BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN

IR, DLA, TKA, CP SURVEI PELAYANAN KESEHATAN DAN PENDIDIKAN BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN ID ANAK 6-15 TAHUN 3 EA QX DESA RT ART SPLIT ART Responden adalah ibu kandung atau pengasuh dari anak umur 6-15 tahun yang tinggal di RT ini, atau anak yang berumur 13-15 tahun. COV1. Nama Responden: No urut ART: (KODE 51 JIKA BUKAN ART) COV2. Hubungan responden dengan [NAMA ANAK] 1. Ibu 5. Kakek/Nenek 95. Lainnya, 2. Ayah 6. Famili lainnya 96. ANAK YANG 3. Kakak 7. Orang tua angkat BERSANGKUTAN 4. Paman/Bibi 8. Ibu Tiri COV3. PEWAWANCARA PERIKSA FORM PR: STATUS [NAMA ANAK] UNTUK BUKU 1C? 1. RESPONDEN PANEL 3. RESPONDEN BARU ENUMERATOR, EDITOR DAN SUPERVISOR Enumerator Editor Supervisor Nama dan Kode Petugas HASIL KUNJUNGAN Kunjungan Pertama Kunjungan Kedua Kunjungan Ketiga Tanggal / / 2008 / / 2008 / / 2008 Jam Mulai / Jam Selesai : / : : / : : / : Hasil Kunjungan 1. Selesai 2. Selesai sebagian, 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan 1. Selesai 2. Selesai sebagian, 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan 1. Selesai 2. Selesai sebagian, 3. Responden menolak/tidak ada/ berhalangan HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan oleh Supervisor Pengamatan oleh Supervisor Pemeriksaan oleh Editor 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. Dientri,tanpa kesalahan 3. Dientri dan dikoreksi BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN Halaman 1 dari 9

PENGANTAR: Berikut ini kami akan menanyakan kepada Ibu perihal riwayat pendidikan dan pekerjaan anak Ibu. Kami menjamin bahwa keterangan yang Ibu berikan, akan kami jaga kerahasiaannya. Boleh kami mulai wawancara sekarang? IR. IDENTITAS RESPONDEN IR01 Nama anak / No. urut ART / IR02 Jenis kelamin [NAMA ANAK] 1. Laki-laki 3. Perempuan IR03 Tanggal Lahir (Tanggal/Bulan/Tahun) [NAMA ANAK] / / IR04 IR04a Nama orang tua/dewasa yang bertanggung jawab terhadap [NAMA ANAK] / No. urut ART (KODE 51 JIKA BUKAN ART) PEWAWANCARA PERIKSA COV 3: APAKAH [NAMA ANAK] ADALAH RESPONDEN PANEL BUKU 1C? / 1. YA 3. TIDAK DLA01 IR04b PEWAWANCARA PERIKSA BUKU 1A AR10-AR11: 1. BELUM BERSEKOLAH DLA02 2. BERSEKOLAH KELAS 1 SD DLA03 3. BERSEKOLAH > KELAS 1 SD DLA04 4. SUDAH TIDAK BERSEKOLAH DLA10 DLA. PENDIDIKAN ANAK DLA01 Apakah [NAMA ANAK] pernah bersekolah atau mengikuti pendidikan taman kanak-kanak? 1. Ya DLA03 3. Tidak DLA02 Mengapa [NAMA ANAK] tidak pernah bersekolah? A. BELUM CUKUP UMUR I. SEKOLAH DITUTUP B. MEMBANTU ORANG TUA MENCARI J. TIDAK MAU SEKOLAH UANG/ KEUNTUNGAN/ PENDAPATAN K. MEMBANTU DI RUMAH C. TIDAK PUNYA BIAYA L. BARU DAFTAR TAHUN INI D. TIDAK ADA SEKOLAH/TERLALU JAUH M. BELUM BERANI E. TIDAK MAMPU BELAJAR N. BELUM DISEKOLAHKAN F. TIDAK DITERIMA DI SEKOLAH O. SEKOLAH KEKURANGAN KELAS G. SAKIT ATAU CACAT V. LAINNYA, H. SEKOLAH KEKURANGAN GURU SEKSI TKA DLA03 Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk Taman Kanak-Kanak? 1. tahun 6. TIDAK PERNAH TK DLA06 Pada umur berapa [NAMA ANAK] masuk Sekolah Dasar? 1. tahun 6. BELUM MASUK SD DLA04 Apakah tingkat pendidikan tertinggi yang pernah/sekarang diikuti oleh [NAMA ANAK]? 1. SD 2. MI 3. SMP 5. SMA/SMK 6. MA 7. Pondok Pesantren 96. MASIH TK DLA28 98. TIDAK TAHU DLA07 4. MTs 95. Lainnya, BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN Halaman 2 dari 9

