FORMULIR PENGKINIAN REKENING (Badan Hukum) UPDATE FORM (Institution) Nama Pemohon Applicant Kode Nasabah Client Code REKSA DANA KHARISMA FLEXI TERBATAS REKSA DANA KHARISMA FLEXI TERBATAS II REKSA DANA KHARISMA FLEXI TERBATAS III REKSA DANA TERPROTEKSI KHARISMA TERPROTEKSI PT.KHARISMA ASSET MANAGEMENT Thamrin Nine, UOB Plaza Lt.42 Unit 3 Jl. MH. Thamrin No. Jakarta 230 Tlp : (021) 2929 0881 83, Fax : (021) 2929 0876
FORMULIR PENGKINIAN DATA BADAN HUKUM INSTITUTION UPDATE FORM Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda pada kotak pilihan Please fill in with block letters and mark in the box Kode MI / Agen Penjual / Selling Agent ID Kode Nasabah*) Client Code : No CIF *) CIF Number A. DATA PEMOHON / APPLICANT DATA Nama Pemohon*) / Applicant : Alamat*) / Address RT / RW / Kelurahan Kecamatan Village : Sub-District NPWP*) Tax ID Number No : Tipe Perusahaan*) / Company Type : Perusahaan / Company Asuransi / Insurance Perusahaan Efek / Securities Companies : Yayasan / Foundation Reksadana / Mutual Fund Kota*) City Propinsi*) Province No. Telepon*) Phone Number No. Fax*) Fax Number Kode Pos*) : Zip Code Negara*) : Country : Tanggal Registrasi NPWP*) Date of Tax ID Number Lainnya / Others :.. Alamat Email*) Email Address :. Lembaga Keuangan / Financial Institutions Dana Pensiun / Pension Fund Karakteristik Perusahaan*) / Company Characteristic : BUMN / State Owned Usaha Patungan / Joint Venture Perusahaan Keluarga / Family Company Swasta / Private PMA / Foreign Investment Company Afiliasi / Affiliate Status Kepemilikan Kantor / Office Owner Status : Milik Sendiri / Owned Sewa / Rent Lainnya / Others... Sosial / Social Lainnya / Others... Domisili Perusahaan*) / Legal Domicile : Lokal/ Local Asing / Overseas Jumlah Cabang (Jika Ada) / Number of branches (if any) :... Untuk Perusahaan yang didirikan berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia For Companies incorporated under the law of Republic of Indonesia Akta Pendirian No.*) / Deed of Establishment Number : Akta Perubahan No.*) / Amendment Deed of Establishment Number :... Dibuat di hadapan Notaris*) /Made before the Notary:... Tempat & Tanggal Pendirian*) / Place & Date for Establishment :... Nama Dewan Direksi*) / of the Board of Directors : 1. Nama*) 2. Nama*)... Tanggal Perubahan*) Date of Amendment : Pengesahan Menteri Hukum dan HAM dan Pengumuman dalam Berita Negara*) Legalization of Ministry of Law and Human Rights and Announcement in the State Gazzette... Tanda Pengenal / Identity*) : KTP / ID Card Nomor Identitas*) / Identity Number : Tanda Pengenal*) / Identity : KTP / ID Card Nomor Identitas*) / Identity Number : Anggaran Dasar No.*) / Basic budgetnumber :. Paspor / Passport Paspor / Passport Tandatangan / Signature 2013 Halaman 1 / 3
Nama Perwakilan yang berwenang dari perusahaan*) / name of authorized representative from the company : 1. Nama*) NPWP*) Tax ID Number No : Tanda Pengenal / Identity*) : KTP / ID Card Nomor Identitas*) / Identity Number : Berlaku s.d*) / Expiry Date : Tanggal Registrasi NPWP*) Date of Tax ID Number Paspor / Passport Seumur Hidup / No Expiry Date 2. Nama*) NPWP*) Tax ID Number No : Tanda Pengenal / Identity*) : KTP / ID Card Nomor Identitas*) / Identity Number : Berlaku s.d*) / Expiry Date : Tanggal Registrasi NPWP*) Date of Tax ID Number Paspor / Passport Seumur Hidup / No Expiry Date Untuk Perusahaan yang didirikan tidak berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia For Companies not incorporated under the law of Republic of Indonesia No. Surat Keterangan Domisili*) / Domicile Letter Number... Nama Dewan Direksi*) / of the Board of Directors : 1. Nama*) Berlaku s.d*) / Expiry Date : 2. Nama*) Nama Perwakilan yang berwenang dari perusahaan*) / name of authorized representative from the company : 1. Nama*) 2. Nama*) B. INFORMASI DATA KEUANGAN / INFORMATION FINANCIAL DATA Total Asset perusahaan (tiga tahun terakhir)*) / Company Total Asset (the last three years) Tahun 1 1 st year : < 0 Milyar > 1 - Triliun > 0-00 Milyar > Triliun > 00 Milyar -1 Triliun Tahun 2 2 nd year : < 0 Milyar > 1 - Triliun > 0-00 Milyar > Triliun > 00 Milyar -1 Triliun Tahun 3 3 rd year : < 0 Milyar > 1 - Triliun > 0-00 Milyar > Triliun > 00 Milyar -1 Triliun Keuntungan Operasional (tiga tahun terakhir)*) / Operational Profit (the last three years) Tahun 1 1 st year : < 1 Milyar > -0 Milyar > 1 - Milyar > 0 Milyar > Milyar - Milyar Tahun 2 2 nd year : < 1 Milyar > -0 Milyar > 1 - Milyar > 0 Milyar > Milyar - Milyar Tahun 3 3 rd year : < 1 Milyar > -0 Milyar > 1 - Milyar > 0 Milyar > Milyar - Milyar Pendapatan / Penjualan Setahun*) /Annual Revenue /Sales < 1 Milyar > 1 - Milyar > Milyar - Milyar > -0 Milyar > 0 Milyar Tandatangan / Signature 2013 Halaman 2 / 3
