STANDAR OPERASIONAL EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (SOP EVALUASI RKM) PAMSIMAS (Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat) SEPTEMBER 2016
DAFTAR ISI I. Umum... 1 II. Pelaku Dan Prinsip Evaluasi RKM... 1 iii. Penjelasan Substansi Evaluasi... 1 IV. Proses Pengajuan, Evaluasi Dan Penentuan Prioritas Desa Sasaran... 4 V. Usulan Desa Sasaran... 9 i
I. UMUM SOP ini disediakan untuk membantu Pakem yang bekerjasama dengan Satker/PPK Kabupaten dan DPMU melakukan evaluasi RKM secara mudah dan efektif. Dokumen RKM yang dievaluasi harus lebih dahulu diperiksa dan direview oleh tim pendamping kabupaten terdiri dari Senior Fasilitator (SF), Fasilitator Kabupaten STBM, dan Koordinator Kabupaten (District Coordinator). Format evaluasi RKM yang lebih rinci dan detail untuk mengecek kelengkapan dokumen RKM dan kualitas substansi kegiatan. sesuai dengan Lampiran Format Instrument Evaluasi RKM Juknis Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa II. PELAKU DAN PRINSIP EVALUASI RKM a) Evaluasi RKM dilakukan oleh Pakem bersama Satker/PPK Kabupaten dan DPMU dengan menggunakan format yang sudah disediakan: Instrumen Evaluasi Rencana Kerja Masyarakat (RKM) Format untuk PAKEM. b) Evaluasi dilaksanakan dengan prinsip transparansi, akuntabilitas dan independen (tidak punya kepentingan tertentu), serta bertanggung jawab penuh terhadap proses dan hasil evaluasi. III. PENJELASAN SUBSTANSI EVALUASI Berikut ini beberapa penjelasan yang perlu dipahami dalam evaluasi RKM sesuai dengan format evaluasi yang sudah disediakan: A. UMUM 1. Pada bagian ini Pakem harus benar-benar mengetahui kondisi existing desa yang memperoleh program Pamsimas terkait dengan akses air minum dan sanitasi. RKM yang direncanakan harus memperlihatkan data mengenai kebutuhan pembangunan SPAM dalam rangka untuk memperbaiki kondisi existing 2. Kualitas data IMAS harus dapat menunjukan gambaran nyata mengenai kondisi desa yang memperoleh program Pamsimas. Data IMAS ini dapat dilihat dalam dokumen RKM sebagai gambaran kondisi nyata di desa. Pastikan kualitas data IMAS dengan melihat data angka-angka di dalam dokumen. 1
B. KESESUAIAN DENGAN PROPOSAL DESA 1. Pastikan bahwa potensi sumber air yang ada di desa calon penerima Pamsimas memang tersedia dan cukup untuk melayani kebutuhan masyarakat di desa hingga 100% layanan untuk perencanaan minimal 15 tahun ke depan. Opsi atau pilihan teknologi mengacu pada potensi sumber air: (1) apakah menggunakan system gravitasi atau non gravitasi (pemompaan); (2) perpipaan atau non perpipaan 2. Pembangunan SPAM harus memberikan jumlah penerima manfaat sebanyak mungkin. Pastikan bahwa jumlah penerima manfaat sesuai dengan target yang direncanakan. Target penerima manfaat yang direncanakan harus dapat dipertanggungjawabkan dan dilayani pada saat selesainya konstruksi. C. KELAYAKAN RKAM BAGI PENCAPAIAN TARGET 100% 1. Pastikan bahwa RKM yang disusun merupakan dokumen perencanaan untuk kontribusi pencapaian layanan akses 100% (harus dapat dikembangkan mencapai 100%) bidang air minum dan sanitasi. 2. Terdapat rencana operasi dan pemeliharaan yang benar-benar mudah dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat. Operasi dapat meliputi cara melakukan operasi agar SPAM berfungsi, penetapan iuran atau tariff, dsbnya. Sedangkan pemeliharaan harus ada rencana mengenai bagaimana BPSPAMS atau pengelola SPAM mudah melakukan pemeliharaan, penggantian spart part (pipa, asesoris, fitting, pompa, dsbnya) agar sarana dapat terjamin kehandalannya serta tahan lama. 3. Pastikan bahwa setelah pelakasanaan konstruksi Pamsimas selesai, BPSPAMS sudah siap dengan pengelolaan biaya atau iuran bulanan untuk dapat melakukan operasi, pemeliharaan dan pengembangan jaringan. Perhitungan iuran ini didasarkan pada opsi teknologi yang dibuat dan kesepakat pengguna air. D. PJM PROAKSI / RPJM DESA 1. Pastikan bahwa lokasi kegiatan Pamsimas sudah sesuai dengan PJM ProAKSi dan RPJM Desa. Hal ini perlu menjadi perhatian agar setiap kegiatan sesuai dengan perencanaan awal yang dibuat agar mudah dalam monitoring target pencapaian. 2. Alokasi anggaran yang sudah direncanakan dalam kegiatan harus sesuai dengan PJM ProAKSI atau RPJM Desa. Jika terdapat ketidaksesuaian, maka perlu ada kajian dan perbaikan dokumen. 2