DLA05 Apakah tingkat/kelas tertinggi yang pernah/sekarang diduduki oleh [NAMA ANAK]? 1. Kelas 1 2. Kelas 2 3. Kelas 3 4. Kelas 4 5. Kelas 5 6. Kelas 6 7. Tamat 98. TIDAK TAHU DLA07 Apakah [NAMA ANAK] pernah tinggal kelas di sekolah? 1. Ya 8. TIDAK TAHU DLA09 3. Tidak DLA09 DLA08 Pada kelas berapa saja [NAMA ANAK] pernah tinggal kelas dan berapa kali [NAMA ANAK] mengulang di kelas tersebut? A. SD/MI Kelas 1 A. kali B. SD/MI Kelas 2 B. kali C. SD/MI Kelas 3 C. kali D. SD/MI Kelas 4 D. kali E. SD/MI Kelas 5 E. kali F. SD/MI Kelas 6 F. kali G. SMP/MTs Kelas 1 G. kali H. SMP/MTs Kelas 2 H. kali I. SMP/MTs Kelas 3 I. kali J. SMA/MA Kelas 1 J. kali K. SMA/MA Kelas 2 K. kali L. SMA/MA Kelas 3 L. kali DLA09 Apakah [NAMA ANAK] sekarang bersekolah? 1. Ya DLA12 3. Tidak DLA10 Pada tahun berapa [NAMA ANAK] berhenti bersekolah? DLA11 Mengapa [NAMA ANAK] berhenti bersekolah? A. MEMBANTU ORANG TUA MENCARI UANG/ KEUNTUNGAN/ PENDAPATAN B. TIDAK PUNYA BIAYA C. TIDAK ADA SEKOLAH/TERLALU JAUH D. TIDAK MAMPU BELAJAR E. TIDAK DITERIMA DI SEKOLAH F. SAKIT ATAU CACAT G. SEKOLAH KEKURANGAN GURU H. SEKOLAH DITUTUP I. TIDAK MAU SEKOLAH J. MEMBANTU DI RUMAH K. MELANJUTKAN KE PESANTREN I. MENCARI KERJA J. MENIKAH N. SUDAH CUKUP SAMPAI LEVEL TSB V. LAINNYA, SEKSI TKA BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN Halaman 3 dari 9

