LAPORAN ANALISA, MONITORING, EVALUASI, DAN TINDAK LANJUT 24 INDIKATOR MUTU PRIORITAS TRIWULAN III TAHUN 2016 RS JIWA PROF. HB. SA ANIN PADANG i
KATA PENGANTAR Puji Syukur kehadirat ALLAH SWT, karena atas perkenan-nya Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, Dan Tindak Lanjut 24 Indikator Mutu Prioritas RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang dapat diselesaikan. Tujuan dari pembuatan laporan ini adalah untuk memberikan gambaran mengenai pelaksanaan upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang melalui pengukuran indikator mutu. Saat ini RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang telah menentukan indikator prioritas, dimana 24 indikator itu telah memenuhi persyaratan problem prone, high cost, high risk dan high volume. Diharapkan dengan upaya peningkatan mutu yang berkelanjutan Continous Quality Improvement (CQI) yang dilakukan bisa meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang. Selain itu pula, laporan ini dapat digunakan sebagai bagi Rumah Sakit Jiwa lain dalam rangka memenuhi standar akreditasi pokja PMKP akreditasi versi 2012. Masih banyak yang perlu diperbaiki dalam upaya peningkatan mutu dengan menggunakan metode PDCA (Plan, Do, Check, Action) ini. Untuk itu semua pihak baik manajerial maupun pelaksana harus senantiasa bekerja keras memperbaiki diri dan meningkatkan kualitas sehingga pelayanan kesehatan di RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang khususnya bisa lebih bermutu dan kita bisa meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di Indonesia secara umum. Terima kasih kepada segala pihak yang telah ikut berpartisipasi dan bekerja keras dalam penyusunan laporan ini. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan balasan kebaikan terhadap segala amal perbuatan yang kita lakukan. Padang, 10 Oktober 2016 Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dr. Dona Susanti ii
DAFTAR ISI Halaman LEMBAR JUDUL... i KATA PENGANTAR... ii DAFTAR ISI... iii DAFTAR GRAFIK... vi BAB I. PENDAHULUAN... 1 A. Latar Belakang Masalah... 1 B. Tujuan... 2 BAB II. ISI... 3 A. Daftar Indikator Prioritas RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang... 3 B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut 34 Indikator Mutu Prioritas... 5 IAK 1. Angka Kelengkapan asesmen medis pasien rawat inap dalam 24... 5 IAK 2. Respon time penyampaian hasil nilai labor kritis... 6 IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi... 9 IAK 6. Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi... 8 IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat inap ulangan... 9 IAK 10. Angka kejadian scabies pada pasien rawat inap... 10 IAM 1. Ketepatan Pengadaan Obat Katalog... 11 IAM 2. Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes... 12 IAM 3. Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2)... 13 IAM 4. Respon time menanggapi kerusakan alat... 14 IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat... 15 IAM 6. Kepuasan SDM... 16 IAM 7. 10 Diagnosis terbanyak... 17 IAM 8. Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK)... 18 IAM 9. Angka pasien lari... 19 iii
IASKP 1. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu kandung 20 IASKP 2. Angka Verifikasi DPJP setelah komunikasi melalui telpon... 21 IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada Obat-obat LASA...22 IASKP 5. Kepatuhan cuci tangan... 23 IASKP 6. Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap... 24 IAIL 1. Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)......25 IAIL 2. Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit) 26 IAIL 3. Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari... 27 IAIL 4. Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien < 1 bln 5 %...28 BAB III. PENUTUP... 29 A. Kesimpulan... 29 B. Saran... 40 iv
