yang merupakan underbouw partai politik. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan...2015 Yang membuat pernyataan Materai Rp. 6.000 (..)
07 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI PROSES SELEKSI CALON HAKIM AGUNG Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Pekerjaan terakhir : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti seluruh proses seleksi calon Hakim Agung yang dilaksanakan oleh Komisi Yudisial RI dan apabila saya mengundurkan diri setelah terpilih menjadi calon Hakim Agung, maka saya bersedia mengganti biaya seleksi yang telah dikeluarkan oleh Negara. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan...2015 Yang membuat pernyataan Meterai Rp6.000 (..)
08 SURAT PERNYATAAN KAMAR PERADILAN YANG DIPILIH Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Pekerjaan terakhir : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa kamar peradilan yang saya pilih adalah: 1). Perdata; 2). Pidana; 3. Agama 4). Tata Usaha Negara (Pilih salah satu dengan melingkari) Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan memperhatikan kompetensi dan keahlian saya dibidang hukum...2015 Yang membuat pernyataan (..)
09 SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENGIKUTI PROSES SELEKSI CALON HAKIM AGUNG Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Pekerjaan : Jabatan : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah mengikuti proses seleksi calon Hakim Agung yang dilaksanakan oleh Komisi Yudisial RI selama dua kali secara berturutturut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan...2015 Yang membuat pernyataan Meterai Rp6.000 (..)
10a (INTEGRITAS) REFERENSI CALON HAKIM AGUNG Memberikan referensi kepada : Nama pemberi referensi : Identitas pemberi referensi a. Alamat : b. Pekerjaan : c. Kontak : Hubungan dengan calon : Lama hubungan dengan calon : 1. Apakah menurut Saudara, Calon merupakan orang yang memiliki keinginan kuat untuk menjadi seorang Hakim Agung? Jelaskan! 2. Bagaimana komitmen Calon terhadap sebuah pekerjaan/profesi sejauh yang Saudara ketahui? Jelaskan! 3. Sejauh mana menurut Saudara, integritas Calon selama ini dan apa integritas yang relevan apabila Calon menjadi Hakim Agung? Nama lengkap dan tanda tangan 10a (..)
10b (KUALITAS) REFERENSI CALON HAKIM AGUNG Memberikan referensi kepada : Nama pemberi referensi : Identitas pemberi referensi a. Alamat : b. Pekerjaan : c. Kontak : Hubungan dengan calon : Lama hubungan dengan calon : 1. Bagaimana penilain Saudara terhadap kemampuan intelektual calon? Dan apa kemampuan intelektual yang relevan apabila Calon menjadi Hakim Agung? 2. Apakah dalam pandangan Saudara, Calon termasuk orang yang rajin dalam meningkatkan kapabilitas dan ilmu pengetahuannya? Bagaimana caranya sejauh yang Saudara ketahui? 3. Bagaimana tingkat kualitas hasil pekerjaan yang dilakukan oleh Calon? Nama lengkap dan tanda tangan (..)
(KINERJA) 10c REFERENSI CALON HAKIM AGUNG Memberikan referensi kepada : Nama pemberi referensi : Identitas pemberi referensi a. Alamat : b. Pekerjaan : c. Kontak : Hubungan dengan calon : Lama hubungan dengan calon : 1. Bagaimana relevansi latar belakang dan kemampuan Calon dengan pekerjaan yang selama ini diembannya? 2. Apakah menurut Saudara, Calon mampu bekerja dalam tekanan waktu? Jelaskan! 3. Seberapa besar peran Calon pada setiap pekerjaan yang Calon terlibat di dalamnya? Nama lengkap dan tanda tangan (..)