DLA12 Apakah nama sekolah yang sedang diikuti [NAMA ANAK] sekarang? 1. 8. TIDAK TAHU ID Sekolah: 8 DLA13 Berapa jarak tempuh dari tempat tinggal ke sekolah [NAMA ANAK]? 1., kilometer 8. TIDAK TAHU DLA14 Lama perjalanan (satu kali jalan)? 1. jam menit 8. TIDAK TAHU DLA15 Alat transportasi apa yang digunakan [NAMA ANAK] untuk pergi ke sekolah? A. Ojek sepeda B. Ojek motor C. Angkutan umum roda 4 D. Kendaraan Pribadi E. Perahu tidak bermotor F. Perahu motor tempel/kapal motor G. Jalan kaki H. Angkutan Roda 3/Becak/Bentor I. Andong/Bendi/Dokar/Delman J. Menumpang K. Antar Jemput Sekolah V. Lainnya, DLA16 Berapa total biaya yang dikeluarkan untuk pergi ke sekolah tersebut dalam satu kali jalan (termasuk biaya bensin)? 1. Rp. 8. TIDAK TAHU Sekarang kami ingin menanyakan kegiatan sekolah [NAMA ANAK] mulai dari hari Senin sampai hari Minggu dalam seminggu yang lalu. DLA1TYPE DLA17 DLA18 DLA19 DLA20 Hari Apakah pada hari [ ] minggu lalu, sekolah tempat [NAMA ANAK] buka/aktif? Apakah [NAMA ANAK] masuk sekolah pada hari [ ]? Jam berapa sekolah [NAMA ANAK] dimulai pada hari [ ]? Jam berapa sekolah [NAMA ANAK] berakhir pada hari [ ]? a. Senin 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. : 8. TT 1. : 8. TT b. Selasa 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. : 8. TT 1. : 8. TT c. Rabu 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. : 8. TT 1. : 8. TT d. Kamis 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. : 8. TT 1. : 8. TT e. Jumat 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. : 8. TT 1. : 8. TT f. Sabtu 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. : 8. TT 1. : 8. TT g. Minggu 1. Ya 3. Tidak 1. Ya 3. Tidak 1. : 8. TT 1. : 8. TT BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN Halaman 4 dari 9

DLA21 Berapa jumlah hari sekolah [NAMA ANAK] dalam waktu dua minggu yang lalu? 1. hari 8. TIDAK TAHU DLA22 Dalam 2 minggu yang lalu tersebut, berapa hari [NAMA ANAK]: a. Hadir sekolah 1. hari 8. TIDAK TAHU b. Absen karena sakit 1. hari 8. TIDAK TAHU c. Absen karena ijin 1. hari 8. TIDAK TAHU d. Alpa 1. hari 8. TIDAK TAHU DLA22a Apakah [...] mengikuti kegiatan kelompok belajar dlm TA 2007/2008 yang lalu? 1. Ya 3. TIDAK DLA23 DLA22b Siapa yang mengelola kelompok belajar tersebut? 1. Siswa sendiri 2. Sekolah 3. Masyarakat 95. Lainnya, A. Tahun Ajaran 2006/07 B. Tahun Ajaran 2007/08 DLA23 Apakah [NAMA ANAK] memperoleh beasiswa, bantuan, atau penghargaan untuk menyekolahkan anak selain program BOS/BKM pada [...]? 1. Ya 3. Tidak DLA23 KOLOM B 8.TIDAK TAHU DLA23 KOLOM B 1. Ya 3. Tidak DLA28 8.TIDAK TAHU DLA28 DLA24 Dari mana sumber beasiswa, bantuan, atau penghargaan tersebut? A. Pemerintah F. PNPM PPK B. GNOTA G. PNPM GENERASI A. Pemerintah F. PNPM PPK B. GNOTA G. PNPM GENERASI C. Lembaga lain/swasta V. Lainnya, D. Sekolah Y. TIDAK TAHU C. Lembaga lain/swasta V. Lainnya, D. Sekolah Y. TIDAK TAHU E. Perorangan E. Perorangan DLA25 Dalam bentuk apa beasiswa, bantuan, atau penghargaan tersebut diberikan? [TULISKAN TOTAL NILAI DARI SETIAP BANTUAN ATAU PENGHARGAAN YANG DITERIMA PADA TAHUN AJARAN 2006/07 UNTUK KOLOM A DAN TAHUN AJARAN 2007/08 UNTUK KOLOM B] A. Uang : Rp.. B. Buku/peralatan sekolah : Rp.. C. Seragam/sepatu : Rp.. D. Pembebasan uang sekolah : Rp.. E. Pengurangan uang sekolah : Rp.. F. Tas sekolah : Rp.. A. Uang : Rp.. B. Buku/peralatan sekolah : Rp.. C. Seragam/sepatu : Rp.. D. Pembebasan uang sekolah : Rp.. E. Pengurangan uang sekolah : Rp.. F. Tas sekolah : Rp.. G. Uang transport : Rp.. G. Uang transport : Rp.. H. Sepeda : Rp.. H. Sepeda : Rp.. I. Makanan Tambahan : Rp.. I. Makanan Tambahan : Rp.. V. Lainnya, : Rp.. V. Lainnya, : Rp.. DLA26 Berapa total uang beasiswa, bantuan, atau penghargaan yang diterima? (PERIKSA JAWABAN DLA25) 1. ADA A / D / E / G = Rp.. 6. TIDAK ADA A / D / E / G DLA27a KOLOM A 8. TIDAK TAHU 1. ADA A / D / E / G = Rp.. 6. TIDAK ADA A / D / E / G DLA27a KOLOM B 8. TIDAK TAHU BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN Halaman 5 dari 9