E. EVALUASI KELAYAKAN TARGET PEMANFAAT 1. Target penerima manfaat dihitung berdasarkan perencanaan yang dibuat menyangkut biaya dan desain perencanaan (sumber air, opsi teknologi, panjang pipa, jenis bangunan pelayanan, dsbnya). Jumlah penerima manfaat harus sesuai dengan target yang direncanakan, misal perencanaan sumur bor kapasitas 1.5 liter/detik untuk 200KK, maka jumlah 200 KK tersebut harus dapat terpenuhi pada saat selesainya konstruksi. 2. Bagi masyarakat yang belum mendapat layanan air minum dan sanitasi yang layak, maka terlebih dahulu harus diprioritaskan, termasuk didalamnya adalah masyarakat berpenghasilan rendah (MBR). Pastikan bahwa perencanaan dalam RKM harus lebih dahulu melayani bagian ini. 3. Kegiatan-kegiatan yang direncanakan dalam RKM bidang sanitasi harus mendukung perubahan perilaku hidup bersih dan sehat serta mendorong hilangnya perilaku buang air besar sembarangan. F. EVALUASI KELAYAKAN TEKNIS DAN KEWAJARAN BIAYA 1. Jumlah atau kapasitas sumber air harus dipastikan cukup untuk pelayanan ke masyarakat sesuai dengan target yang direncanakan sebagai tambahan penerima manfaat. Hal ini berlaku untuk semua opsi teknologi! Pertanyaan kritis, apakah benar debit air yang direncanakan cukup melayani kebutuhan air minum seluruh desa atau dusun? 2. Pamsimas mendorong perencanaan yang berkelanjutan, yaitu sarana yang dibangun dapat dimanfaatkan seefektif mungkin dan mudah dalam penggunaan oleh masyarakat melalui Sambungan Rumah. Pastikan bahwa perencanaan yang dibuat mendorong upaya penggunaan secara individual (melalui sambungan rumah) dan BUKAN komunal? 3. Opsi teknologi disesuaikan dengan potensi sumber air yang teresedia dan kemampuan operasi-pemeliharaan oleh BPSPAMS. Opsi ini menentukan keberlanjutan pengelolaan SPAM di masa mendatang. Jika terdapat potensi sumber air yang lebih menjamin keberlanjutan, maka sebaiknya opsi ini diupayakan untuk dipilih dan dibuat kesepakatan bersama dibandingkan dengan memaksakan opsi yang mudah namun tidak berkelanjutan. 4. Pastikan bahwa perencanaan dalam RKM dapat dengan mudah dilaksanakan konstruksinya dan siap bisa digunakan pasca berakhirnya konstruksi. 3
5. Perencanaan dalam RKM harus mempertimbangkan rencana jangka panjang, dimana dapat dikembangkan untuk mencapai layanan akses 100%. 6. Usulan biaya harus efektif dan efisien serta tidak melebihi pagu yang ditetapkan 7. Cek harga total dan harga satuan dalam rencana anggaran biaya di dalam lampiranlampiran yang terdapat dalam dokumen RKM. Pastikan harga-harga wajar dan terjangkau. G. EVELUASI KELEMBAGAAN 1. Pastikan bahwa perencanaan dalam RKM pasca konstruksi mudah dikelola 2. Rencana konstribusi masyarakat harus benar-benar disusun dengan baik agar pada saat pelaknaan kegiatan yang menuntut adanya konrtibusi masyarakat dalam dengan mudah terpenuhi. 3. PAstikan terdapat lembar komitmen dari lembaga dan masyarakat yang mendukung kegiatan SPAM, baik pada saat pelaksanaan maupun pasca konstruksi. H. PENILAIAN EVALUASI RKM Dalam penilaian atau evaluasi RKM, Tim Evaluasi harus mempertimbangkan hal berikut ini: a. Kesuaian jenis kegiatan dan menu kegiatan yang diajukan b. Jika terdapat pilihan Tidak Sesuai dalam setiap substansi yang dievaluasi, maka RKM harus dikembalikan untuk diperbaiki c. Berikan penilaian pada kolom Hasil yang menjelaskan kenapa Sesuai atau Tidak Sesuai d. Tambahkan pada kolom catatan dan komentar, jika diperlukan untuk menambah masukan perbaikan e. Semua RKM yang sudah dievaluasi dengan Tim PAKEM dilakukan kajian menyeluruh terhadap semua dokumen RKM tersebut IV. PROSES PENGAJUAN, EVALUASI DAN PENENTUAN PRIORITAS DESA SASARAN 1. Proses pengajuan RKM & Pemeriksaan Kualitas RKM Dokumen RKM yang disusun oleh masyarakat didampingi oleh Fasilitator Masyarakat terlebih dahulu diperiksa secara detail oleh Fasilitator Senior (sebagai penanggung jawab 4
