CONTOH SURAT LAMARAN Pangkalan Bun, Maret 2015 Kepada Yth. Bupati Kotawaringin Barat di Pangkalan Bun Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : ARIEF Tempat dan Tanggal Lahir : PANGKALAN BUN, 11 AGUSTUS 1990 Jenis Kelamin Pendidikan Terakhir/Jurusan Jabatan Formasi Alamat : PRIA : S.1. : GURU KELAS PERTAMA : JL. A.YANI.46 RT.3 KELURAHAN BARU PANGKALAN BUN,TELP. 25333 / HP. 08522296788, dengan ini menyampaikan permohonan kepada bapak untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Formasi tahun 2014. Sebagai bahan pertimbangan bapak, bersama ini saya lampirkan : 1. Foto copy sah ijazah/sttb sesuai dengan kualifikasi pendidikan dan tugas yang ditetapkan dilegalisir sesuai dengan Lampiran I-a atau lampiran i-b Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002; 2. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Lampiran I-c Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002; 3. Surat Pernyataan sesuai dengan lampiran I-d Keputusan Kepala BKN No.11 Tahun 2002; 4. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian, dikeluarkan oleh pihak yang berwajib/polri; 5. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Rumah Sakit Pemerintah; 6. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, fsikotropika, frekursor, dan zat adiktif lainnya dari Rumah Sakit Pemerintah; 7. Pasfoto terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 7 (tujuh) lembar; 8. Kartu Pencari Kerja (AK.1) asli dan fotocopy yang dilegalisir;. Demikian permohonan ini saya sampaikan, terima kasih atas perhatian Bapak. P e l a m a r Materai Rp.6.000,- ARIEF Catatan : - Surat lamaran ditulis dengan tulisan tangan sendiri, tinta warna hitam yang rapi dan mudah dibaca.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 2002 : 17 JUNI 2002
ANAK LAMPIRAN I-c : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 2002 : 17 JUNI 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3 x 4 cm I. PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 N I P 3 Pangkat dan golongan ruang 4 Tempat lahir / Tgl.Lahir 5 Jenis Kelamin 6 Agama 7 Status Perkawinan a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8 Alamat Rumah c. Kecamatan 9 Keterangan Badan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh 10 Kegemaran (hobby)
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D.I 5 D.II 6 D.III/AKADEMI 7 D.IV 8 S.1 9 S.2 10 S.3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi 2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri KURSUS / LATIHAN LAMANYA / TGL/BLN/THN / S/D TGL/BLN/THN IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT 1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT 1. Riwayat Kepangkatan / Golongan Ruang Penggajian PANGKAT GOL. RUANG PENGGAJIAN BERLAKU TERHITU NG MULAI GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TGL PERATURAN YG DIJADIKAN DASAR 2. Pengalaman jabatan / pekerjaan JABATAN / MULAI DAN SAMPAI GOL.RUANG PENGGAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT MOR TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4
V. PENGALAMAN LUAR NEGERI NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KELUARGA 1. Isteri / Suami NIKAH 1 2 3 4 5 6 7 2. Anak JENIS KELAMIN SEKOLAH / 1 2 3 4 5 6 7 3. Bapak dan Ibu Kandung / 1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua / 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung JENIS KELAMIN SEKOLAH / 1 2 3 4 5 6 7 VII. 1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN S/D PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi KEDUDUKAN S/D PIMPINAN 1 2 3 4 5 6
3. Semasa mengikuti Pendidikan dan atau selama menjadi Pegawai KEDUDUKAN S/D PIMPINAN 1 2 3 4 5 6 VIII. LAIN-LAIN PEJABAT SURAT MOR 1 2 3 4 5 1. 2. 3. 4. BERKELAKUAN BAIK BERBADAN SEHAT TIDAK MENGKONSUMSI / MENGGUNAKAN NARKOTIKA, FSIKOTROPIKA, FREKURSOR, DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA. Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. Pangkalan Bun, Maret 2015 Yang membuat, ( ) PERHATIAN : 1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital / balok dan tinta hitam 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar ditulis diatas atau dibawahnya dan diparaf 3. Kolom yang kosong diberi tanda.
ANAK LAMPIRAN I-d : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MOR : 11 2002 : 17 JUNI 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : N a m a : ARIEF Tempat dan Tanggal Lahir : PANGKALAN BUN, 11 AGUSTUS 1990 Agama Alamat :. : JL. A.YANI.46 RT.3 KELURAHAN BARU PANGKALAN BUN, TELP. 25333 / HP. 08522296788 Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai BUMN / BUMD dan pegawai swasta; 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri; 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan pemerintah; dan 5. Tidak menjadi anggota dan / atau pengurus partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Pangkalan Bun, Maret 2014 Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6.000, -