A. Tahun Ajaran 2006/07 B. Tahun Ajaran 2007/08 DLA27 Untuk apa penggunaan uang beasiswa, bantuan, atau penghargaan tersebut? A. Membayar uang sekolah B. Buku/peralatan sekolah C. Seragam/sepatu A. Membayar uang sekolah B. Buku/peralatan sekolah C. Seragam/sepatu D. Biaya Transportasi E. Belanja keperluan sehari-hari D. Biaya Transportasi E. Belanja keperluan sehari-hari F. Ditabung F. Ditabung G. Membayar iuran/tagihan sekolah selain uang sekolah V. Lainnya, G. Membayar iuran/tagihan sekolah selain uang sekolah V. Lainnya, DLA27a Mengapa [NAMA ANAK] mendapatkan beasiswa, bantuan, atau penghargaan tersebut? 1. Prestasi belajar 2. Prestasi tingkat kehadiran 3. Bantuan untuk anak kurang mampu 4. Santunan anak pegawai 95. Lainnya, DLA23 KOLOM B 1. Prestasi belajar 2. Prestasi tingkat kehadiran 3. Bantuan untuk anak kurang mampu 4. Santunan anak pegawai 95. Lainnya, BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN Halaman 6 dari 9

Berikut kami ingin menanyakan biaya pendidikan pada bulan Januari-Juni 2008 untuk [NAMA ANAK] DLA2TYPE DLA28 DLA29 Jenis Pengeluaran Besarnya Pengeluaran Frekuensi a. Pendaftaran (Uang pangkal/gedung/daftar ulang) Rp... Per satu masa studi b. SPP/BP3/Uang Komite Sekolah Rp... Per bulan c. Praktikum/Keterampilan Rp... Per bulan d. Ekstrakurikuler Rp... Per bulan e. Iuran rutin lainnya Rp... Per bulan f. Evaluasi belajar/ujian Rp... Per semester g. Bahan penunjang mata pelajaran (mis: fotokopi bahan pelajaran, pembelian bahan prakarya, alat peraga, dsb.) Rp... Per bulan h. Seragam sekolah dan olah raga Rp... Per tahun ajaran i. Buku pelajaran/panduan/diktat Rp... Per tahun ajaran j. Alat tulis dan perlengkapan lainnya Rp... Per bulan k. Transportasi (termasuk biaya antar jemput) Rp... Per bulan l. Uang jajan Rp... Per bulan m. Kursus yang diselenggarakan sekolah (termasuk bimbel/pengayaan materi) Rp... Per bulan n. Perayaan sekolah Rp... Per semester o. Raport/Ijasah Rp... Per semester p. Rekreasi Rp... Per tahun ajaran q. Amal, qurban, sosial Rp... Per bulan r. Honor/insentif guru Rp... Per bulan s. Kegiatan Agama (PERAYAAN) Rp... Per semester t. Tabungan Rp... Per bulan u. Partisipasi orang tua Rp... Per tahun ajaran v. Lainnya, Rp... Per bulan BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN Halaman 7 dari 9

