PETUNJUK PENGISIAN PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA MALANG TAHUN 2013 - TEMPELKAN PAS PHOTO ANDA PADA TEMPAT YANG TERSEDIA, - PENULISAN DENGAN HURUF BALOK DAN MENGGUNAKAN BALLPOINT WARNA HITAM, - FORMULIR DIBUAT RANGKAP 2 (ASLI DAN FOTO COPY) PERSIAPAN SEBELUM PENGISIAN FORM PUPNS 2013 1. Siapkan terlebih dahulu dokumen pendukung untuk pengisian formulir PUPNS 2013 agar tidak salah, Yaitu : a. Foto Ukuran 3x4 2 lembar (berwarna) untuk ditempel di Formulir asli dan fotocopy, b. Foto copy : Kartu Pegawai (Karpeg), KPE, SK CPNS, SK PNS, SK Pangkat Terakhir, Ijazah Pendidikan Awal, Ijazah Pendidikan Terakhir, Ijazah Pendidikan Profesi, SK Jabatan Struktural/Fungsional, Sertifikat Diklatpim, SK Mutasi/Pindah Kerja, Sertifikat/Piagam Penghargaan, Sertifikat Kursus/Pelatihan, Kartu Askes, Kartu Taspen, NPWP, KTP/SIM/Passport, Akte Cerai, Akte Kelahiran, Akte Meninggal, Karis/Karsu, Sertifikat Prajabatan (STTPL), 2. Siapkan Pensil dan penghapus untuk menulis sebelum ditulis dengan ballpoint, 3. Formulir dapat difotokopi bila kurang atau ada keliru dalam pengisian, I. DATA UTAMA 1. NIP Lama NIP Lama terdiri dari 9 Angka, ditulis tanpa spasi, contoh : 140357810 2. NIP Baru Tulislah NIP Baru Anda secara jelas dan benar ke dalam kotak yang tersedia NIP baru harus terdiri dari 18 angka, ditulis tanpa spasi, contoh: 197106052006041017 3. Nama Lengkap Tulislah nama lengkap Anda ke dalam kotak yang tersedia tanpa Gelar 4. Gelar Depan dan Gelar Belakang Tulislah Gelar Depan dan Gelar Belakang Pendidikan Anda yang telah mendapat pengakuan gelar. 5. Tempat Lahir Tulislah Provinsi dan Kab/Kota tempat lahir Anda 6. Tanggal Lahir Tulislah tanggal, bulan, tahun kelahiran Anda, ditulis tanpa spasi, Contoh : 17081990. 7. Agama Lingkarilah nomor jawaban tentang agama yang Anda anut 8. Jenis Kelamin Lingkarilah nomor jawaban tentang jenis kelamin Anda 9. Status Perkawinan Lingkarilah nomor jawaban tentang status perkawinan Anda 10. Email Tulislah alamat email Anda yang masih aktif 11. Alamat Tulislah alamat tempat tinggal Anda secara lengkap disertai dengan kode pos. 12. No.Telpon 1. Nomor Telepon Rumah, tulislah Nomor Telepon Rumah yang Anda miliki dengan benar 13. Jenis Kepegawaian Lingkarilah nomor jawaban tentang jenis kepegawaian Anda. 1
14. Kedudukan PNS Lingkarilah nomor jawaban tentang kedudukan hukum Anda sebagai PNS saat ini. 15. Status Pegawai Lingkarilah nomor jawaban tentang status kepegawaian Anda 16. TMT CPNS dan TMT PNS Tulislah Terhitung Mulai Tanggal (TMT) pengangkatan Anda sebagai CPNS dan TMT PNS, ditulis tanpa spasi, contoh : 01122000 17. Tingkat Pendidikan Awal Sebagai Dasar Pengangkatan CPNS Lingkarilah nomor jawaban Anda tentang tingkat pendidikan awal sebagai dasar pengangkatan CPNS 18. Tingkat Pendidikan Akhir Lingkarilah nomor jawaban Anda tentang tingkat pendidikan akhir Anda saat ini. 19. Diklat Struktural Lingkarilah nomor jawaban tentang diklat struktural terakhir Anda, kemudian tuliskan tahun kelulusan Anda dari Diklat tersebut 20. Pendidikan Terakhir dan Tahun Lulus Tulislah pendidikan terakhir Anda lengkap dengan bidang/jurusan pendidikan tersebut, dan tahun lulus II. POSISI DAN JABATAN 1. Instansi Induk