Lampiran Surat No : 707.2/EQ.S/XI/2015, tanggal 10 November 2015

Lampiran Surat No : 707.2/EQ.S/XI/2015, tanggal 10 November 2015 PENGUMUMAN HASIL PENILIKAN PERTAMA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU DI FMU KARSA LESTARI KABUPATEN PAMEKASAN PROVINSI JAWA TIMUR Bersama ini kami sampaikan hasil kegiatan Penilikan Pertama Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) sebagai berikut : I. Nama LVLK Nomor Akreditasi : PT EQUALITY INDONESIA : LVLK-006-IDN Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Kabupaten Bogor 16710 Telp. : +62251 7550722 Fax. : +62251 7550724 Email : equalitycert@gmail.com Website : http://www.equalityindonesia.com Telah melaksanakan Kegiatan Penilikan Pertama Verifikasi Legalitas Kayu (VLK) Terhadap : II. Nama Kelompok : FMU KARSA LESTARI Akta Pendirian : No. 43 Tanggal 22 November 2013 Notaris R. Ahmad Ramali, S. H. Jenis Kelompok : Hutan Hak Luas : ± 600 Hektar Jumlah Anggota : 3.678 Orang Lokasi : Kabupaten Pamekasan Alamat : Desa Rek Kerrek, Kecamatan Palenggaan, Kabupaten Pamekasan, Provinsi Jawa Timur III. Waktu Pelaksanaan : 12 s.d. 25 Oktober 2015 IV. Hasil Verifikasi : NILIA AKHIR PENILIKAN PERTAMA MENDAPAT PREDIKAT LULUS, SEHINGGA SERTIFIKAT YANG DIBERIKAN KEPADA FMU KARSA LESTARI KAB. PAMEKASAN PROVINSI JAWA TIMUR DAPAT DIPERTAHANKAN DAN DIREVISI DARI NO. 076/EQC- VLK/XII/2013 MENJADI NO. 076.1/EQC-VLK/XI/2015 YANG BERLAKU SEJAK DITERBITKAN AWAL SAMPAI DENGAN 07 DESEMBER 2023. Demikian, pengumuman ini disampaikan agar pihak yang berkepentingan maklum. Bogor, 10 November 2015 PT EQUALITY INDONESIA Hari Seno Aji, S.Hut Manager Sub Divisi Sertifikasi LK Hutan

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA Nomor : 035/EQI-KEP.Cert/Rev-Hut/XI/2015 TENTANG PERUBAHAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG HUTAN HAK FMU KARSA LESTARI DI KABUPATEN PAMEKASAN PROVINSI JAWA TIMUR AKTE PENDIRIAN KELOMPOK NOMOR : 43 NOTARIS R. AHMAD RAMALI, S.H. TANGGAL 22 NOVEMBER 2013 LUAS ± 600 HEKTAR JUMLAH 3.678 ANGGOTA Menimbang : DIREKTUR UTAMA PT EQUALITY INDONESIA a. bahwa sehubungan dengan adanya perubahan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor P.8/VI-BPPHH/2014 sebagaimana tercantum dalam sertifikat yang telah diterbitkan sebelumnya; b. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah melaporkan hasil Verifikasi pada FMU Karsa lestari Berita Acara Penyerahan Laporan Nomor 106/EQI-F090 tanggal 31 Oktober 2015; c. bahwa Tim Auditor PT EQUALITY Indonesia telah menyampaikan Usulan Lembar Rekomendasi Nomor 105/EQI-F037 tanggal 31 Oktober 2015 dan Tinjauan Hasil Pemeriksaan oleh Pengambil Keputusan Nomor 068.1/EQI-F039 tanggal 03 November 2015 dan pernyataan pemeriksaan yang disahkan oleh Pengambil Keputusan; d. bahwa hasil Pengambilan Keputusan dalam Tabel Rekapitulasi Nilai Indikator Penilaian/Verifikasi (EQI-F077) Nomor Urut 096.1 tanggal 03 November 2015 menunjukkan FMU Karsa Lestari telah MEMENUHI seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK), sehingga dengan demikian sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Bina Produksi Kehutanan Nomor Nomor P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015, FMU Karsa Lestari telah memenuhi syarat dalam mempertahankan kelanjutan Sertifikat Legalitas Kayu (S- LK); e. bahwa dengan adanya perubahan Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan sebagaimana dimaksud huruf a, serta hasil Pengambilan Keputusan sebagaimana huruf d, maka Surat Keputusan Direktur Utama PT EQUALITY Indonesia Nomor : 095/EQI- KEP.Cert/XII/2013 tanggal 08 Desember 2013 perlu dilakukan penyesuaian. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor : 19 Tahun 2004 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor : 1 Tahun 2004 tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor : 41 Tahun 1999 tentang Kehutanan menjadi Undang-Undang; 2. Peraturan Pemerintah Nomor : 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional; 3. Peraturan Pemerintah Nomor : 6 Tahun 2007 tentang Tata Hutan dan Penyusunan Rencana Pengelolaan Hutan, serta Pemanfaatan Hutan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 3 Tahun 2008 dan Nomor : 16; 4. Peraturan Presiden Nomor : 10 Tahun 2008 tentang Penggunaan Sistem Elektronik Dalam Kerangka Indonesia National Single Window; Halaman 1 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 5. ISO/IEC Guide 65-1996 (Pedoman BSN 401-2000) Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 6. Pedoman KAN 402 2007 - Panduan Interpretasi Untuk Butir-Butir Pedoman BSN 401-2000 : Persyaratan Umum Lembaga Sertifikasi Produk; 7. ISO/IEC Guide 23:1982 : Methods of Indicating Confirmity with Standards for Third-party Certification Systems: 8. SNI ISO/IEC 17065:2012 tentang Penilaian Kesesuaian Persyaratan untuk Lembaga Sertifikasi Produk, Proses dan Jasa; 9. ISO/IEC 19011:2011 (SNI ISO/IEC 19011:2012) : Panduan Audit Sistem Manajemen (Guidelines for Auditing Management Systems); 10. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.21/MenLHK-II/2015 tanggal 1 Juni 2015 tentang Penatausahaan Hasil Hutan yang berasal dari Hutan Hak; 11. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.38/Menhut-II/2009 tanggal 12 Juni 2009 tentang Standar dan Pedoman Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari dan Verifikasi Legalitas Kayu pada Pemegang Izin atau pada Hutan Hak sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.95/Menhut-II/2014 tanggal 29 Desember 2014; 12. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.7/Menhut-II/2011 tentang Pelayanan Informasi Publik di Lingkungan Kementerian Kehutanan; 13. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.641/Menhut-II/2011 tentang Penetapan Tanda V-Legal; 14. Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK. 418/Menhut-VI/2012 tentang Sistem Informasi Verifikasi Legalitas Kayu; 15. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan Penerbitan Dokumen V-Legal; 16. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 28/M-DAG/Per/6/2009 tentang Ketentuan Pelayanan Perijinan Ekspor dan Impor dengan Sistem Elektronik melalui ITRADE dalam kerangka Indonesia National Single Window; 17. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 97/M-DAG/PER/12/2014 Tanggal 24 Desember 2014 jo. Peraturan Menteri Perdagangan Nomor : 66/M-DAG/PER/8/2015 Tanggal 27 Agustus 2015 tentang Ketentuan Ekspor Produk Industri Kehutanan; 18. Perjanjian Kerjasama Antara Komite Akreditasi Nasional (KAN) dengan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) tentang Penggunaan Tanda V-Legal; 19. DPLS 14 Rev.0 : Syarat dan Aturan Tambahan Akreditasi Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dan perubahannya; 20. Sertifikat Akreditasi oleh Lembaga Komite Akreditasi Nasional (KAN) Nomor : LVLK-006- IDN