kualitas perencanaan) dan Faskab STBM. Selanjutnya dokumen RKM diperiksa ulang oleh Kordinator Kabupaten selaku penanggungjawab kegiatan Pamsimas di tingkat kabupaten. Setelah itu diajukan oleh DPMU kepada Pokja AMPL Pemeriksaan kualitas RKM terdiri dari : a) Evaluasi Kelengkapan Dokumen, Proses dan Kualitas RKM Dokumen RKM diperiksa oleh Senior Fasilitator dan Koordinator Kabupaten. Berdasarkan evaluasi tersebut, RKM yang diajukan dapat diterima tanpa perbaikan atau diterima dengan catatan perlu perbaikan untuk komponen yang direkomendasikan untuk diperbaiki. b) Evaluasi Kewajaran Harga Harga satuan dalam RKM akan dinilai dan dianalisa terlebih dahulu oleh Senior Fasilitator dan Koordinator Kabupaten (sesuai Format Evaluasi RKM oleh FS dan DC). Proses penilaian dapat dilakukan dengan cara mensurvey harga material setempat sesuai dengan daftar harga penawaran yang dilampirkan dalam RKM. Dengan mengambil harga rata-rata dari hasil survey, dilakukan analisisa kewajaran harga satuan dengan membandingkan harga yang diusulkan dalam RKM dengan harga rata-rata hasil survey. Analisis Kewajaran Harga tersebut dinyatakan dalam sebuah Berita Acara (Format terlampir) yang ditandatangani oleh Senior Fasilitator dan Koordinator Kabupaten c) Evaluasi Kelayakan Perencanaan/Design SPAMS Dianalisa dan diperiksa terlebih dahulu oleh Senior Fasilitator dan Koordinator Kabupaten dimana Perencanaan disesuaikan dengan rencana pelayanan SPAM dengan mempertimbangkan pengembangan yang dapat dilaksanakan oleh masyarakat. Kelayakan perencanaan meliputi perencanaan tambahan pemanfaat, jenis pengolahan air yang direncanakan (untuk sumber air baku yang perlu pengolahan), diameter pipa,, kapasitas dan kebutuhan head pompa (untuk yang menggunakan pompa), ketersediaan sumber energy (listrik) di lokasi desa sasaran, kapasitas genset (kva) disesuaikan dengan kebutuhan d) Evaluasi Kesesuaian Dengan Proposal Desa, Kelayakan RKM Bagi Pencapaian 100% air minum dan sanitasi, Kesesuaian lokasi dengan PJM ProAksi atau RPJM Desa, Kelayakan Target Pemanfaat, Kelayakan Teknis dan Kewajaran Harga, Evaluasi Kelembagaan Dianalisa dan diperiksa terlebih dahulu oleh Senior Fasilitator dan Koordinator Kabupaten kemudian dilanjutkan oleh Pakem bersama dengan DPMU dan 5
Satker/PPK Kabupaten. Hasil evaluasi RKM dituangkan dalam Berita Acara Evaluasi RKM yang ditandatangani oleh Pakem yang kemudian dilanjutkan dengan Persetujuan RKM oleh Pakem, Satker/PPK Kabupaten, dan DPMU. Dan selanjutnya RKM dilakukan pemeringkatan, untuk menentukan prioritas desa sasaran 2. Proses Evaluasi RKM oleh Tim Evaluasi RKM Dilaksanakan oleh Pakem, bersama DPMU dan Satker/PPK Kabupaten dengan langkah langkah a) Menyusun jadwal pelaksanaan Evaluasi RKM b) Memeriksa Kelengkapan Dokumen c) Pelaksanaan Evaluasi RKM (sesuai Format Evaluasi RKM untuk Pakem ) Evaluasi RKM meliputi Kelengkapan Dokumen, Kualitas Perencanaan, dan Kewajaran Harga. Sebagai pedoman evaluasi RKM tersebut menggunakan Format Evaluasi RKM (sesuai dengan Lampiran Format Instrument Evaluasi RKM Juknis Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa ). 3. Penentuan Prioritas Desa Sasaran Berdasarkan hasil evaluasi RKM, dibuat Berita Acara Prioritas Desa Sasaran dengan mempertimbangkan hasil penilaian evaluasi RKM berdasarkan kriteria : a) Kualitas perencanaan dengan memeriksa kelayakan target pemanfaat, teknis dan kelembagaan yang dievaluasi berdasarkan indikator yang sudah ditetapkan b) Kewajaran harga dilakukan Pakem. Penilaian kewajaran harga dilakukan dengan acuan unit satuan berdasarkan survey tiga toko oleh Tim Evaluasi c) Efisiensi biaya. dengan membandingkan biaya per-penerima manfaat antara RKM yang dievaluasi. d) Berita Acara Evaluasi RKM untuk masing-masing desa e) Dilanjutkan dengan pemeringkatan untuk menentukan prioritas desa sasaran berdasarkan Jumlah jiwa pemanfaat air minum terhadap kontribusi target kabupaten dan Biaya per penerima manfaat untuk kegiatan air minum (Konstruksi SPAM ) f) Berita Acara Daftar Prioritas desa sasaran diajukan kepada Pokja AMPL untuk diusulkan sebagai desa sasaran.dilengkapi dengan hasil pemeringkatan desa sasaran 6