Di tulis Pemerintah Kota Malang 2. Unit Organisasi Tulislah secara lengkap nama Unit Organisasi tempat Anda bekerja saat ini. Misalnya : Operator Komputer pada Sub bid. Informasi, maka penulisannya adalah Sub bid. Informasi Bidang Formasi dan Informasi BKD Kota Malang 3. Jenis Jabatan Lingkarilah Jenis Jabatan Anda 4. Nama Jabatan Struktural Tulislah Nama Jabatan Struktural Anda saat ini., 5. Eselon dan TMT Eselon Tulislah Nama Eselon dan TMT Eselonnya ditulis tanpa spasi, contoh : eselon IV a, TMT 17072012 6. Jabatan Fungsional tertentu dan TMT Jafung Tulislah Nama Jabatan fungsional tertentu Anda dan TMT nya ditulis tanpa spasi, contoh: Perawat Pelaksana, TMT 01042012 7. Jab.Fungsional Umum dan TMT Jafung.Umum Tulislah Nama Jabatan fungsional Umum Anda dan TMT nya, Contoh Agendaris pada Subag.Tata Usaha BKD, TMT. 01012005 8. Gol.Ruang Awal serta TMT Gol. Ruang Awal Tulislah TMT Gol.Ruang Anda pertama kali Pengangkatan dan Tulislah TMT nya. Contoh IIIA, TMT : 01122005 ditulis tanpa spasi 9. Gol.Ruang Akhir serta TMT Gol. Ruang Akhir Tulislah TMT Gol.Ruang Akhir Anda dan Tulislah TMT nya. Contoh IIIC, TMT : 01102009, ditulis tanpa spasi 10. Gaji Pokok Baru dan Masa Kerja Tahun dan Bulan Tulislah Gaji Pokok baru Anda beserta masa kerja tahun dan bulannya, sesuai daftar gaji, III. DATA LAINNYA 1. Nomor Seri Karpeg Tulislah nomor seri Karpeg Anda, contoh : J 067864 2. Nomor Seri KPE Tulislah 16 digit nomor seri KPE yang ada di baliknya, contoh : 6036056004116330 2
3. Nomor Seri Karis/Karsu Tulislah nomor seri Karis/Karsu Anda 4. Akte Kelahiran Tulislah Nomor Surat Akte Kelahiran Anda dan Tanggalnya 5. No. ASKES Tulislah Nomor kartu ASKES Anda, ditulis tanpa spasi, contoh : 0000117767687 6. No. TASPEN Tulislah Nomor kartu TASPEN Anda, ditulis tanpa spasi 7. No. NPWP Tulislah Nomor NPWP Anda dan Tanggalnya 8. Golongan Darah Tulislah Golongan Darah Anda dengan benar, contoh : O IV. RIWAYAT GOLONGAN Tulislah Riwayat Golongan Anda, Tulis TMT nya, Masa Kerja Golongan dalam Tahun dan Bulan, Nomor SK dan Tanggalnya serta nomor Persetujuan BKN dan Tanggal Persetujuan BKN V. RIWAYAT PENDIDIKAN 1. Tulislah riwayat pendidikan Anda mulai SD sampai dengan Perguruan Tinggi: Yaitu nama sekolah/perguruan tinggi, Tingkat pendidikan, Nama Fakultas/Prodi/Jurusan/minat. Contoh: Universitas Indonesia, Fakultas Kedokteran, Prodi Ilmu Kesehatan Masyarakat Jurusan Manajemen Pelayanan Kesehatan, Apabila terdapat lebih dari 1 lulusan tingkat pendidikan yang sama, maka tulislah pendidikan yang telah mendapat pengakuan gelar, ditulis dalam kolom Blok Catatan, misal S1 nya ada 2 : ekonomi dan hukum, ditulis dalam blok Catatan 2. Nomor Ijazah dan Tanggal/Tahun Lulus Tulislah Nomor Ijazah Anda dan Tanggal/bulan/tahun lulus 3. Nama Kepala Sekolah/Ketua/Direktur/Dekan/Rektor Tulislah Nama Kepala Sekolah/Ketua/Direktur/Dekan/Rektor Anda yang tertera di ijazah VI. RIWAYAT JABATAN 1. Nama Jabatan Tulislah Nama Jabatan Struktural/fungsional tertentu/fungsional umum Anda 2. Instansi Tulislah Nama instansi Anda Saat Menjabat 3. Unit Kerja Tulislah nama Unit Kerja tempat saat menjabat 4. Nomor SK dan Tanggal SK Tulislah nomor SK dan Tangga/bln/tahun 5. TMT dan Eselon Tulislah TMT Jabatan Anda dan Eselonnya bagi pejabat Struktural VII. RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL Nama Diklat Struktural Tulislah Nama Diklat Struktural terakhir yang Anda Ikuti, Nomor Sertifikat dan tangga/bln/tahunnya dan jumlah Jam pelajarannya. 3
