KOP SURAT PERUSAHAAN (Untuk Yang Berbadan Hukum) FORMULIR PERMOHONAN IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) No. Permohonan : ----------------------------------------------------------------------------------------------- Diisi oleh petugas penerima Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Tempat / Tanggal Lahir :...,... Agama :... Pekerjaan :... Alamat Rumah :..RT.../RW... Desa/Kel... Kecamatan... Kota/Kab... Jenis Kelamin / Status kawin :.../... Telepon / Fax :.../... Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama : Nama Perusahaan :... Alamat Perusahaan :...RT.../RW... Desa/Kel... Kecamatan...Kota/Kab... No. Telp. Perusahaan :... Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Gangguan Tower Bersama (HO.TB) sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 12 Tahun 2007 tentang Izin Gangguan. Dengan jenis permohonan 1. Baru 3 Pindah Alamat 6. Ganti Nama Usaha 2. Perpanjangan 5. Balik Nama Pemohon Jenis Usaha :... Lokasi Usaha :.....RT.../RW... Desa/Kel... Kecamatan... Kabupaten Malang Luas Tanah :... M 2 Luas Usaha :... M 2 Status Tanah :... Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan terlampir Demikian permmohonan kami atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih. Malang,... Hormat Kami, Pemohon ()
SYARAT IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA (HO.TB) A. Syarat Administrasi : (1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); (2) Surat Pernyataan Dari Camat Tentang Pembangunan Tower (Asli) (3) Surat Pernyataan Para Tetangga Asli (diketahui Lurah / Camat); (4) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kabupaten Malang); (5) Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa menyewa dll); (6) Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir; (7) Surat Perjanjian Sewa Lahan Yang Berbadan Hukum (8) Surat Kuasa pengurusan HO dan Foto Copy KTP Penerima Kuasa (coret bila diurus sendiri); (9) Foto Copy surat Izin Mendirikan Bangunan Tower (IMB.T) (coret bila tidak dipersyaratkan;) (10) Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum); (11) Rekomendasi izin klasifikasi/izin lokasi (coret bila tidak dipersyaratkan) ; (12) Surat pernyataan dari perusahaan untuk bersedia melakukan usaha pencegahan gangguan dan pemberhentian kegiatan usahanya jika merugikan terhadap lingkungan (dilegalisir Kades/Lurah dan Camat); (13) Surat Izin Lama (Untuk Perubahan atau Perpanjangan) ; (14) Foto berwarna Pemohon back ground biru ukuran 4 x 6 ( 2 lembar ). (15) Foto Copy Berkas rangkap 4 B. Syarat Teknis : (1) Gambar situasi tanah & denah lay out perusahaan; (2) Gambar letak tempat (Site Plan); (3) Daftar mesin yang dipergunakan (jika perusahaan menggunakan); (4) Data-data getaran mesin (jika perusahaan menggunakan); (5) Rekom dari Instansi terkai dengan PenggunaanTower
SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :...RT.../RW... Desa/Kel... Kecamatan... Kota / Kabupaten Malang Menyatakan bahwa dengan bangunan Tower yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi :...RT.../RW... Desa/.Kel... Kecamatan... Kabupaten Malang Luas Tanah :... M 2 Fungsi :... Status Tanah :...... Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan TOWER, tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan : 1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT) 2. IZIN MENDIRIKAN TOWER BERSAMA (IMTB) 3. IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA ( HO.TB) Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini adalah benar. Malang,... Yang Menyatakan, Materai Rp. 6000 (.) PERSETUJUAN PARA TETANGGA No NAMA TETANGGA LETAK Rumah/Tanah TANDA TANGAN 1 Utara 1. 2 Timur 2. 3 Selatan 3. 4 Barat 4. Ketua RW.... Menyetujui. Ketua RT...... Mengetahui, (...) Camat, Kepala Desa/ Kelurahan......
Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonkan (...)
