LEMBAR FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI PHPL/VLK*) I. INFORMASI TENTANG ORGANISASI NAMA PERUSAHAAN ALAMAT KANTOR 1. PUSAT No Telephone No Fax email 2. CABANG No Telephone No Fax email 3. INDUSTRI No Telephone No Fax email IJIN USAHA 1. Nomor SIUP Masa Berlaku Ijin Usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha 2. Nomor TDP Masa Berlaku Ujin Usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha 3. Nomor SK IUPHHK/SK IUIPHHK/IUI/TDI/ Bukti Kepemilikan Lahan *) Masa Berlaku Ujin Usaha Instansi Pemberi Ijin Usaha Kapasitas Terpasang (m3/tahun) 4. Nomor NPWP Masa Berlaku Instansi Pemberi Ijin Catatan Copy dilampirkan *) Pilih salah satu............... LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN 1. Akta Pendirian a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta b. Tanggal c. Nama Notaris Halaman 1 dari 7
Catatan Copy di lampirkan JENIS PENGAJUAN SERTIFIKASI PHPL/VLK*) BIDANG USAHA IUPHHK-HA, IUPHHK-HT, IUPHHK-HTR, IUPHHK-RE, IUPHHK-HKm, IUPHHK-HD, IUPHHK-HTHR, IPK HAK PENGELOLAAN IUIPHHK, IUI, TDI, INDUSTRI RUMAH TANGGA/PENGRAJIN PEDAGANG EKSPOR. *) LUAS AREAL (Ha) KAPASITAS INDUSTRI (m3/tahun) *) NAMA PERUSAHAAN/ BAGIAN PERUSAHAAN YANG AKAN DITULIS DI SERTIFIKAT (HURUF BESAR) SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN (Sesuai Akta) 1. KOMISARIS UTAMA 2. KOMISARIS 3. DIREKTUR UTAMA 4. DIREKTUR KEUANGAN 5. DIREKTUR PRODUKSI 6. (Lainnya) WAKIL ORGANISASI UNTUK PENANDATANGANAN KONTRAK /SPK (SURAT PERJANJIAN KERJA) ORANG YANG DIHUBUNGI/ MANAGEMEN REPRESENTATIF (MR) Nama Jabatan Telp/Hp Nama Jabatan Telp/Hp Fax Fax MOHON FORMULIR PENDAFTARAN YANG TELAH DILENGKAPI DIKEMBALIKAN KE PT EQUALITY INDONESIA Bagian Markeitng dan Business PT EQUALITY Indonesia Bogor Baru Blok C1 Nomor 32 Bogor 16127 Email eq@equalityindonesia.com atau equalitycert@gmail.com Informasi Tambahan Lainnya Halaman 2 dari 7
II. INFORMASI BAGIAN BAGIAN YANG AKAN DISERTIFIKASI APAKAH INI MERUPAKAN BAGIAN / ANAK PERUSAHAAN DARI PERUSAHAAN YANG LAIN ALAMAT PERUSAHAAN / BAGIAN PERUSAHAAN YANG AKAN DITULIS DI SERTIFIKAT IUPHHK-HA, IUPHHK-HT, IUPHHK-HTR, IUPHHK-RE, IUPHHK-HKm, IUPHHK-HD, IUPHHK-HTHR, IPK, HAK PENGELOLAAN IUIPHHK, IUI, TDI, INDUSTRI RUMAH TANGGA/PENGRAJIN PEDAGANG EKSPOR.*) YA/TIDAK Jika Ya, mohon di spesifikasi III. INFORMASI UMUM BISNIS RUANG LINGKUP YANG DITULIS DI SERTIFIKAT (Harap diisi dengan jelas dengan huruf capital) BAHASA YANG DIGUNAKAN DALAM SERTIFIKAT MAUPUN LAPORAN BATASAN PRODUK DAN /ATAU PERBAIKAN YANG ADA PADA BISNIS ANDA TUNJUKKAN KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN SEPERTI PADA BAGIAN OPERASI ANDA JELASKAN SECARA TERPERINCI SEMUA KEGIATAN DAN PROSES PEMBUATAN YANG DILAKUKAN OLEH SUB KONTRAKTOR/PEMASOK BAHAN BAKU Halaman 3 dari 7
IV. DATA SISTEM MANAJEMEN JELASKAN SISTEM MANAJEMEN LAIN YANG ADA DIPERUSAHAAN ANDA ( CONTOH ISO 9000, DLL. ) Ya/ tidak Jika Ya, jelaskan spesifiknya APAKAH SISTEM PHPL/VLK*) PERUSAHAAN ANDA SALING BERINTEGRASI DENGAN SISTEM MANAJEMEN LAIN YANG ADA Ya/ Tidak Jika Ya, Jelaskan APAKAH SISTEM MANAJEMEN YANG LAIN TELAH DISERTIFIKASI Ya/ Tidak Oleh Siapa? APAKAH SISTEM MANAJEMEN PHPL/VLK *) DI PERUSAHAAN ANDA TELAH DILENGKAPI DENGAN PANDUAN DAN PROSEDUR Ya/ Tidak Jika Tidak, Mohon diberitahu kapan anda melengkapinya APAKAH SISTEM TELAH DILAKSANAKAN Jika Ya, jelaskan sudah berapa lama? Jika Tidak, mohon ditunjukkan arah pengembangan sistem Informasi Lainnya Halaman 4 dari 7