VIII. KELUARGA A. AYAH 1. Nama Gelar Depan Gelar Belakang Tulislah Nama Ayah Anda beserta gelarnya 2. Tempat Lahir dan Tanggal Lahir Tulislah Tempat dan Tanggal Lahir Ayah Anda 3. Agama Lingkarilah nomor jawaban tentang agama yang Ayah Anda anut 4. Email Tulislah alamat email Ayah Anda 5. Status Perkawinan Lingkarilah nomor jawaban tentang status perkawinan Ayah Anda 6. Status Hidup Lingkarilah nomor jawaban tentang status hidup Ayah Anda 7. No Telpon/HP 1. Nomor Telepon Rumah, tulislah Nomor Telepon Rumah yang Anda miliki dengan benar 3. Alamat Tulislah alamat tempat tinggal Ayah Anda secara lengkap disertai dengan kode pos, kemudian tulislah nama Propinsi, Kab/Kota dari alamat tersebut B. IBU 1. Nama Gelar Depan Gelar Belakang Tulislah Nama Ibu Anda dengan Gelarnya 2. Tempat Lahir dan Tanggal Lahir Tulislah Tempat dan Tanggal Lahir Ibu Anda 3. Agama Lingkarilah nomor jawaban tentang agama yang Ibu Anda anut 4. Email Tulislah alamat email Ibu Anda 5. Status Perkawinan Lingkarilah nomor jawaban tentang status perkawinan Ibu Anda 6. Status Hidup Lingkarilah nomor jawaban tentang status hidup Ibu Anda 7. No Telpon/HP 1. Nomor Telepon Rumah, tulislah Nomor Telepon Rumah yang Anda miliki dengan benar, 8. Alamat Tulislah alamat tempat tinggal Ibu Anda secara lengkap disertai dengan kode pos, kemudian tulislah nama Propinsi, Kab/Kota dari alamat tersebut C. ISTERI/SUAMI 1. Nama Tulislah Nama Suami/Isteri Anda 2. Gelar Depan Gelar Belakang Tulislah gelar depan dan gelar belakang pendidikan Suami/Isteri Anda 3. Tempat Lahir dan Tanggal Lahir Tulislah Tempat dan Tanggal Lahir Suami/Isteri Anda 4. Agama Tulislah agama yang Suami/Isteri Anda anut 4
5. Email Tulislah alamat email Suami/Isteri Anda 6. Alamat Tulislah alamat tempat tinggal Suami/Isteri Anda secara lengkap disertai dengan kode pos, kemudian tulislah nama Propinsi, Kab/Kota dari alamat tersebut 7. No Telpon/HP 1. Nomor Telepon Rumah, tulislah Nomor Telepon Rumah yang Anda miliki dengan benar 8. Status Perkawinan Lingkarilah nomor jawaban tentang status perkawinan Anda 9. Akte Perceraian Tulislah No Surat serta tanggal Akte perceraian Anda 10. Akte Kelahiran Tulislah Nomor serta tanggal Akte Kelahiran Suami/Isteri Anda miliki dengan benar 11. Akte Meninggal Tulislah Nomor serta tanggal Akte meninggal Suami/Isteri Anda dengan benar 12. No.NPWP dan Tanggal NPWP Tulislah Nomor dan tanggal NPWP Suami/Isteri Anda dengan benar 13. Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama Tulislah Nama Suami/Isteri Anda Jika PNS 14. NIP Suami/Isteri Anda Tulislah NIP Suami/Isteri Anda D. ANAK 1. Nama Tulislah Nama Anak Anda dengan Gelarnya 2. Tempat Lahir Tulislah Tempat Lahir Anak Anda 3. Tanggal Lahir Tulislah tanggal lahir anak Anda 4. Jenis Kelamin Tulislah Jenis Kelamin Anak Anda 5. Pendidikan Tulislah Pendidikan Terakhir Anak Anda 6. Pekerjaan Tulislah Nama Pekerjaan Anak Anda 7. Agama Tulislah agama yang Anak Anda anut 8. Status Perkawinan Tulislah Status Perkawinan Anak Anda : Kawin, Belum Kawin, Janda/Duda 9. Status Hidup Tulislah status Hidup Anak Anda : Hidup atau Meninggal 10. Status Anak Tulislah status Anak Anda : AK ; Anak Kandung, AA ; Anak Angkat, AT ; Anak Tiri 11. Alamat Tulislah alamat tempat tinggal Anak Anda 12. Nomor Telpon/HP Tulislah No Telepon / HP anak Anda 5