PERSETUJUAN WARGA YANG TERKENA DAMPAK GANGGUAN TOWER No NAMA ALAMAT Rumah/Tanah TANDA TANGAN 1 1 2 2. 3 3 4 4. 5 5 6 6. 7 7. 8 8. 9 9 10 10 11 1.1 12 12. 13 13. 14 14. Ketua RW.... Ketua RT...... (...)
SURAT KUASA Kepada Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Malang di MALANG Kami yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :...RT.../RW... Desa... Kecamatan... Kota / Kab... No. Identitas : KTP / SIM /..., Nomor :... Dengan ini memberikan kuasa kepada : Nama :... Pekerjaan :... Alamat :...RT.../RW... Desa... Kecamatan... Kota / Kab... No. Identitas : KTP / SIM /..., Nomor :... Untuk mengurus : 1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH TOWER BERSAMA(IPPT.TB) 2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN TOWER BERSAMA (IMB.TB) 3. IZIN GANGGUAN TOWER BERSAMA ( HO.TB) atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah : Lokasi :...RT.../RW... Desa... Kecamatan... Kabupaten Malang Luas :... M 2 Fungsi :... Status Tanah :...... Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku. Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya. Malang,... Penerima Kuasa Pemberi Kuasa Materai Rp. 6000
(.) (.) SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENUTUP KEGIATAN USAHA TOWER Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama : Tempat/ tgl lahir : Pekerjaan : Alamat : Menyatakan dengan sungguh sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan saya mengenai Izin Gangguan untuk (pendirian/daftar ulang/balik nama*) tempat usaha :... yang berlokasi di : Alamat :. RT / RW :... /... Desa / Kelurahan :. Kecamatan :... Kabupaten Malang Saya bersedia untuk menghentikan dan atau menutup kegiatan usaha saya apabila dalam melaksanakan usaha ini terjadi kerusakan / gangguan lingkungan dan menimbulkan kerugian kepada pihak lain yang diakibatkan oleh usaha saya ini. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dari pihak manapun. Megetahui dan Menyetujui, Kepala Desa / Kelurahan Malang,... Yang membuat pernyataan Materei Rp. 6000 (...) Mengetahui, CAMAT
SURAT PERNYATAAN IZIN TEMPAT USAHA Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama :... Tempat/ tgl lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan/ Pekarangan beserta Bangunan /Bangunan yang berlokasi di : Alamat :. RT / RW :... /... Desa / Kelurahan :. Kecamatan :... Kabupaten Malang Status Tanah/Bangunan :.SHM/HGB/AJB/Petok D No. : IMB No... Tidak keberatan dipergunakan untuk tempat Pendirian Tower oleh : Nama :... Tempat/ tgl lahir :... Pekerjaan :... Alamat :... Dengan jangka waktu penggunaan selama... tahun dari tgl... bulan... s/d tgl... bulan... tahun... dengan persyaratan menepati segala peraturan yang telah ditentukan oleh kedua belah pihak. Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini. Mengetahui dan Menyetujui, Kepala Desa / Kelurahan Malang,... Yang membuat pernyataan Materei Rp. 6000 (...) Mengetahui, CAMAT
DENAH LOKASI TEMPAT USAHA Nama Permohon :... Alamat Pemohon :... Jenis Usaha :... Alamat Tempat Usaha :... Nama Usaha :... U Malang,... Pemohon (...)
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN LAHAN Yang bertanda tangan di bawah ini kami : Nama : Tempat/ tgl lahir : Pekerjaan : Alamat : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan / Pekarangan beserta Bangunan / Bangunan yang berlokasi di : Alamat :. RT / RW :... /... Desa / Kelurahan :. Kecamatan :... Kabupaten Malang Luas :... M2 Status Tanah / Bangunan : SHM/HGB/AJB/Petok D No. : IMB No... Adalah benar hak milik atas nama saya sendiri. Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di bawah ini Megetahui dan Menyetujui, Kepala Desa / Kelurahan Malang,... Yang membuat pernyataan Materei Rp. 6000 (...) Mengetahui, CAMAT