C. REKENING BANK / BANK ACCOUNT Nama Pemilik Rekening*) Beneficiary No. Rekening Bank*) Bank Account Number :. Jenis Rekening Type of Account :. Nama Bank dan Cabang*) Bank and Branch /... D. INFORMASI TAMBAHAN / ADDITIONAL INFORMATION Perkiraan Nilai Transaksi Maksimal Perbulan*) / Estimated Maximum Transaction Value per Month Perkiraan Frekuensi Transaksi Maksimal Perbulan*) / Estimated Maximum Transaction Frequency per Month...... Saya / kami yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa semua keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah benar dan akurat serta merupakan data terkini. Apabila dokumen / keterangan yang saya / kami berikan dalam aplikasi ini adalah tidak benar atau palsu maka PT. Kharisma Asset Management berhak menutup reksning saya / kami. Segala resiko yang timbul akibat kesalahan pemberian data oleh nasabah adalah di luar tanggung jawab PT. Kharisma Asset Management. I/We, the undersigned, declare that all of information given in this application form is true and accurate and the latest data. If any document / Information given by me / us in this application is untrue or false, so PT.Kharisma Asset Management is entitle to close my / our account. All riskarise because of given the wrong data by clients is beyond the responsibility of PT.Kharisma Asset Management,. (Nama/ ) (Jabatan/ Designation) Diisi oleh Petugas PT. Kharisma Asset Management Verifikasi : Interview Kelengkapan Dokumen Diperiksa oleh Diinput oleh Direkomendasi oleh Disetujui oleh (PEMASARAN) (PENYELESAIAN TRANSAKSI EFEK) (UNIT KERJA PRINSIP MENGENAL NASABAH) (DIREKSI) Tandatangan / Signature 2013 Halaman 3 / 3
DOKUMEN PENDUKUNG / SUPPORTING DOCUMENTS Mohon dilampirkan / please enclose a copy of : Nama Dokumen / Document / X Fotocopy Anggaran Dasar dan Akta Perusahaan yang terbaru Copy of the latest articles of Association KTP / Paspor Direksi Terkini Latest ID Card / Passport of the Directors KTP / Paspor Perwakilan yang Berwenang dari Perusahaan Terkini LatestAuthorized Signatory s ID Card / Passport Laporan Keuangan Terkini / Latest Auditted Report Contoh Tanda Tangan / Signature Speciment Tandatangan / Signature 2013
Contoh Tanda Tangan Signature Speciment Kode Nasabah Client Code 1.Tanda tangan Signature Nama Badan Hukum Company 2.Tanda tangan Signature 2. Cap Badan Hukum Company Stamp (Nama/ ) (Jabatan/ Designation) 1.Tanda tangan Signature (Nama/ ) (Jabatan/ Designation) 2.Tanda tangan Signature (Nama/ ) (Jabatan/ Designation) (Nama / ) (Jabatan/ Designation) Tanggal diterima Received on 2013 Tanda tangan Dicocokan oleh Verified by
PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE PT.KHARISMA ASSET MANAGEMENT Thamrin Nine, UOB Plaza Lt.42 Unit 3 Jl. MH. Thamrin No. Jakarta 230 Tlp : (021) 2929 0881 83, Fax : (021) 2929 0876
PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE Investor Reksa Dana wajib mengisi Formulir ini bila baru pertama kali melakukan pembelian Unit Penyertaan Reksa Dana di PT. Kharisma Asset Management. Pengisian formulir ini ditujukan untuk membantu Investor dalam mengetahui tingkat toleransi risiko yang mungkin timbul selama berinvestasi, dan Investor disarankan untuk memilih jenis investasi yang sesuai dengan profil risikonya. New mutual fund investor should fill in the form of mutual fund PT.Kharisma Asset Management. The purpose of filling this form is to know the investment risk tolerance may arise and investor is recommended to choose investment according to this risk profile. NO NO PERTANYAAN / QUESTION NILAI SCORE 1. Jangka Waktu Investasi Perusahaan Anda / Your company s investment horizon: a. Investasi jangka pendek (< 1 tahun) / Short Term Investment < 1 year) b. Investasi jangka menengah (1- tahun) / Middle Term Investment (1- years) 8 c. Investasi jangka panjang (> tahun) / Long Term Investment (> years) 2. Apakah Perusahaan Anda merencanakan suatu pengeluaran besar dalam tahun mendatang yang