XVIII. KURSUS/PELATIHAN 1. Nama Kursus Tulislah nama kursus yang Anda ikuti 2. Lamanya Kursus/Jumlah Jam Tulislah lama kursus atau jumlah Jam kursus yang Pernah Anda ikuti 3. No. Sertifikat Tulislah Nomor sertifikat kursus yang Anda ikuti 4. Tanggal Sertifikat Kursus Tulislah tanggal sertifikat pada kursus yang Pernah Anda ikuti 5. Institusi Penyelenggara Tulislah nama Institusi penyelenggara kursus Yang Anda Ikuti XIX. PENGHARGAAN 1. Nama Penghargaan Tulislah nama Penghargaan yang Anda terima 2. No Surat Keputusan Tulislah Nomor Surat Keputusan dari Penghargaan yang Anda terima 3. Tanggal Surat Keputusan Tulislah Tanggal Surat Keputusan dari Penghargaan yang Anda terima 4. Nama Pemberi Penghargaan Tulislah Nama Pemberi Penghargaan Blok Catatan : Tulislah jawaban Anda pada blok catatan apabila ada hal-hal yang tidak muat di kolom jawaban yang tersedia pada pertanyaan-pertanyaan tersebut di atas. Penutup a. Baca dan teliti kembali formulir yang telah Anda isi, apabila telah benar kemudian tuliskan tanggal, bulan Anda mengisi formulir tersebut, dan selanjutnya bubuhkan tanda tangan Anda pada tempat yang tersedia lengkap dengan Nama/NIP baik dalam formulir maupun pada lembar tanda bukti peserta PUPNS 2013. b. Tempelkan pas photo Anda pada kotak yang tersedia dihalaman 1 sebanyak 1 lembar ukuran 3x4 cm (berwarna) pada formulir asli dan 1 lembar pada formulir fotokopi, dibelakang pas photo tersebut Anda tuliskan nama dan NIP. c. Sampaikan formulir yang telah Anda isi dan tandatangani tersebut kepada atasan Anda atau pejabat yang berwenang mengetahui/menyetujui formulir yang telah Anda isi untuk diteliti dan di tandatangani baik pada halaman akhir formulir maupun pada lembar tanda bukti peserta PUPNS 2003 lengkap dengan Nama/NIP sebagai bukti bahwa atasan tersebut telah mengetahui/menyetujui data yang tertulis didalam formulir tersebut. d. Setelah formulir atas nama Anda tersebut mendapat tandatangan dari atasan, atau pejabat yang berwenang, gunting/potonglah tanda bukti peserta PUPNS tahun 2013 untuk Anda simpan, kemudian formulir PUPNS tersebut serahkan kembali kepada atasan Anda/pejabat yang berwenang. 6
Dokumen lampiran yang wajib dikumpul dalam Map Snelhecter adalah : 1. Foto ukuran 3 x 4 sebanyak dua lembar ( berwarna), 2. Fotokopi Sertifikat Prajabatan/STTPL, 3. Fotokopi Karpeg, 4. Fotokopi KPE, 5. Fotokopi Karis/Karsu, 6. Fotokopi Konversi NIP, 7. Fotokopi SK CPNS, 8. Fotokopi SK PNS, 9. Fotokopi SK Pangkat Pertama/awal sampai dengan terakhir, 10. Fotokopi Ijazah Pendidikan awal CPNS sampai dengan Terakhir, 11. Fotokopi SK Jabatan Struktural/ Fungsional terakhir 12. Fotokopi Sertifikat Diklatpim/sejenisnya (apabila ada) 13. Fotokopi Karis/Karsu 14. Fotokopi Kartu Taspen 15. Fotokopi Sertifikat Kursus/pelatihan (apabila ada) 16. Fotokopi Sertifikat Penghargaan (apabila ada) 7