tanggal 18 Agustus 2011 yang diberikan kepada PT EQUALITY Indonesia sebagai Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu dengan memenuhi ISO/IEC Guide 65:1996 General requirements for bodies operating product certification systems dengan masa berlaku sampai dengan 17 Agustus 2015 yang diperbaharui dengan sertifikat Re-Akreditasi tanggal 18 Agustus 2015 dengan masa berlaku sampai 17 Agustus 2019 dan pengesahan dari Menteri Kehutanan melalui Surat Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK 6202/Menhut-VI/BPPHH/2011 Tanggal 26 Agustus 2011 yang diperbaharui dengan Keputusan Menteri Kehutanan Nomor : SK.6067/Menhut-VI/BPPHH/2012 Tanggal 5 Nopember 2012 tentang Penetapan Lembaga Penilai Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (LP-PHPL) dan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LV-LK) sebagai Lembaga Penilai dan Verifikasi Independen (LP & VI); 21. Keputusan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor : SK.2819/Menlhk PHPL/PPHH/2015 tanggal 25 Juni 2015 tentang Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) PT EQUALITY Indonesia Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal; Halaman 2 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN 22. Peraturan Dlrektur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.18/Menhut-II/2013 tanggal 18 Maret 2013 tentang Informasi Verifikasi Legalitas Kayu Melalui Portal Sistem Informasi Legalitas Kayu (SILK) dan penerbitan dokumen V-Legal; 23. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor: P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015 tentang Standar dan Pedoman Pelaksanaan Penilaian Kinerja Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Verifikasi Legalitas Kayu (VLK); 24. Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Noomor : P.15/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2015 tentang Mekanisme Penetapan Lembaga Verifikasi Legalitas Kayu (LVLK) Sebagai Penerbit Dokumen V-Legal; 25. Manual Sertifikasi Pengelolaan Hutan Produksi Lestari (PHPL) dan Sertifikasi Legalitas Kayu (SLK) beserta Dokumen Sistem Sertifikasi PT EQUALITY Indonesia. Memperhatikan : Surat Perintah Kerja (Kontrak) Nomor : 042/SPK/PPHH/PPBJ-3/2015 tanggal 28 September 2015. MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERUBAHAN SERTIFIKAT LEGALITAS KAYU (S-LK) PADA PEMEGANG HUTAN HAK FMU KARSA LESTARI DI KABUPATEN PAMEKASAN PROVINSI JAWA TIMUR AKTE PENDIRIAN KELOMPOK NOMOR : 43 NOTARIS R. AHMAD RAMALI, S.H. TANGGAL 22 NOVEMBER 2013 LUAS ± 600 HEKTAR JUMLAH 3.678 ANGGOTA. PERTAMA : FMU Karsa Lestari (Pemegang Sertifikat) yang telah mendapatkan Sertifikat Nomor 076/EQC-VLK/XII/2013 dinyatakan LULUS karena MEMENUHI seluruh norma penilaian untuk setiap verifier Legalitas Kayu (LK) dalam Verifikasi Penilikan berdasarkan Standar Verifikasi Legalitas Kayu (SVLK) sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI- BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015. KEDUA : Pemegang Sertifikat dapat mempertahankan kelanjutan Sertifikat Legalitas Kayu (S-LK), sehingga S-LK yang diberikan dapat direvisi dari semula Nomor 076/EQC-VLK/XII/2013 menjadi Nomor 076.1/EQC-VLK/XI/2015. KETIGA : Masa berlaku sertifikat tetap mulai dari tanggal diterbitkan awal sampai dengan tanggal 07 Desember 2023 selama Pemegang Sertifikat tetap memenuhi persyaratan standar sesuai Peraturan Direktur Jenderal