BAGAN ALIR PROSES PENGAJUAN, EVALUASI RKM LANGKAH- LANGKAH KKM dan Satlak DESA FS DC DPMU KABUPATEN Pokja AMPL Tim Evaluasi PROVINSI Tim Provinsi PPMU & Satker No 1. Pengajuan RKM KKM didampingi FM menyusun RKM FS melakukan pemeriksaan perencanaan & Gambar & RAB Draft dokumen Yes 2. Evaluasi Kelengkapan Dokumen dan Kualitas DC & FS mengecek kelengkapan, evaluasi dan rekomendasi kepada PAKEM 3. DPMU melaporkan penyelesaian penyelesaian RKM Dokumen RKM lengkap DPMU melaporkan penyelesaian RKM Laporan penyelesaian penyusunan RKM 4. Pokja AMPL menyusun surat penugasan kepada PAKEM, DPMU dan Satker/PPK kabupaten untuk evaluasi RKM Surat Penugasan & Jadwal Evaluasi Pokja AMPL mengeluarkan Surat Penugasan dan Pakem membuat jadwal evaluasi 5. Evaluasi RKM untuk menentukan prioritas desa sasaran Evaluasi oleh Pakem, DPMU, dan Satker/PPK: kualitas perencanaan (target penerima manfaat, teknis, kelembagaan), kewajaran harga, efisiensi biaya, dsbnya Berita Acara Evaluasi RKM 7
Lanjutan Bagan Alir Proses Pengajuan, Evaluasi RKM 5. Evaluasi RKM untuk menentukan prioritas desa sasaran Evaluasi oleh Pakem, DPMU, dan Satker/PPK: kualitas perencanaan (target penerima manfaat, teknis, kelembagaan), kewajaran harga, efisiensi biaya, dsbnya Berita Acara Evaluasi RKM 6. Pemantauan evaluasi oleh PPMU dan Satker PSPAMS Pemantauan terhadap evaluasi RKM yang dilakukan oleh Pakem Rekomenda si terhadap hasil evaluasi 7. Pekem membuat daftarprioritas desa sasaran Mengusulkan dan membuat Berita Acara hasil evaluasi desa-desa sasaran Berita Acara Prioritas Desa 8. Pokja AMPL meyusun usulan penetapan prioritas desa sasaran Bersama Kepala Dearah mengusulkan penetapan daftar pendek desa Usulan penetapan desa sasaran oleh Kepala Daerah, dan pengesahan RKM oleh DPMU 8
V. USULAN DESA SASARAN Setelah dilakukan Evaluasi RKM oleh Tim Evaluasi RKM, dilanjutkan dengan pemeringkatan dengan parameter jumlah jiwa pemanfaat air minum terhadap kontribusi target kabupaten (jiwa) dan biaya per penerima manfaat untuk kegiatan air minum. No 1 Tabel Parameter Penetapan Desa Sasaran Parameter Penetapan Desa Sasaran Jumlah jiwa pemanfaat air minum terhadap kontribusi target kabupaten Presentase Pembobotan untuk Desa Baru/perluasan/peningkatan 50 2 Biaya per penerima manfaat untuk kegiatan air minum (Konstruksi SPAM) 50 Jumlah 100 Setelah dilaksanakan pemeringkatan oleh Tim Evaluasi RKM, maka Usulan Prioritas Desa Sasaran disampaikan oleh Pakem kepada Pokja AMPL untuk membuat usulan penetapan desa. Tabel : Contoh Rekapitulasi Hasil Pemeringkatan Usulan Desa Sasaran REKAPITULASI HASIL PEMERINGKATAN USULAN DESA SASARAN TAHUN. KABUPATEN PROVINSI.. No Nama Desa Nama Kecamatan 50 50 Data Skor Data Skor 1 2 3 4 5 6 7 8 1 Desa 1 2 Desa 2 3 Desa 3 4 Desa 4 dst Bobot Nilai Maximal Formula: Jumlah jiwa pemanfaat air minum terhadap kontribusi target kabupaten A Biaya Per Penerima Manfaat untuk kegiatan air minum Total Skor Peringkat (4) = Kolom (3)/A*bobot Jumlah jiwa pemanfaat air minum terhadap kontribusi target kabupaten B**) 9
(6) = B/kolom (5)/bobot Biaya Per Penerima Manfaat Kegiatan Air Minum, jika (B)/kolom 5 1 maka skor adalah 50 B**) adalah nilai rata-rata biaya per penerima manfaat kegiatan air minum (7) = (4) + (6) Usulan penetapan prioritas desa sasaran disampaikan Ketua Pokja AMPL Kabupaten sesuai Lampiran 2-1.19 Juknis Penetapan Kabupaten dan Pemilihan Desa Program Pamsimas kepada Bupati selaku Kepala Daerah. Dengan ditambahkan lampiran format dibawah ini 10