DAFTAR GRAFIK IAK 1. Angka Kelengkapan asesmen medis pasien rawat inap dalam 24... 5 IAK 2. Respon time penyampaian hasil nilai labor kritis... 6 IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi... 7 IAK 6. Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi... 8 IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat inap ulangan... 9 IAK 10. Angka kejadian scabies pada pasien rawat inap... 10 IAM 1. Ketepatan Pengadaan Obat Katalog... 11 IAM 2. Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes... 12 IAM 3. Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2)... 13 IAM 4. Respon time menanggapi kerusakan alat... 14 IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat... 15 IAM 6. Kepuasan SDM... 16 IAM 7. 10 Diagnosis terbanyak... 17 IAM 8. Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK)... 18 IAM 9. Angka pasien lari... 19 IASKP 1. Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu kandung 20 IASKP 2. Angka Verifikasi DPJP setelah komunikasi melalui telpon... 21 IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada Obat-obat LASA...22 IASKP 5. Kepatuhan cuci tangan... 23 IASKP 6. Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap... 24 IAIL 1. Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT)......25 IAIL 2. Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit)..26 IAIL 3. Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari... 27 IAIL 4. Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien < 1 bln 5 %...28 v
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami berbeda oleh orang yang berbeda, namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan pendidikan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya. Definisi Mutu RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang adalah derajat kesempurnaan pelayanan RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen. Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah : konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang, Karyawan RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang, masyarakat, Pemerintah Provinsi Sumatera Barat sebagai pemilik RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang dan Ikatan profesi. Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional. Dimensi Mutu atau aspeknya adalah keprofesian, efisiensi, keamanan pasien, kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya. Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome. Struktur adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu. Proses adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien : evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya, dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap mutu asuhan. Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk. 1
RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik Pemerintah Provinsi Sumatera Barat yang menyediakan pelayanan kejiwaan yang lengkap bermutu dan menggunakan ilmu terkini. Pelayanan RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan serta penelitian. Untuk menjamin keberlangsungan fungsi tersebut dengan baik maka RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu, RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. Pengukuran mutu di RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang sudah diawali dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula. Sesuai dengan standar akreditasi maka saat ini RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang juga melakukan benchmarking/ pembanding dengan rumah sakit sejenis saat yang kami dapatkan untuk data pembanding sebagai benchmarking dari Rs Jiwa Dr. Soedjarwadi Klaten Jawa Tengah. B. Tujuan a. Tujuan Umum Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan Prof. HB. Sa anin Padang berkelanjutan dan berkesinambungan. secara b. Tujuan Khusus 1. Tersusunya sistim monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui pemantauan indikator prioritas rumah sakit dan unit kerja. 2. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring kinerja individu dan unit. 2