Bina Usaha Kehutanan Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 tanggal 29 Desember 2014 jo. P.1/VI-BPPHH/2015 tanggal 16 Januari 2015. KEEMPAT : Sertifikat, Logo dan Tanda V-Legal yang diterbitkan oleh PT EQUALITY Indonesia dapat dipergunakan oleh Pemegang Sertifikat untuk tujuan publikasi dan promosi di media cetak, brosur atau pun iklan di televisi sebagaimana Panduan Sistem yang ditetapkan. KELIMA : Apabila Pemegang Sertifikat memerlukan penerbitan Dokumen V-Legal dan atau penggunaan Tanda V-Legal, PT EQUALITY Indonesia dapat memberikan hak/sub-lisensi penggunaan Tanda V-Legal kepada Pemegang Sertifikat melalui Perjanjian Penggunaan Tanda V-Legal, mencakup kewajiban dan hak PT EQUALITY Indonesia serta kewajiban dan hak Pemegang Sertifikat. KEEM : Pemegang Sertifikat harus melaporkan kepada PT EQUALITY Indonesia apabila terjadi hal-hal yang mempengaruhi sistem legalitas kayu, perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan, perubahan struktur atau manajemen Pemegang Sertifikat. Halaman 3 dari 4

LEMBAGA VERIFIKASI LEGALITAS KAYU LVLK 006 IDN KETUJUH : PT EQUALITY Indonesia akan melakukan penilaian/verifikasi lebih lanjut terhadap kondisi sebagaimana Diktum KEEM melalui Penilikan (surveillance) atau Percepatan Penilikan (Audit Khusus). KEDELAPAN : Penilikan (Surveillance) dilakukan setiap 2 (dua) tahun sekali selama masa berlaku sertifikat dan segala biaya yang diperlukan untuk penilikan dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan. KESEMBILAN : Percepatan Penilikan (Audit Khusus) dapat dilakukan apabila diperlukan; dengan segala biaya dibebankan kepada Pemegang Sertifikat sesuai kesepakatan; untuk menindaklanjuti kondisi-kondisi yang berkaitan dengan: a. Masukan dari Pemantau Independen (PI) berkaitan dengan kinerja Pemegang Sertifikat; b. Informasi lain yang menunjukkan Pemegang Sertifikat tidak memenuhi lagi persyaratan sesuai standar yang berlaku; c. Laporan dari Pemegang Sertifikat terhadap kondisi sebagaimana diktum KEEM; d. Perubahan nama perusahaan dan/atau kepemilikan; e. Pemenuhan standar kembali sebagai tindak lanjut terhadap pengaktifan sertifikat yang dibekukan sertifikasinya. KESEPULUH : Sertifikat dapat dibekukan apabila Pemegang Sertifikat tidak bersedia dilakukan penilikan sesuai jangka waktu yang ditetapkan atau terdapat temuan ketidaksesuaian yang tidak dilakukan tindakan koreksi/perbaikan sebagai hasil Penilikan, Audit Khusus atau hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KESEBELAS : Sertifikat dapat dicabut apabila : a. Pemegang Sertifikat tetap tidak bersedia dilakukan penilikan setelah 3 (tiga) bulan penetapan pembekuan sertifikat; b. Secara hukum terbukti melakukan pelanggaran antara lain pelanggaran Hak Azasi Manusia (HAM), membeli dan/atau menerima dan/atau menyimpan dan/atau mengolah dan/atau menjual kayu illegal; c. Pemegang Sertifikat kehilangan haknya untuk menjalankan usahanya atau izin usahanya dicabut. d. Hal-hal lain sebagaimana kesepakatan yang diatur dalam Surat Perjanjian Kerja (Kontrak). KEDUABELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Bogor Pada Tanggal : 03 November 2015 PT EQUALITY Indonesia Salinan Keputusan ini disampaikan kepada Yth : Ir. Agustri Warsono Direktur Utama 1. Ketua Kelompok FMU Karsa Lestari, di Pamekasan; 2. Direktur Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Direktur Pengolahan dan Pemasaran Hasil Hutan, di Jakarta; 3. Sekretaris Direktorat Jenderal Pengelolaan Hutan Produksi Lestari u.p. Kepala Bagian Program dan Pelaporan. Halaman 4 dari 4