FORMAT LAMPIRAN PENETAPAN DAFTAR DESA SASARAN TAHUN : KABUPATEN :..PROVINSI :.. NO. NAMA DESA TARGET TAMBAHAN PEMANFAAT AIR MINUM SANITASI Nilai RKM Kontribusi Masyarakat KK jiwa KK jiwa (Rp) (Rp) Pamsimas - APBD Pamsimas - APBN SUMBER DANA BANTUAN DAK Air Minum Hibah Air Minum Perdesaan (Rp) APBD PAM STBM Lainnya (Sebutk an)..., tanggal... Ketua Pokja AMPL Kabupaten (.) 11
FORMAT UNTUK PAKEM INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN : KABUPATEN : KECAMATAN : DESA : NAMA KKM : NILAI RKM (Rp.) : JENIS : (a) Desa Baru : (b) Desa Perluasan (Pengembangan) : (c) Desa Peningkatan *) Coret yang tidak perlu 12
Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat No Item Evaluasi Kunci & Indikator Hasil Catatan/ Komentar (1) (2) (3) (5) Jenis Kegiatan: PEMBANGUNAN BARU PERLUASAN PENINGKATAN UMUM 1 Kondisi saat ini (existing) terkait akses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi. Terdapat data yang memperlihatkan kebutuhan terhadap pembangunan SPAM sesuai dengan menu kegiatan 2 Kualitas data hasil IMAS terkait masalah air minum, sanitasi, kesehatan dan kapasitas masyarakat menunjukan gambaran nyata kondisi desa yang digunakan untuk menghitung perencanaan pembangunan SPAM dan sanitasi KESESUAIAN DENGAN PROPOSAL DESA 3 Kesesuaian kegiatan air minum: kesesuaian potensi sumber air dan opsi teknologi yang dipilih 4 Kesesuaian target penerima manfaat. Target penerima manfaat dapat terlayani secara optimal (efektif dan efisien) sesuai dengan kebutuhan KELAYAKAN RKM BAGI PENCAPAIAN TARGET 100% 5 Kesesuaian perencanaan bagi pencapaian target 100% untuk air minum dan sanitasi. Pamsimas harus berkontribusi pada pencapaian dan percepatan target 100% akses air minum dan sanitasi 6 Rencana kegiatan operasi dan pemeliharaan oleh masyarakat dan sekolah mendukung keberlanjutan dan pengembangan target 100% 7 Terdapat biaya operasional dan pemeliharaan dengan iuran yang akan diterapkan pada masyarakat. Biaya ini harus cukup untuk operasi, pemeliharaan dan pengembangan PJM PROAKSI ATAU RPJM DESA 8 Kesesuaian lokasi pelayanan berdasarkan PJM ProAKsi atau RPJM Desa 9 Alokasi anggaran dalam PJM ProAKsi atau RPJM Desa dengan biaya investasi RKM Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai (Cek kualitas data di RKM) 13
No Item Evaluasi Kunci & Indikator Hasil Catatan/ Komentar (1) (2) (3) (5) EVALUASI KELAYAKAN TARGET PEMANFAAT 10 Tercapainya jumlah penerima manfaat sesesuai yang direncanakan dalam penetapan calon desa sasaran 11 Prioritas layanan untuk masyarakat berpenghasilan rendah (MBR); 12 Kegiatan untuk mendukung perubahan perilaku hidup bersih dan sehat serta bebas buang air besar sembarangan. EVALUASI KELAYAKAN TEKNIS DAN KEWAJARAN BIAYA 13 Jumlah debit atau kapasitas produksi air baku yang sesuai dengan rencana tambahan pemanfaat 14 Kesesuaian rancang teknis dengan target jumlah pelayanan atau kualitas pelayanan (potensi Sambungan Rumah) 15 Pilihan opsi, spesifikasi dan rancang teknis yang dapat berumur panjang atau dapat dimanfaatkan dalam jangka waktu panjang (keberlanjutan secara teknis). Dalam hal ini Tim Evaluasi dapat menyarankan perubahan opsi teknis. Jika ada dampak terhadap biaya maka dapat dilaksanakan diskusi terpisah dengan Pokja AMPL 16 Pemanfaatan SPAM secara segera setelah konstruksi selesai, misalnya tidak menunggu sambungan listrik, tidak tertunda karena pelayanan sambungan rumah belum terpasang, dan lain sebagainya 17 Kapasitas teknis SPAM untuk pengembangan (atau potensi perluasan layanan) 18 Usulan biaya tidak melebih pagu masing-masing desa yang ditetapkan pada saat pengumuman penetapan calon desa sasaran 19 Harga yang ditetapkan untuk konstruksi adalah wajar dan terjangkau EVALUASI KELEMBAGAAN Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai 20 Kemampuan atau rencana pengelolaan SPAM Sesuai Tidak sesuai 21 Rencana konstribusi masyarakat dan pemerintah desa; 22 Terdapat dukungan dan komitment lembaga di desa dan masyarakat yang mendukung kegiatan SPAM Sesuai Tidak sesuai Sesuai Tidak sesuai 14