menyebabkan Anda mencairkan sebagian atau seluruh reksadana yang Anda miliki? Does Your company plan to have big spending within next years, so you need to redempt partially or all your account in your mutual fund a. Ya, Kami memerlukannya dalam jangka waktu kurang dari 3 tahun mendatang Yes, We need it in less than 3 years later b. Ya, Kami memerlukannya dalam jangka waktu 3- tahun mendatang Yes, We need it 3- years later c. Tidak, karena Kami sudah menyiapkan sumber pendapatan lainnya No, because we have prepared from other source 8 3. Maksud dan Tujuan Investasi Perusahaan Anda / Your Company Investment Objectives: a. Investasi / Investment 1 b. Mendapatkan Penghasilan atau Pendapatan / Income c. Mendapatkan Kenaikan Harga / Capital Gain 8 d. Spekulasi / Speculation d. Lainnya / Others 1 4. Bagaimana sikap perusahaan Anda dalam menghadapi kemungkinan kehilangan sebagian dari nilai investasi Anda? How does your company react if your investment loses partially? a. Kami tidak ingin mengalami kerugian dari investasi ini karena akan mempengaruhi pendapatan kami, sehingga kami lebih menekankan keamanan investasi. Wedon t want to get any losses, because it affects our income, so we stress on the safe investment b. Kami dapat menerima sedikit risiko fluktuasi investasi, termasuk kerugian tertentu karena Kami berinvestasi untuk jangka menengah. We can tolerate a slight investment fluctuation, including certain losses because We invest for medium term c. Kami dapat menerima risiko kerugian, karena Kami mengharapkan hasil investasi yang tinggi dan kerugian tersebut tidak berdampak terhadap pendapatan kami. We can accept losses because we expect a high return or some losses don t affect our income 1. Dana yang perusahaan anda tempatkan dalam Reksa Dana berasal dari / Your company s fund is invested from : a. Hasil Investasi / Investment b. Hasil Usaha / Business c. Dana pensiun / Bunga Simpanan / Pension Fund / Interest Income 1 2013
PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE NO NO d. Modal disetor / Paid in Capital PERTANYAAN / QUESTION NILAI SCORE 20 e. Lainnya / Others 20 6. Berapakah Pendapatan Perusahaan Anda per tahun / How much income do your company have annually a.< 1 Milyar / < 1 Billion 2 b. > 1 - Milyar / > 1 Billions 20 c. > Milyar - Milyar / > Billions Billions 1 d. > -0 Milyar /> 0 Billions 7. e. > 0 Milyar / > 0 Billions Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang industri Reksa Dana secara umum : Which statement does really describe your knowledge about the mutual find in general : a. Awam / Fair b. Cukup Baik / Good 8 c. Sangat Baik / Very good 8. Pernyataan mana yang paling menggambarkan pengetahuan Anda tentang produk-produk Reksa Dana Kharisma Asset Management : Which statement does really describe your knowledge about the company s mutual funds a. Awam / Fair b. Cukup Baik / Good 8 c. Sangat Baik / Very Good TOTAL NILAI / TOTAL SCORE HASIL ANALISA / ANALYTICAL RESULT: 42 6 : Toleransi risiko di atas rata-rata (Pemodal Agresif) Risk tolerance is above average (Agresive Investor) 66 80 : Toleransi risiko rata-rata (Pemodal Moderat) Risk Tolerance is average (Moderate Investor) 81 12 : Toleransi risiko rendah (Pemodal Konservatif) Risk Tolerance is Low (Conservative Investor) 2013
PROFIL INVESTOR / INVESTOR PROFILE PERNYATAAN DAN JAMINAN / STATEMENT AND GUARANTEE: 1. Saya/kami telah mengisi Formulir Profil Investor dengan sebenar-benarnya dan telah memahami hasil penilaian yang diberikan. I / We herby have filled the form in a trully manner and understood clearly with regrad to the given score of risk. 2. Saya/kami telah membaca dan mengerti isi prospektus, terutama yang berhubungan dengan kebijaksanaan investasi serta risiko-risiko dari investasi Reksa Dana. I/ We hereby have read the corresponding prospectus, especially those that are related to the Investment Polocy and the investment risks. 3. Saya/kami telah memahami bahwa Reksa Dana tidak termasuk dalam instrumen investasi yang dijamin oleh Pemerintah maupun Bank Indonesia. I/ We have certain knowledge that the mutual fund constitutes an non guaranteed by the government nor the Bank of Central of Indonesia,. (Nama / )
PT.KHARISMA ASSET MANAGEMENT Thamrin Nine, UOB Plaza Lt.42 Unit 3 Jl. MH. Thamrin No. Jakarta 230 Tlp : (021) 2929 0881 83, Fax : (021) 2929 0876