RESUME HASIL VERIFIKASI LEGALITAS KAYU (1) Identitas LV-LK a. Nama Lembaga : PT EQUALITY INDONESIA b. Nomor Akreditasi : LVLK- 006-IDN c. Alamat : Jl. Raya Sukaraja No. 72 Bogor d. Nomor Telepon : 0251-7550722 Nomor Fax : 0251-7550724 E-mail : equalitycert@gmail.com e. Direktur : Ir. Agustri Warsono f. Standar : Perdirjen BUK Nomor : P.14/VI-BPPHH/2014 jo P.1/VI- BPPHH/2015 g. Tim Audit : Juni Adi Wiguna, S.Hut (Lead Auditor/Auditor) h. Tim Pengambil Keputusan (2) Identitas Auditee : Ir. Agustri Warsono (Ketua PK) a. Nama Auditee : FMU Karsa Lestari b. Akte Notaris : R. Ahmad Ramali, SH. Amin Muchakim, S.Hut (Peninjau/ Anggota PK) c. Nomor : 43 tanggal 22 November 2013 d. Luas dan Lokasi : ± 600 Ha e. Jumlah Anggota : 3.678 Anggota f. Alamat :Desa Rek Kerek, Kecamatan Palengaan, Kabupaten g. Pengurus : - Ketua : Amiruddin - Wakil Ketua : Misnudin - Sekretaris I : A. Rofi - Sekretaris II : Shalehoddin - Bendahara I : Muhlis - Bendahara II : Ningram Pamekasan, Jawa Timur. EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 1 dari 7

(3) Ringkasan Tahapan: Tahapan Waktu dan Tempat Ringkasan Catatan Pertemuan Pembukaan 13 Oktober 2015 Desa Rek Kerek, Kec. Palengaan Verifikasi Dokumen dan Observasi Lapangan Menyampaikan jadwal, rencana kerja, maksud dan tujuan, peraturan yang diacu,penentuan pendamping serta rencana rapat penutupan. 14-23 Oktober 2015 Melakukan verifikasi terhadap dokumen dan observasi lapangan berupa uji petik terhadap 58 lahan anggota Sampling. Pertemuan Penutupan 24 Oktober 2015 Sekretariat FMU Karsa Lestari di Desa Rek Kerek Pengambilan Keputusan 3 November 2015 Lulus Menjelaskan hasil sementara dari kegiatan VLK tentang observasi yang ditemukan. (4) Resume Hasil Penilaian : (a) Lampiran 2.3 Perdirjen BUK No : P.14/VI-BPPHH/2014 jo P.1/VI-BPPHH/2015 Kriteria/Indikator/Verifier Nilai Ringkasa Justifikasi P.1. Kepemilikankayu dapatdibuktikan keabsahannya K1.1 Keabsahanhak milik dalamhubungannya denganareal,kayu danperdagangannya. 1.1.1. Pemilik hutanhak mampu menunjukkan keabsahanhaknya. a. Dokumenkepemilikan/ penguasaan lahan yang sah(alas titel/dokumen yang diakui pejabat yang berwenang) MEMENUHI Bukti kepemilikan lahan yang dimiliki FMU Karsa Lestari (Auditee) berupa Leter C serta sebagian kecil telah memiliki Sertifikat Tanah dan dokumen pendukung berupa Surat Pemberitahuan Pajak Terhutang (SPPT) Pajak Bumi dan Bangunan. b. Dokumen legalitas pemegang HGU yang sah yang mencakup Akte Perusahaan, SIUP, TDP, NPWP, dokumen lingkungan, dokumen K3 serta KKB/ Peraturan Perusahaan yang relevan. c. Peta/sketsa areal hutan hak dan batas-batasnya dilapangan. d. Akte Notaris bagi kelompok dalam hal verifikasi dilakukan dalam kelompok MEMENUHI MEMENUHI Hasil telaah dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah kelompok pemilik Hutan Rakyat yang diverifikasi legalitas kayu pada hutan hak bukan pemegang HGU, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan atau termasuk ke dalam kategori Not Applicable (). Auditee telah memiliki sketsa lokasi masing-masing lahan milik anggotanya serta terdapat tanda-tanda yang jelas di lapangan, berupa batas alam yaitu: Sungai dan Tebing Batu, maupun batas buatan berupa Tumpukan batu/terasering, jalan, tanaman siwalan, makam dan patok dari BPN untuk yang telah memiliki sertifikat tanah Auditee merupakan kelompok pemilik hutan rakyat yang telah memiliki akta notaris pendirian dengan Akta Notaris Nomor 43 tanggal 22 November 2013 yang dibuat oleh Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT)/Notaris R. Ahmad EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 2 dari 7

