LAMPIRAN II : Pengumuman Ketua Panitia Pengadaan CPNS Daerah FORMAT SURAT LAMARAN UNTUK MENGIKUTI TES CPNS DAERAH Pontianak,. September 2013 Kepada Perihal : Lamaran untuk mengikuti Tes CPNS Yth. Gubernur Kalimantan Barat Daerah Provinsi Kalimantan Barat Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Formasi Tahun 2013 Provinsi Kalimantan Barat di- PONTIANAK Saya yang bertanda tangan di bawah ini : a. b. Tempat dan Tanggal Lahir : c. Nomor Induk Kependudukan (KTP) / : Passport d. Jenis Kelamin : e. f. Status Perkawinan : Kawin/Belum Kawin/Janda/Duda (pilih salah satu) g. Pendidikan / Jurusan : h. Ditulis lengkap dengan mencantumkan Kota, Provinsi dan Kode Pos i. Alamat e-mail : j. Nomor Telepon/HP : k. Nama Jabatan Yang Dilamar : Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti ujian tertulis Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai berikut: 1. Fotokopi Ijazah/STTB *) terakhir yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar; 2. Fotokopi Transkrip Nilai/NEM/UAS/UAN *) terakhir yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar; 3. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk sebanyak 1 (satu) lembar; 4. Fotokopi Profesi / Prestasi yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar; **) 5. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; 6. Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah yang lebih tinggi; 7. Surat Pernyataan bersedia untuk ditempatkan dan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun selama 5 (lima) tahun. 8. Formulir Data ***) kasih. Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas perkenan Bapak saya ucapkan terima Catatan : Materai Rp. 6000,- Hormat saya, *) Pilih dan tulis salah satu sesuai dengan tingkat pendidikan. **) Bagi formasi tertentu yang tertera pada angka III.2.c dalam pengumuman ini. ***) Bagi formasi penyandang cacat (disabilitas) yang tertera pada angka II.3 dalam pengumuman ini. Jika penulisan tidak cukup pada satu halaman dapat dilanjutkan pada halaman ketiga kertas folio.
LAMPIRAN III : Pengumuman Ketua Panitia Pengadaan CPNS Daerah FORMAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PENYESUAIAN IJAZAH YANG LEBIH TINGGI SURAT PERNYATAAN Tempat dan tanggal lahir : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : 1. Ijazah yang dipergunakan untuk melamar sebagai CPNS Daerah Provinsi Kalimantan Barat adalah ijazah terakhir yang saya miliki dan sesuai kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan. 2. Apabila saya dinyatakan lulus seleksi dan menjadi CPNS Daerah Provinsi Kalimantan Barat Formasi Tahun 2013, saya bersedia mengikuti formasi CPNS Daerah yang saya lamar dan tidak akan mengajukan/menuntut penyesuaian ijazah dengan tingkat yang lebih tinggi dari ijazah yang saya pergunakan untuk melamar menjadi CPNS Daerah Provinsi Kalimantan Barat saat ini. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat yang berwenang.
LAMPIRAN IV : Pengumuman Ketua Panitia Pengadaan CPNS Daerah FORMAT SURAT PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DITEMPATKAN DAN TIDAK MENGAJUKAN USUL PINDAH / MUTASI KERJA SELAMA 5 (LIMA) TAHUN SURAT PERNYATAAN Tempat dan Tanggal Lahir : Nama Jabatan Yang Dilamar : No. Telp./HP : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa : 1. Apabila diterima menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Provinsi Kalimantan Barat, saya bersedia ditempatkan di seluruh Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan Provinsi Kalimantan Barat. 2. Selama bertugas saya tidak akan menuntut untuk pindah dengan alasan apapun minimal selama 5 (lima) tahun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat yang berwenang.
LAMPIRAN V : Pengumuman Ketua Panitia Pengadaan CPNS Daerah FORMAT FORMULIR BAGI FORMASI PENYANDANG CACAT (DISABILITAS) FORMULIR DATA Tempat dan Tanggal Lahir : Nama Jabatan Yang Dilamar : Keterangan Cacat Fisik : No. Telp./HP : Demikian data ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari terbukti data ini tidak benar, saya bersedia dituntut berdasarkan ketentuan yang berlaku dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pejabat yang berwenang.
LAMPIRAN VI : Pengumuman Ketua Panitia Pengadaan CPNS Daerah FORMAT ISIAN IDENTITAS PELAMAR DAN KELENGKAPAN BERKAS LAMARAN NO PENDAFTARAN KODE MAP Diisi oleh Petugas Diisi oleh Petugas IDENTITAS PELAMAR : NAMA TEMPAT / TANGGAL LAHIR ALAMAT NO TELPON YANG DAPAT DIHUBUNGI... RUMAH... NO. HP... NAMA JABATAN YANG DILAMAR KELENGKAPAN BERKAS LAMARAN : 1. Fotokopi Ijazah/STTB *) terakhir yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar; 2. Fotokopi Transkrip Nilai/NEM/UAS/UAN *) terakhir yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar; 3. Fotokopi Sertifikat Profesi / Prestasi yang telah dilegalisir/disahkan oleh Pejabat yang berwenang sebanyak 1 (satu) lembar; **) 4. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk; 5. Pas foto hitam putih terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; 6. Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah yang lebih tinggi; 7. Surat Pernyataan tidak akan mengajukan pindah dengan alasan apapun selama 5 (lima) tahun. 8. Formulir Data ***) Pelamar, Pontianak, September 2013 Petugas, ttd. ttd. (Nama Petugas Penerima Berkas Lamaran)