BAB II ISI A. Daftar Indikator Prioritas RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang Area No KODE Indikator Assesmen pasien 1 IAK 1 Pelayanan laboratorium 2 IAK 2 Angka kelengkapan diagnosis awal medis rawat inap Respon time penyampaian hasil nilai labor kritis Area Klinis Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging 3 IAK 3 Angka pengulangan pemeriksaan Radiologi Prosedur bedah 4 IAK 4 TDD Penggunaan antibiotika dan obat lainnya 5 IAK 5 TDD Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera(KNC); Penggunaan anestesi dan sedasi Penggunaan darah dan produk darah Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan 6 IAK 6 7 IAK 7 TDD 8 IAK 8 TDD 9 IAK 9 10 IAK 10 Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat inap ulangan Angka kejadian scabies pada pasien rawat inap Riset klinis 11 IAK 11 TDD AREA MENEJERI AL Pengadaan rutin 12 IAM 1 Ketepatan Pengadaan Obat Katalog Pelaporan 13 IAM 2 Manajemen risiko 14 IAM 3 Manejemen penggunaan sumberdaya 15 IAM 4 Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2) Respon time menanggapi kerusakan alat Kepuasan pasien 16 IAM 5 Indeks Kepuasan Masyarakat Harapan dan kepuasan staf 17 IAM 6 Kepuasan SDM Demografi pasien dan diagnosis klinis 18 IAM 7 10 diagnosis terbanyak Manajemen keuangan 19 IAM 8 Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK) 3
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf 20 IAM 9 Angka pasien lari Ketetapan identifikasi pasien 21 IASKP 1 Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu kandung. AREA SASARAN KESELAM ATAN PASIEN Peningkatan Komunikasi yang efektif Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan 22 IASKP 2 23 IASKP 3 24 IASKP 4 TDD Pengurangan risiko jatuh 26 IASKP 6 Angka Verifikasi DPJP setelah komunikasi melalui telpon Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada Obat-obat LASA 25 IASKP 5 Kepatuhan cuci tangan Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap 27 IAIL 1 Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) AREA INTERNA TIONAL LIBRARY 28 IAIL 2 Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit) 29 IAIL 3 Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari 30 IAIL 4 Angka kejadian rawat ulang (Re - Admission) pasien < 1 bln 5 % 4
B. Laporan Analisa, Monitoring, Evaluasi, dan Tindak Lanjut 24 Indikator Mutu Prioritas IAK 1. Angka Kelengkapan diagnosa awal medis rawat inap Angka Kelengkapan asesmen medis pasien rawat inap dalam 24 jam 120% 80% 60% 40% 20% 0% Capaian 92% 92% 83% Standar 90% 90% 90% Study ( Analisa data ) Capaian indikator angka kelengkapan asesmen medis rawat inap pada triwulan III tahun 2016 masih dibawah standar kemenkes akan tetapi sudah sesuai rumah sakit sejenis. Di bulan September sedikit di bawah rumah sakit sejenis. Rata-rata : 89% Action 1. Supervisi ruang rawat inap 2. Himbauan oleh Komite Medik dalam rapat rutin 3. Penyampaian hasil capaian oleh komite mutu dan keselamatan pasien 4. Komitmen petugas rawat inap 5
IAK 2. Respon time penyampaian hasil nilai labor kritis Respon time penyampaian hasil nilai labor kritis 101% 99% 99% 98% 98% Capaian Standar 98.48% 98.48% 98.48% Study ( Analisa data ) Action Capaian target dalam triwulan III tahun 2016 sudah sesuai standar kemenkes dan di atas rumah sakit sejenis yaitu 100 %. 1. Membuat Indikator baru 2. Mempertahankan capaian 6
IAK 3. Angka Pengulangan pemeriksaan radiologi Angka pengulangan pemeriksaan radiologi 5% 4% 3% 2% 1% 0% Capaian 0% 4.3% 4.2% Standar 2% 2% 2% 1.47% 1.47% 1.47% Study ( Analisa data ) Capaian angka pengulangan pemeriksaan radiologi pada Triwulan III tahun 2016 belum sesuai dengan standar kemenkes dan benchmarking rumah sakit sejenis pada bulan Agustus dan September dengan rata-rata capaian 2.83% masih di atas 2%. Sedangkan pada bulan Juli sudah sesuai dengan standar Kemenkes dan rumah sakit sejenis yaitu : 0% Action 1. Supervisi oleh Ka. Inst. Radiologi dan Kepala Ruang 2. Meningkatkan kepatuhan SPO pemeriksaan 3. Mengupayakan stabilisasi aliran listrik dengan berkoordinasi dengan ISPRS 4. Revisi SPO jika diperlukan 7