Ramali, SH.di atas kertas bermaterai dan dicap. 1.1.2. Pemilik hutan hak (baik individu maupun kelompok) mampu membuktikan dokumen angkutan kayu yangsah Dokumen angkutan hasil hutan yang sah. Verifier ini diverifikasi tetapi tidak dapat diterapkan karena selama periode bulan Juli September 2015 (3 bulan terakhir) belum ada kegiatan penebangan dan pengangkutan hasil hutan kayu. 1.1.3. UnitKelolaatas kayu yag berasal dari pohon yangtumbuhalami sebelum terbitnyaalastitel menunjukkan bukti pelunasan pungutan pemerintah sektorkehutanan dalam halpemungutan atas tegakan yangtumbuh sebelum pengalihanhak ataupenguasaan. Bukti pembayaran hak negara berupa PSDH/DR dan pengganti nilai tegakan. K1.2 Unit usaha dalam bentuk kelompok Indikator 1.2.1 Akte ataudokumenpembentukankelompok Akte atau dokumenpembentukank elompok MEMENUHI K.1.3 Pemenuhan penggunaan Tanda V- Legal Indikator 1.3.1 ImplementasiTanda V-Legal Tanda V-Legal yang dibubuhkan sesuai ketentuan yang berlaku Verifier ini diverifikasi tetapi tidak dapat diterapkan (Not Applicable) karena pemilik hutan hak tidak dikenakan pembayaran PSDH/DR dan pengganti nilai tegakan. Auditee merupakan kelompok pemilik hutan rakyat yang telah memiliki akta notaris pendirian dengan Akta Notaris Nomor 43 tanggal 22 November 2013 yang dibuat oleh Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT)/Notaris R. Ahmad Ramali, SH.di atas kertas bermaterai dan dicap. Berdasarkan hasil verifikasi dokumen, observasi lapangan dan hasil wawancara dengan pengurus FMU, selama periode bulan Juli sampai dengan September 2015 tidak terdapat kegiatan penebangan (penjualan kayu) oleh anggota kelompok FMU Karsa Lestari, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan. (Not Applicable / ) P2. Pemenuhan terhadap peraturan ketenagakerjaan K.2.1.Pemenuhan ketentuan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) bagi pemegang HGU 2.1.1 Prosedur dan Implementasi K3 a. Implementasi prrosedur K3 Hasil telaah dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah Kelompok Pemilik Hutan Rakyat (Hutan Hak) bukan pemegang HGU, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan atau termasuk ke dalam kategori Not Applicable (). b. Ketersediaan jalur evakuasi dan peralatan K3 seperti Alat Pemadam Api Ringan, peralatan P3K dan Alat Pelindung Diri c. Catatan kecelakaan kerja Hasil telaah dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah Kelompok Pemilik Hutan Rakyat (Hutan Hak) bukan pemegang HGU, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan atau termasuk ke dalam kategori Not Applicable (). Hasil telaah dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah Kelompok Pemilik Hutan Rakyat (Hutan Hak) bukan pemegang HGU, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan atau termasuk ke dalam kategori Not Applicable (). K.2.2.Pemenuhan hak-hak tenaga kerja 2.2.1Kebebasan berserikat bagi pekerja untuk HGU EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 3 dari 7