Format Evaluasi Kewajaran Harga Barang/Jasa No Uraian Pekerjaan Bahan Satuan RKM Harga Toko-1/ Penyedia Jasa - 1 Harga satuan (Rp) Harga Toko-2/ Penyedia Jasa - 2 Harga Toko-3/ Penyedia Jasa - 3 Harga Rata-rata Persentase Perbedaan Harga Keterangan Catatan: Harga rata-rata adalah harga RATA-RATA dari Harga Toko/ Penyedia Jasa yang disurvei. Persentase Perbedaan Harga = (harga satuan RKM harga rata rata)/harga rata rata. Persentase perbedaan harga antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada dalam RKM termasuk dalam katagori wajar berkisar ± 5%. Harga barang yang dimaksud adalah sudah memperhitungkan biaya transportasi sampai di desa. Harga barang yang ada di RKM harus dilengkapi dengan Hasil Survei Harga dari minimal 3 toko/supplier/distributor. 15
FORMAT UNTUK DC & SF INSTRUMEN EVALUASI RENCANA KERJA MASYARAKAT (RKM) TAHUN ANGGARAN : KABUPATEN : KECAMATAN : DESA : NAMA KKM : NILAI RKM (Rp.) : JENIS : (a) Desa Baru : (b) Desa Perluasan (Pengembangan) : (c) Desa Peningkatan *) Coret yang tidak perlu 16
Checklist Kelengkapan Dokumen Rencana Kerja Masyarakat (RKM) No 1. RINGKASAN RKM 2. Bab I PENDAHULUAN URAIAN 3. Bab II STRUKTUR ORGANISASI KKM & BPSPAMS 4. Bab III. RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN 5. Bab IV. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM 6. Bab V. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT 7. Bab VI. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT 8. Bab VII. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 9. 10. 11. Bab VIII. RENCANA PEMANTAUAN DAN PELAPORAN KEGIATAN PAMSIMAS OLEH MASYARAKAT Bab IX. Lampiran: RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU SEHAT OLEH MASYARAKAT 1. Peta Sosial dan Peta Sanitasi yang dilengkapi dengan perencanaan SPAM 2. DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik SPAM atau Sanitasi Sekolah, gambar teknik sesuai dengan yang direncanakan) 3. RAB dibuat terpisah untuk : a. Operasional KKM b. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat c. Konstruksi SPAM d. Pembangunan Sarana Sanitasi Sekolah e. Kegiatan Peningkatan Perilaku Sehat f. Pelatihan Badan Pengelola Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana dan sumber air (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah lahan/tanah, izin pakai, ijin melewati serta Surat Perjanjian lainnya) 4. Hasil pemeriksaan kualitas air 5. Hasil identifikasi dampak lingkungan 6. Daftar Kesanggupan Kontribusi In kind dan In-cash 7. Berita acara kesepakatan iuan Ada KELENGKAPAN Tidak Ada Keterangan 17
Format Evaluasi Kualitas Rencana Kerja Masyarakat No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL (1) (2) (3) (4) (5) BAB I PENDAHULUAN 1. TUJUAN KEGIATAN: (a) PEMBANGUNAN BARU (b) PERLUASAN (c) PENINGKATAN Indikator-indikator utama yang perlu dijelaskan: Penambahan pemanfaat air minum untuk meningkatkan akses maysrakat memperoleh layanan SPAM melalui kegiatan: Pembangunan Baru Perluasan Peningkatan Akses air minum dan sanitasi berkelanjutan setelah kegiatan pembangunan SPAM selesai 2 HASIL IMAS Indikator-indikator utama yang perlu dijelaskan: Kondisi saat ini (existing) terkait kses masyarakat terhadap sarana air minum dan sanitasi (dalam tabel). Data ini menentukan butuh dan tidaknya masyarakat desa terhadap pembangunan SPAM sesuai dengan menu kegiatan Data hasil IMAS terkait masalah air minum, sanitasi, kesehatan dan kapasitas masyarakat dalam (tabel). Data-data ini digunakan untuk menghitung perencanaan pembangunan SPAM dan sanitasi BAB II STRUKTUR ORGANISASI KKM 1. STRUKTUR ORGANISASI KKM Menjelaskan struktur organisasi KKM dan Satlak PAMSIMAS yang dilengkapi dengan nama dan jenis kelamin Menjelaskan struktur organisasi BPSPAMS CATATAN/ KOMENTAR (Cek kualitas data) (Cek kualitas data) 18