TKA. TENAGA KERJA ANAK TKA01 Pernahkah [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah? 1. Ya 3. Tidak TKA08 TKA02 Apakah [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama sebulan terakhir ini? 1. Ya 3. Tidak TKA06 TKA03 TKA04 Berapa minggu [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama sebulan terakhir ini? Berapa jam [NAMA ANAK] bekerja untuk mendapatkan upah selama seminggu terakhir? 1. minggu 8. TIDAK TAHU 1. jam menit 8. TIDAK TAHU 3. Tidak bekerja selama seminggu ini TKA05 Kira-kira berapakah gaji/upah [NAMA ANAK] selama sebulan terakhir? 1. Rp.. 8. TIDAK TAHU TKA07 TKA06 Pada umur berapa [NAMA ANAK] terakhir bekerja untuk mendapatkan upah? 1. tahun 8. TIDAK TAHU TKA07 Pada umur berapa [NAMA ANAK] mulai bekerja untuk mendapatkan upah? 1. tahun 8. TIDAK TAHU TKA08 TKA09 TKA10 TKA11 Pernahkah [NAMA ANAK] bekerja untuk membantu usaha keluarga tanpa dibayar (termasuk kegiatan pertanian)? Apakah [NAMA ANAK] bekerja untuk membantu usaha keluarga tanpa dibayar selama sebulan terakhir ini? Berapa minggu [NAMA ANAK] bekerja dalam usaha keluarga selama sebulan terakhir? Berapa jam [NAMA ANAK] bekerja dalam usaha keluarga selama seminggu terakhir ini? 1. Ya 3. Tidak TKA14 1. Ya 3. Tidak TKA12 1. minggu 8. TIDAK TAHU 1. jam menit 8. TIDAK TAHU 3. Tidak bekerja selama seminggu ini TKA13 TKA12 Pada umur berapa [NAMA ANAK] terakhir bekerja untuk membantu usaha keluarga? 1. tahun 8. TIDAK TAHU TKA13 Pada umur berapa [NAMA ANAK] mulai bekerja untuk membantu usaha keluarga? 1. tahun 8. TIDAK TAHU TKA14 Apakah [NAMA ANAK] membantu pekerjaan di rumah (menyapu, mengepel)? 1. Ya 3. Tidak SEKSI CP TKA15 Berapa jam [NAMA ANAK] membantu pekerjaan di rumah selama seminggu terakhir ini? 1. jam menit 8. TIDAK TAHU 3. Tidak membantu selama seminggu ini BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN Halaman 8 dari 9

CP. CATATAN PEWAWANCARA CP01 BAHASA APA YANG DIGUNAKAN PADA KESELURUHAN/SEBAGIAN BESAR WAWANCARA? 1. INDONESIA 5. MADURA 9. GORONTALO 2. BETAWI 6. SASAK 10. BUGIS 3. SUNDA 7. MANDARIN 11. MAKASAR 4. JAWA 8. MANADO 95. LAINNYA, CP02 ADAKAH BAHASA LAIN YANG DIGUNAKAN? 1. ADA,, (KODE PILIHAN SAMA DENGAN CP01) 3. TIDAK ADA CP03 CP04 CP05 CP06 SIAPA SAJA (ORANG LAIN) SELAIN RESPONDEN YANG HADIR PADA SAAT WAWANCARA BERLANGSUNG? BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KETEPATAN JAWABAN RESPONDEN? BAGAIMANA PENILAIAN ENUMERATOR TERHADAP KESUNGGUHAN PERHATIAN RESPONDEN? PERTANYAAN MANA YANG MEMBUAT RESPONDEN MERASA SULIT, MALU, ATAU BINGUNG DALAM MENJAWAB? (TULIS SEKSI DAN NOMOR PERTANYAANNYA) A. TIDAK ADA D. ANAK BERUMUR < 5 TAHUN B. SUAMI/ISTRI E. ORANG DEWASA, ART C. ANAK BERUMUR 5 TAHUN F. ORANG DEWASA, BUKAN ART 1. SANGAT BAIK 4. TIDAK BAIK 2. BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK 3. CUKUP BAIK 1. SANGAT BAIK 4. TIDAK BAIK 2. BAIK 5. SANGAT TIDAK BAIK 3. CUKUP BAIK SEKSI NO PERTANYAAN CATATAN PEWAWANCARA BUKU 1C ANAK 6-15 TAHUN Halaman 9 dari 9