Ada serikat pekerja atau kebijakan perusahaan yang membolehkan untuk membentuk atau terlibat dalam kegiatan serikat pekerja. Hasil telaah dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah Kelompok Pemilik Hutan Rakyat (Hutan Hak) bukan pemegang HGU, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan atau termasuk ke dalam kategori Not Applicable (). 2.2.2. Adanya Kesepakatan Kerja Bersama (KKB) atau Peraturan Perusahaan (PP) utk HGU yang mempekerjakan karyawan > 10 orang Ketersediaan Dokumen KKB atau PP 2.2.3. Tidak mempekerjakan anak di bawah umur Tidak ada pekerja yang ma-sih di bawah umur MEMENUHI Hasil telaah dokumen menunjukkan bahwa Auditee adalah Kelompok Pemilik Hutan Rakyat (Hutan Hak) bukan pemegang HGU, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan atau termasuk ke dalam kategori Not Applicable (). Berdasarkan hasil pemeriksaan dokumen dan observasi di lapangan, selama periode 3 (tiga) bulan terakhir di FMU Karsa Lestari tidak ada kegiatan penebangan (penjualan), pengelolaan yang dilakukan selama ini berupa perawatan tanaman. Proses pengelolaan yang dilakukan selama ini dilakukan oleh para orang tua/pemilik lahan masing-masing anggota, dan tidak memperkerjakan anak di bawah umur. P3. Pemenuhan aspek lingkungan dan sosial yang terkait dengan penebangan K.3.1.HGU atau pemilik hutan hak telah memiliki dokumen lingkungan sesuai dengan ketentuan yang berlaku (jika dipersyaratkan oleh ketentuan yang berlaku). 3.1.1HGU atau Pemilik hutan hak telah memiliki dokumen lingkungan yang telah disahkan sesuai peraturan yang berlaku meliputi seluruh areal kerjanya Dokumen lingkungan yang relevan seperti AMDAL, UKL/UPL, SPPL, SIL, DPLH dan lainnya. Sesuai dengan Keputusan Menteri Kehuanan dan Perkebunan Nomor: 602/Kpts-II/1998 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan, Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan, pada Bab II pasal 2 ayat 1, Auditee tidak termasuk Jenis Usaha yang wajib dilengkapi dengan dokumen AMDAL, UKL-UPL. Auditee adalah kelompok pemilik hutan rakyat (Hutan Hak) dimana belum ada persyaratan yang mengatur untuk memiliki dokumen lingkungan untuk hutan hak, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan. N/A (Not Applicable) 3.1.2HGU atau Pemilik hutan hak memiliki laporan pengelolaan dan pemantauan lingkungan a. Dokumen laporan pengelolaan dan pemantauan lingkungan yang relevan. b. Bukti pelaksanaan pengelolaan dan pemantauan lingkungan Sesuai dengan Keputusan Menteri Kehuanan dan Perkebunan Nomor: 602/Kpts-II/1998 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan, Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan, pada Bab II pasal 2 ayat 1, Auditee tidak termasuk Jenis Usaha yang wajib dilengkapi dengan dokumen AMDAL, UKL-UPL. Auditee adalah kelompok pemilik hutan rakyat (Hutan Hak) dimana belum ada persyaratan yang mengatur untuk memiliki dokumen lingkungan untuk hutan hak, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan. N/A (Not Applicable) Sesuai dengan Keputusan Menteri Kehuanan dan Perkebunan Nomor: 602/Kpts-II/1998 tentang Analisis Mengenai Dampak Lingkungan, Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan, pada Bab II pasal 2 ayat 1, Auditee tidak termasuk Jenis Usaha yang wajib dilengkapi dengan dokumen AMDAL, UKL-UPL. Auditee adalah kelompok pemilik hutan rakyat (Hutan Hak) EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 4 dari 7