A. ISIAN KHUSUS UNTUK APLIKASI SERTIFIKASI PHPL SEKTOR YANG DI SERTIFIKASI YANG BERHUBUNGAN (BERI TANDA ) IUPHHK-HA/HT/RE IUPHHK-HTR/HKM/HD HAK PENGELOLAAN Lainnya. LOKASI ADMINISTRATIF KABUPATEN DINAS KEHUTANAN KABUPATEN/ PROPINSI AKSESSIBILITAS o DARAT o UDARA o LAUT o Lainnya INFORMASI TEKNIS 1. RKUPHHK LUAS AREAL a. VF b. LOA c. JENIS HUTAN POTENSI (m3/tahun) LOKASI AREAL -------------------------------2. RKT TAHUN RKT LUAS VOLUME PRODUKSI LOKASI RTK ------------------------------ JUMLAH KARYAWAN KARYAWAN TETAP KARYAWAN KONTRAK HARIAN Lainnya.. Informasi Lainnya Halaman 5 dari 7
B. ISIAN KHUSUS UNTUK APLIKASI SERTIFIKASI VLK HUTAN SEKTOR YANG BERHUBUNGAN (BERI TANDA ) IUPHHK-HA/HT/RE IUPHHK-HTR/HKM/HD HAK PENGELOLAAN IPK LAINNYA.. LOKASI ADMINISTRATIF KABUPATEN DINAS KEHUTANAN KABUPATEN/ PROPINSI AKSESSIBILITAS o DARAT o UDARA o LAUT o Lainnya INFORMASI TEKNIS 3. RKUPHHK LUAS AREAL a. VF b. LOA c. JENIS HUTAN POTENSI (m3/tahun) LOKASI AREAL -------------------------------4. RKT TAHUN RKT LUAS VOLUME PRODUKSI LOKASI RTK REALISASI RKT ------------------------------ JUMLAH KARYAWAN KARYAWAN TETAP KARYAWAN KONTRAK HARIAN Lainnya.. INFORMASI LAINNYA Halaman 6 dari 7
C. ISIAN KHUSUS UNTUK APLIKASI SERTIFIKASI VLK - INDUSTRI SEKTOR YANG BERHUBUNGAN (BERI TANDA ) IUIPHHK/INDUTSTRI PRIMER INDUSTRI LANJUTAN TDI INDUSTRI RUMAH TANGGA/PENGRAJIN EKSPORTIR KAYU PRODUK LOKASI PABRIK/INDUSTRI ADMINISTRATIF KABUPATEN DINAS KEHUTANAN KABUPATEN/ PROPINSI AKSESSIBILITAS o DARAT o UDARA o LAUT o Lainnya IUPHHK/IUI DAN IZIN PERUBAHAN KAPASITAS IZIN 1. PLYWOOD 2. BLOCK BOARD 3. MOULDING 4. SAWN TIMBER 5. PULP 6.. DATA RPBBI 1. RENCANA BAHAN BAKU (m3/thn) 2. PEMENUHAN BAHAN BAKU (m3/thn) 3. JENIS KAYU 4. INFORMASI TAMBAHAN LAIN 5. PEMASOK INFORMASI KARYAWAN 1. KARYAWAN TETAP 2. KARYAWAN KONTRAK 3. KARYAWAN Lainnya... JUMLAH TENAGA KERJA INDUSTRI BAGIAN I No. Pekerja No. Shift No. Sub Kontraktor Terdiri dari BAGIAN II No. Pekerja No. Shift No. Sub Kontraktor Terdiri dari BAGIAN III No. Pekerja No. Shift No. Sub Kontraktor Terdiri dari Produksi Manager/Administrasi Perawatan/Perbaikan Dan lain-lain Produksi Manager/Administrasi Perawatan/Perbaikan Dan lain-lain Produksi Manager/Administrasi Perawatan/Perbaikan Dan lain-lain Halaman 7 dari 7
IDENTITAS DATA PEMASOK BAHAN BAKU 1. NAMA PEMASOK Alamat Pemasok Nomor Telphone/Fax 2. VOLUME (m3/thn) 3. JENIS KAYU 4. IJIN LEGALITAS KAYU 5.. IDENTITAS DATA PEMASOK BAHAN BAKU 1. NAMA PEMASOK 2. Alamat Pemasok 3. Nomor Telphone/Fax 4. VOLUME (m3/thn) 5. JENIS KAYU 6. IJIN LEGALITAS KAYU 7.. IDENTITAS DATA PEMASOK BAHAN BAKU 1. NAMA PEMASOK 2. Alamat Pemasok 3. Nomor Telphone/Fax 4. VOLUME (m3/thn) 5. JENIS KAYU 6. IJIN LEGALITAS KAYU 7.. Informasi Lainnya V. PERNYATAAN Saya telah membaca peraturan pelaksanaan Sertifikasi PHPL/VLK*) dan melakukan pengamatan untuk melaksanakannya. Saya juga memahaminya karena peraturan dapat berubah setiap saat dan saya akan mematuhi peraturan yang ada. Nama Tanda Tangan Tanggal. Catatan *) Pilih salah satu sesuai aplikasi sertifikasi yang diajukan. Halaman 8 dari 7