IAK 6. Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi 1.20% 1.00% 0.80% 0.60% 0.40% 0.20% 0.00% Capaian 0.60% 0.93% 0.80% Standar 1% 1% 1% Study ( Analisa data ) Capaian indikator kesalahan penyerahan obat dari farmasi sudah sesuai dengan standar dari Kemenkes. Action 1. Melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan obat pemberian label. 2. Ketepatan pemberian label pada obat-obat LASA dan High Alert. 3. Mempertahankan capaian yang sudah ada 4. Meningkatkan capaian menjadi 0% 8
IAK 9. Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan ulangan Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat inap ulangan 120% 80% 60% 40% 20% 0% Capaian 75% 70% 80% Standar Study Capaian indikator waktu penyediaan dokumen rawat jalan ( Analisa data ) ulangan pada Triwulan III 2016 masih belum sesuai standar dari Kemenkes dan Rumah Sakit sejenis, dengan ratarata : 75% Action 1. Melakukan supervise ke Instalasi Rekam Medis 2. Merevisi SPO bila perlu 3. Meningkatkan komitmen petugas 9
IAK 10. Angka kejadian scabies pada pasien rawat inap Angka kejadian scabies pada pasien rawat inap 5% 4% 3% 2% 1% 0% Capaian 0% 0% 0% Standar 4.7% 4.7% 4.7% Study ( Analisa data ) Pada Triwulan III 2016 rata-rata Scabies sudah sesuai standar Kemenkes yaitu : 0% Action 1. Kepatuhan cuci tangan 2. Mempertahankan capaian yang sudah didapat 10
IAM 1. Angka ketersediaan obat katalog Angka ketersediaan obat katalog 90.60% 90.50% 90.40% 90.30% 90.20% 90.10% 90.00% 89.90% 89.80% 89.70% Capaian 90.50% 90.02% 90.17% Standar 90% 90% 90% Study ( Analisa data ) Capaian indikator Triwulan III Tahun 2016 sudah sesuai standar kemenkes. Rata-rata capaian : 90.23 % Action 1. Mempertahankan capaian. 2. Membuat indikator baru 11
IAM 2. Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes 120% 80% 60% 40% 20% 0% Capaian Standar Study ( Analisa data ) Capaian indikator pada Triwulan III 2016 sudah memenuhi Standar Kemenkes, yaitu 100 % Action 1. Pemantauan capaian target oleh Ka Instalasi Rekam Medik 2. Membuat indikator baru 12
IAM 3. Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2) Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2) 120% 80% 60% 40% 20% 0% Capaian 60% 60% 60% Standar Study ( Analisa data ) Capaian target pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2) masih di bawah standar Kemenkes, yaitu rata-rata : 60 % Action 1. Supervisi ke IPSRS 2. Menambah tenaga IPSRS bila perlu 13
IAM 4. Respon Time Menanggapi Kerusakan Alat Respon time menanggapi kerusakan alat 120% 80% 60% 40% 20% 0% Capaian 97.22% Standar 80% 80% 80% 91.5% 91.5% 91.5% Study ( Analisa data ) Capaian indikator pada Triwulan III 2016 sudah memenuhi Standar yaitu rata-rata 99.07 % dan diatas benchmarking RS sejenis. Action 1. Meningkatkan capaian yang telah didapat 2. Mengusulkan indikator baru 14
IAM 5. Indeks Kepuasan Masyarakat Indeks Kepuasan Masyarakat 86.00% 84.00% 82.00% 80.00% 78.00% 76.00% 74.00% Semester I Semester II Capaian 79.90% 78.20% Standar 85% 85% Nilai Persepsi, Interval IKM, Interval Konversi Mutu Pelayanan dan Kinerja Unit Pelayanan Nilai Persepsi Nilai Interval Konversi Mutu Pelayanan Kinerja Unit Pelayanan 1 25 43,75 D Tidak Baik 2 43,76 62,50 C Kurang Baik 3 62,51 81,25 B Baik 4 81,26-100 A Sangat Baik Study ( Analisa data ) Capaian indeks kepuasan masyarakat semester I : 79.90 % dan pada semester II : 78.20 % yang menunjukkan bahwa masingmasing unit pelayanan masuk dalam kategori B/ Baik. Beberapa hal yang perlu mendapatkan perhatian salah satunya ruang tunggu di Instalasi Rawat Jalan dan Instalasi rawat inap. Pelayanan terpadu satu gedung khususnya untuk pelayanan di poli jiwa dewasa dan poli anak. Action 1. Meningkatkan IKM hingga kategori Sangat Baik (A) 2. Memaksimalkan kinerja pegawai tambahan hasil rekrutmen Tahun 2016 3. Meningkatkan soft skill melalui pelatihan atau seminar 4. Membuat diversifikasi pelayanan dan melaksanakan inovasi pelayanan 5. Meningkatkan fasilitas ruang tunggu di setiap unit pelayanan 15