dimana belum ada persyaratan yang mengatur untuk memiliki dokumen lingkungan untuk hutan hak, sehingga verifier ini tidak dapat diterapkan. N/A (Not Applicable) (b) Lampiran 3.3 Perdirjen BUK No : P.14/VI-BPPHH/2014 jo P.1/VI-BPPHH/2015 NO JENIS DOKUMEN A. Dokumen Kelembagaan KECUKUPAN DOKUMEN BERKEKUATAN HUKUM YA TIDAK KETERANGAN 1 Akte Notaris Ada v Akte Notaris Nomor 43 tanggal 22 November 2013 yang ditandatangani oleh Notaris R. Ahmad Ramali, SH. 2 Struktur Organisasi dan Kepengurusan 3 Komitmen tertulis untuk memenuhi prinsip dan kriteria verifikasi LK 4 Aturan untuk mengendalikan anggotanya : Ada v Terdapat struktur organisasi FMU Karsa Lestari Sudah disusun tugas dan tanggung jawab masing-masing pengurus dalam menjalankan organisasi. Tersedia AD/ART FMU Karsa Lestari Susunan kepengurusan kelompok terdiri atas : - Ketua : Amiruddin - Wakil Ketua : Misnudin - Sekretaris I : A. Rofi - Sekretaris II : Shalehoddin - Bendahara I : Muhlis - Bendahara II : Ningram Ada v Komitmen Auditee untuk memenuhi prinsip dan kriteria verifikasi legalitas kayu telah tercantum dalam Anggaran Dasar, dimana salah satu tujuan pembentukan FMU Karsa Lestaridiantaranya bertujuan untuk melestarikan hutan rakyat melalui pemantapan dan pengelolaan hutan rakyat dalam satu unit managemen. Ada v Aturan untuk mengendalikan anggota telah dijabarkan dalam AD/ART. EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 5 dari 7

NO JENIS DOKUMEN a. Hak dan kewajiban tanggung jawab anggota b. Persyaratan menjadi anggota c. Aturan pencabutan /pembekua n sebagai anggota KECUKUPAN DOKUMEN BERKEKUATAN HUKUM YA TIDAK KETERANGAN Ada v Hak dan kewajiban anggota diatur dalamanggaran Rumah Tangga(ART) sebagai berikut : Hak Anggota Menilai laporan pertanggungjawaban pengurus Menyampaikan pendapat atau usulan Berhak memilih dan dipilih Turut mengesahkan rencana kegiatan FMU Ikut membuat AD/ART FMU Kewajiban Anggota Mematuhi aturan dan pelaksanaan keputusan FMU Menghadiri pertemuan yang diselenggarakan FMU Melaksanakan rencana kegiatan dan keputusan FMU. Mengingatkan dan menegur pengurus bila terjadi penyimpangan. Menjaga nama baik FMU Ada v Persyaratan menjadi anggota diatur dalam Anggaran Dasar, yaitu pasal 8, yaitu : Keanggotaan Forest Management Unit Karsa Lestari terdiri dari kelompok tani pengelola hutan rakyat dari Desa Rek Kerek dan Angsana Kecamatan Palengaan serta Desa Rang Perang Daja dan Desa Samatan Kecamatan Proppo, Kabupaten Pamekasan. Ada v Berakhirnya keanggotaan diatur dalam Akta Pendirian yang ditanda tangani oleh Notaris, pada pasal 6, yaitu : a. Meninggal dunia. b. Minta berhenti atas permintaan sendiri. c. Diberhentikan oleh rapat umum anggota perkumpulan EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 6 dari 7

NO JENIS DOKUMEN d. Sistem pengawasan internal dan kontrol terhadap anggota. KECUKUPAN DOKUMEN Tidak Ada BERKEKUATAN HUKUM YA TIDAK e. Aturan lain Tidak Ada v - B. Dokumen Teknis 1 Nama dan informasi setiap anggota 2 Rekaman pelatihan 3 Peta kawasan hutan 4 Bukti kepemilikan lahan 5 Dokumen terkait dengan pelaksanaan manajemen hutan v KETERANGAN Ada v Informasi dicatat dalam daftar anggota FMU Karsa Lestari meliputi : Nama anggota, Alamat, Luas Lahan. Ada v Study Banding terhadap FMU di Kabupaten lain. Tidak Ada v Ada v Terdapat bukti kepemilikan lahan berupa Leter C dan sertifikat tanah dan SPPT. Tidak Ada v EQI-F103.1.0/20120126 Halaman 7 dari 7