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL (1) (2) (3) (4) (5) BAB III RANCANGAN RINCI KEGIATAN DAN JADWAL PELAKSANAAN CATATAN/ KOMENTAR 1. PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT Merencanakan pelatihan terkait : Konstruksi sarana air minum/sanitasi, pembukuan dan pengelolaan keuangan pengadaan barang dan jasa Telah menjelaskan rencana kegiatan pelatihan (dalam tabel) Jenis pelatihan Tujuan pelatihan Jumlah Peserta Pelaksana Waktu pelaksanaan pelatihan 3.1. EVLAUASI KELAYAKAN DESIGN /PERENCANAAN SPAM & SANITASI 2. KEGIATAN SPAM DI MASYARAKAT 2.1. Desig/perencanaan HARUS EFEKTIF DAN EFISIEN (coret yang tidak perlu) 1. Jenis opsi teknologi sesuai dengan potensi sumber air baku untuk menjamin keberlanjutan 2. Ketersediaan air baku (sesuai dengan potensi lokal) yang cukup 3. Rencana jumlah penerima manfaat 4. Perhitungan hidrolis pipa. Perhitungan hidrolis pipa sesuai dengan umur perencanaan dan cukup menjamin pengembangan jaringan di masa depan. 5. Perhitungan teknis pompa dan kapasitasnya (jika menggunakan pompa) 6. Jenis penggunaan energi dan perhitungannya (misal menggunakan genset dan listrik) 19
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL (1) (2) (3) (4) (5) 7. Kelengkapan gambar teknis dan tipikal (mulai dari Bangunan Penangkap/Produksi, Bangunan Pelayanan dan Distribusi, dan Bangunan Pelengkap) 8. Biaya per kapita efektif (biaya pembangunan harus sebanyak mungkin memberikan jumlah penerima manfaat) 9. Daftar penerima manfaat, termasuk calon pelanggan yang akan memasang Sambungan Rumah 10. Rencana pengembangan berupa Sambungan Rumah 2.2. Spesifikasi teknik dari material dan peralatan yang dibutuhkan 11. Penggunaan spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan (Standard Pamsimas, Kementerian PUPR, dan SNI) 12. Gambar jaringan perpipaan (untuk sistem Perpipaan) termasuk rencana penempatan HU/KU dan SR dilengkapi dengan detail sambungan (detail jucntion) dan asesoris 13. Kelengkapan gambar teknis, termasuk gambar bangunan pelengkap seperti: SPAL, tower, bak gatevalve, dsbnya 14. Bangunan Non Perpipaan mengikuti ketentuan standard teknis, meliputi bangunan Penampung Air Hujan, Sumur Gali yang Terlindungsi, Penangkap Mata Air terlindungi, dsbnya 15. Penggunaan material pipa, pompa, dan genset harus dilengkapi dengan brosur atau dokumen pendukung agar mudah diketahui info teknisnya CATATAN/ KOMENTAR 20
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL (1) (2) (3) (4) (5) 3. PEMBANGUNAN SARANA SANITASI SEKOLAH 4. KEGIATAN PENINGKATAN PHBS DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH 16. Jika diperlukan harus ada dokumen garansi penggunaan pompa dan genset, dsbnya 17. Dilengkapi dengan Analisa Harga Satuan untuk masingmasing bangunan sarana air minum yang direncanakan 18. Terdapat kebutuhan jamban sekolah yang aman dan mudah diakses murid sekolah 19. Design/perencanaan jamban sekolah telah memperhatikan laki-laki, perempuan, dan penyandang disabilitas 20. Jamban sekolah tersedia air bersih untuk penggelontoran dan dilengkapi dengan septic tank 21. Terdapat kebutuhan sarana Cuci Tangan Pakai Sabun (CTPS) yang dilengkapi dengan pembuangan SPAL dan peletekan sabun 22. Desain CTPS memperhatikan ramah anak dan penyandang disabilitas 23. Perencanaan sarana sanitasi sekolah (jamban sekolah dan CTPS) dilengkap dengan gambar teknik dan analisa harga satuan 24. Kegiatan telah sesuai untuk mendukung peningkatan perilaku Stop Buang Air Besar (Stop BABS) di masyarakat dan sekolah 25. Kegiatan telah mendukung peningkatan akses dengan sanitasi berkelanjutan, penggunaan jamban sehat permanen CATATAN/ KOMENTAR 21
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL (1) (2) (3) (4) (5) BAB IV REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM 26. Kegiatan telah mendukung upaya peningkatan perilaku cuci tangan dengan sabun di masyarakat dan sekolah 27. Memisahkan kegiatan peningkatan perilaku kesehatan di sekolah dan masyarakat 1. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA 28. Kesesuaian antara Biaya RKM per jenis kegiatan dengan sumber dana yang digunakan BLM dan kontribusi masyarakat (in-cash dan in-kind) 29. Terdapat lembar rekapitulasi kegiatan dan biaya 2. RENCANA SELURUH KEGIATAN RKM 30. Kesesuaian jadwal pelaksanaan RKM dengan rencana pencairan dana dengan pembobotan sesuai dengan volume kegiatan 31. Terdapat jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai siklus hingga penyelesaian kegiatan atau konstruksi di desa BAB V RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT 1 DAFTAR RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA BAB VI RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT 1. KONTRIBUSI UANG TUNAI & KONTRIBUSI NATURA (IN-KIND) 32. Menjelaskan metode pengadaan, waktu pelaksanaan pengadaan, dan dokumen2 pendukung pelaksanaan kegiatan 33. Terdapat brosur material yang akan digunakan, terutama untuk pipa (SNI), pompa dan genset 34. Kebutuhan dana kontribusi masyarakat (incash dan inkind) terhadap total biaya total kegiatan 35. Terdapat daftar kontribusi masyarakat CATATAN/ KOMENTAR 22
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL (1) (2) (3) (4) (5) BAB VII RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL 1. PENGAMANAN LINGKUNGAN 36. Apakah kegiatan Pamsimas tidak menimbulkan dampak negatif penting (cek negatif list) 37. Penggunaan material tidak merusak lingkungan 38. Peletakan dan pemilihan sumber air, serta sarana SPAM tidak membahayakan pengguna mau lingkungan sekitar (misal bangunan diletaknya di tebing, pengambil sumber air tidak merusak hutan, dsbnya) 39. Terdapat sarana pembuangan air limbah 40. Jamban dilengkapi septic tank, namun jika belum ada septic tank harus berjarak lebih 10M dibawah sumber air 41. Terdapat daftar negatif list 2. PENGAMANAN SOSIAL 42. Keterlibatan masyarakat laki-laki, perempuan, dan penyandang disabilitas 43. Penggunaan tanah (hibah, ijin pakai, atau ijin) dilewati dilengkapi dengan dokumen pendukung BAB VIII RENCANA PEMANTAUAN & PELAPORAN KEGIATAN OLEH MASYARAKAT 1. RENCANA MONITORING & PELAPORAN KEGIATAN 44. Keterlibatan indigenous people (jika ada) 45. Kesesuaian pelaksanaan kegiatan monitoring& pelaporan, dan waktu pelaksana kegiatan monitoring & pelaporan 46. Rencana kegiatan monitoring, uji petik, dan pelaporan 47. MIS day (atau hari untuk pelaporan data MIS) CATATAN/ KOMENTAR 23
No ITEM EVALUASI KUNCI INDIKATOR HASIL (1) (2) (3) (4) (5) BAB IX RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR MINUM & KEGIATAN PHBS 1 RENCANA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN (O&P) 48. Rencana kegiatan operasi dan pemeliharaan oleh masyarakat dan sekolah 49. Terdapat biaya operasional dan pemeliharaan dengan iuran yang akan diterapkan pada masyarakat. Biaya ini harus cukup untuk operasi, pemeliharaan dan pengembangan 50. Penerapan iuran dengan diperhitungkan, iuran tetap Rp./KK/bulan atau sesuai penggunaan air 51. Rata-rata harga air Rp /M3 untuk HU/KU 52. Untuk Sambungan Rumah (SR) dengan iuran progresif ( ) M3 sampai dengan ( ) M3 : Rp /M3 ( ) M3 sampai dengan ( ) M3 : Rp /M3 ( ) M3 sampai dengan ( ) M3 : Rp /M3 CATATAN/ KOMENTAR Petunjuk Pengisian Kolom (1) : jelas Kolom (2) : item kegiatan utama yang harus di evaluasi Kolom (3) : indikator yang harus ada dalam RKM Kolom (4) : merupakan hasil evaluasi antara indikator dan yang tertera dalam RKM (dapat diisi cukup atau perlu perbaikan) Kolom (5) : merupakan penjelasan dari kolom (4), bila perlu perbaikan dijelaskan (item2 yang perlu diperbaiki) 24
FORMAT EVALUASI KEWAJARAN HARGA BARANG/JASA No Uraian Pekerjaan Bahan Satuan RKM Harga Toko-1/ Penyedia Jasa - 1 Harga satuan (Rp) Harga Toko-2/ Penyedia Jasa - 2 Harga Toko-3/ Penyedia Jasa - 3 Harga Ratarata Persentase Perbedaan Harga Keterangan Catatan: Harga rata-rata adalah harga RATA-RATA dari Harga Toko/ Penyedia Jasa yang disurvei. Persentase Perbedaan Harga = (harga satuan RKM harga rata rata)/harga rata rata. Persentase perbedaan harga antara harga rata-rata dengan harga satuan yang ada dalam RKM termasuk dalam katagori wajar berkisar ± 5%. Harga barang yang dimaksud adalah sudah memperhitungkan biaya transportasi sampai di desa. Harga barang yang ada di RKM harus dilengkapi dengan Hasil Survei Harga dari minimal 3 toko/supplier/distributor (merupakan harga yang terendah) 25