IAM 6. Kepuasan SDM Indikator laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap organisasi diukur setiap tahun. Untuk tahun 2016, laporan hasil survey kepuasan karyawan terhadap organisasi belum diukur Kepusasan SDM Tahun 2016 76% 74% 72% 70% 68% 66% 64% Capaian Standar Benchmarkin g Tahun 2016 68% 75% Study ( Analisa data ) Capaian tingkat kepuasan SDM pada tahun 2016 belum memenuhi standar Kemenkes, yaitu : 68%. Action 1. Meningkatkan kualitas kepemimpinan 2. Meningkatkan kualitas hubungan antar unit 3. Meningkatkan kesejahteraan pegawai 4. memberikan kesempatan untuk meningkatkan kemampuan kerja melalui pelatihan dan pendidikan tambahan 16
IAM 7. Laporan 10 Besar Diagnosis Diagnosiss Rawat Inap Tahun 2016 10 Diagnosis Terbanyak 1200 1000 800 600 400 200 0 Schi zofr enia Schi zoaf ektif Schi zofr enia Schi zoaf ektif Schi zoaf ektif Gan ggua n Pen ggun a Gan ggua n Gan ggua n Gan ggua n Para noid Tipe Man ik Ytt Tipe Cam pu Tipe Depr esi Psik otik Akut bany ak ob Depr esi Psi Afek tif Bip Men tal Or Jumlah 1115 402 234 162 115 82 54 52 23 12 17
IAM 8. Tingkat Kemandirian Keuangan RS Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK) 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% Semester I Semester II Trimester III Capaian 57.80% 80.00% 50% Standar 40% 40% 40% Study ( Analisa data ) Capaian cost recovery kumulatif tahun 2015 yaitu 35%, ini masih dibawah standar kemenkes. Action 1. Meningkatkan standar capaian target menjadi 40% 2. Meningkatkan target pendapatan tahun 2016 35 milyar 3. Efisiensi pengadaaan barang dan jasa. 4. Diversifikasi pelayanan. 5. Pindah lokasi untuk kenyamanan pelayanan dan peningkatan kapasitas pelayanan 18
IAM 9. Angka Pasien Lari Angka Pasien Lari 6.00% 5.00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 0.00% Capaian 0.80% 2.60% 1.40% Standar 5% 5% 5% Study ( Analisa data ) Capaian indikator triwulan III sudah sesuai di bawah stanar Kemenkes. Yaitu rata-rata : 1.6 % Action 1. Diadakan rapat koordinasi Direktur, Struktural, perencanaan, keperawatan, ISPRS dan satpam untuk membuat sistem pengendalian kejadian lari yang lebih baik 2. Memperbaiki kinerja pengawasan terhadap pasien oleh perawat 3. Memperbaiki tata ruang bangsal 4. Meminimalisir akses keluar lingkungan RS 5. Meningkatkan capaian indikator menjadi 0% 19
IASKP 1 Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama dan Tanggal Lahir sebelum memberikan obat Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu kandung. 120% 80% 60% 40% 20% 0% Capaian 64% 75% 81% Standar 93.2% 93.2% 93.2% Study ( Analisa data ) Capaian indikator kepatuhan identifikasi pasien dengan nama, umur, No Rekam Medik dan nama ibu kandung sebelum memberikan obat dan tindakan invasive masih dibawah standar dengan capaian paling rendah pada Bulan Juli yaitu : 64%. Selain itu, juga masih di bawah Rumah Sakit sejenis. Rata-rata capaian : 73.33% Action 1. Meningkatkan standar capaian hingga 2. Sosialisasi kepatuhan terhadap SPO identifikasi pasien 3. Supervisi kepala unit 4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai 5. Meningkatkan komitmen petugas 20
IASKP 2. Angka verifikasi oleh DPJP setelah komunikasi melalui telepon Angka Verifikasi DPJP setelah komunikasi melalui telpon 102% 98% 96% 94% 92% 90% 88% Capaian Standar 92% 92% 92% Study ( Analisa data ) Capaian target pada Triwulan III tahun 2016 sudah sesuai standar, yaitu : Action 1. Mempertahankan standar capaian 2. Sosialisasi kepada DPJP tentang verifikasi Rekomendasi konsultasi 3. Perawat ruangan mengingatkan DPJP untuk memverifikasi rekomendasi konsultasi 4. Pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk semua pegawai 21
IASKP 3. Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada LASA Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada Obat-obat LASA 100.50% 100.00% 99.50% 99.00% 98.50% 98.00% 97.50% Capaian 98.66% 99.18% 99.85% Standar Study ( Analisa data ) Capaian target pada Triwulan III masih dibawah standar kemenkes dan rumah sakit sejenis, yaitu rata-rata : 99.23 %. Action 1. Meningkatkan standar capaian hingga 2. Sosialisasi ulang SPO penyimpanan dan pemberian Label pada obat LASA 3. Supervisi oleh kepala Instalasi atau kepala ruang. 5. Ronde Keselamatan ke Ins. Farmasi 22
IASKP 5. Angka Kepatuhan Cuci Tangan Kepatuhan cuci tangan 101.0% 100.0% 99.0% 98.0% 97.0% 96.0% 95.0% 94.0% Capaian 98.7% 98.1% 96.6% Standar 99% 99% 99% Study ( Analisa data ) Capaian indikator angka kepatuhan cuci tangan pada triwulan III tahun 2016 masih dibawah standar Kemenkes dan. Rata-rata : 97.8 % Action 1. Meningkatkan standar capaian hingga 2. Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi 3. Telusur internal kepatuhan cuci tangan 4. Meningkatkan kegiatan lomba cuci tangan 23
IASKP 6. Kelengkapan Assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada pasien rawat 120% 80% 60% 40% 20% 0% Capaian 42% 58% 72% Standar 99.90% 99.90% 99.90% Study ( Analisa data ) Action Capaian indikator kelengkapan assesmen resiko jatuh setiap pasien rawat inap pada Triwulan III tahun 2016 masih dibawah standar kemenkes dan rumah sakit sejenis. Rata-rata: 57.33% 1. Mengintensifkan sosialisasi dan supervisi oleh kepala unit 2. Melengkapi blangko asesmen ulang resiko jatuh 24
IAIL 1. Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) 120% 80% 60% 40% 20% 0% Capaian Standar Study ( Analisa data ) Capaian indikatoremergency Psychiatric Respon Time (EPRT) sudah sesuai dengan standar Kemenkes, yaitu :. Action 1. Mempertahankan capaian indikator 2. Mengusulkan indikator baru 25
IAIL 2. Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit) Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit) 0.50% 0.40% 0.30% 0.20% 0.10% 0.00% Capaian 0.32% 0% 0.31% Standar 0% 0% 0% 0.39% 0.39% 0.39% Study ( Analisa data ) Capaian indikator pada triwulan III melebihi standar Kemenkes (0%). Namun masih di bawah rumah sakit sejenis, dengan rata-rata : 0.21 % Action 1. Meningkatkan capaian indikator menjadi 0 % 2. Meningkatkan pengadaan pelatihan emergency 26
IAIL 3. Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Capaian 9% 17% 15% Standar 10% 10% 10% Study ( Analisa data ) Selama Tri Wulan III pada tahun 2016 Agustus dan September melebihi standar kemenkes, dengan rata-rata : 13.66% Action 1. Meningkatkan peran keluarga dalam perawatan pasien 27
IAIL 4. Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien < 1 bln Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien < 1 bln 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Capaian 2% 8% 7% Standar 10% 10% 10% Study ( Analisa data ) Capaian indikator Triwulan III sudah memenuhi standar Kemenkes yaitu di bawah 10%, dengan rata-rata : 5.66% Action 1. Meningkatkan capaian indikator menjadi 0% 2. Meningkatkan Penkes kepada keluarga, terutama pada saat pasien pulang. 3. Komitmen petugas 28
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Upaya peningkatan mutu yang dilakukan di RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang saat ini sudah mendapatkan dukungan maksimal dari pimpinan/ direktur. Seluruh staf/ pelaksana juga memberikan kerjasama dan kontribusi yang baik. Akan tetapi masih butuh koordinasi dan tata kelola yang baik dalam sistematika kerjanya. Kedisiplinan dalam waktu pelaporan Mutu juga harus ditingkatkan. Kompetensi dan pengetahuan seluruh anggota Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan penanggung jawab Mutu unit tentang upaya peningkatan mutu harus selalu diupdate dan dilaksanakan. B. Saran 1. Memaksimalkan pertemuan rutin Komite Mutu dan Keselamatan Pasien sebagai upaya sosialisasi seluruh program peningkatan mutu kepada kepala unit maupun penanggung jawab Mutu unit. 2. Mengikuti pelatihan upaya peningkatan mutu baik bagi Komite Mutu dan Keselamatan Pasien dan penanggung jawab Mutu unit 3. Penataan dan pendistribusian ulang seluruh dokumen PMKP yang berupa Program, Panduan, dan SPO sehingga setiap pegawai lebih memahami upaya peningkatan mutu di RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang 4. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu yang ditampilkan benar-benar bisa dipertanggung jawabkan kepada publik 5. Mengadakan pertemuan/ forum mutu dengan komite mutu dari Rumah Sakit sejenis sehingga menjadi sarana dan bertukar informasi tentang upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit masing-masing 6. Sosialisasi ulang program upaya peningkatan mutu kepada seluruh aparatur RS Jiwa Prof. HB. Sa anin Padang. 29
Area No Indikator RS Sejenis Standar dari Kemenkes Bulan Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Rata-rata Assesmen pasien 1 Angka Kelengkapan asesmen medis pasien rawat inap dalam 24 jam 90% 72% 64% 94% 87% 40% 90% 92% 92% 83% 87% 85% Pelayanan laboratorium 2 Respon penyampaian nilai labor kritis time hasil 98.48% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging 3 Angka pengulangan pemeriksaan radiologi 1.47% <2% 4.3% 6.3% 0% 9.1% 6% 9% 0% 4.3% 4.2% 0% 2.9% Prosedur bedah 4 TDD Area Klinis Penggunaan antibiotika dan obat lainnya 5 TDD Kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera(KNC); 6 Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi <1% 0,78% 0,89% 0,59% 0,69% 0,79% 0,76% 0,60% 0,93% 0,80% 0,58% 0,73% Penggunaan anestesi dan sedasi Penggunaan darah dan produk darah Ketersediaan, isi, dan penggunaan rekam medis pasien 7 TDD 8 TDD 9 Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat jalan ulangan 80% 80% 78% 80% 75% 80% 75% 70% 80% 85% 85% Area Klinis Pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan 10 Angka kejadian scabies pada pasien rawat inap <4,7% 1% 0.80% 0.70% 0.47% 0.20% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Area Klinis AREA MENEJERIAL Riset klinis 11 TDD Pengadaan rutin 12 Pelaporan 13 Manajemen risiko Manejemen penggunaan sumberdaya 14 15 Kepuasan pasien 16 Harapan dan kepuasan staf Angka ketersediaan obat katalog Ketepatan penyampaian ke Menkes Pelaksanaan pemeliharaan alat medis (O2) waktu laporan rutin Respon time menanggapi kerusakan alat Indeks Kepuasan Masyarakat > 90% 90.08% 90% 90% 90% 90.32% 90.30% 90.50% 90.02% 90.17% 90.48% 90.29% 50% 60% 70% 60% 60% 60% 60% 60% 60% 80% 60% 91.5% 80% 96% 97,61% 94,73% 94,28% 97,22% 94,44% 97,95% >85% 79.90% 79.90% 79.90% 79.90% 79.90% 79.90% 78.20% 78.20% 78.20% 78.20% 78.20% 17 Kepuasan SDM >75% 68% Demografi pasien dan diagnosis klinis 18 10 Diagnosis terbanyak Terlampir Manajemen keuangan 19 Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK) 40% 57.80% 80% 50% AREA MENEJERIAL Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf 20 Angka pasien lari <5% 1.20% 0.30% 0% 1.40% 1.60% 1.40% 0.80% 2.60% 1.40% 2.40% 1.20% Ketetapan identifikasi pasien 21 Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu kandung. 93.20% 68% 70% 83% 75% 76% 60% 64% 75% 81% 83% 87% AREA SASARAN KESELAMATA N PASIEN
AREA SASARAN KESELAMATA N PASIEN AREA SKP Peningkatan Komunikasi yang efektif Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan Pengurangan risiko jatuh 22 23 Angka Verifikasi DPJP setelah komunikasi melalui telpon Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada Obat-obat LASA 24 TDD 92% 33% 98,27% 98,63% 99,32% 98,68% 99,02% 98,68% 98,66% 99,18% 99,85% 25 Kepatuhan cuci tangan 99% 99% 96.4% 99.2% 99% 99% 98.1% 98.7% 98.1% 96.6% 26 Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada pasien rawat inap 99.90% 0% 0% 0% 0% 1% 7% 42% 58% 72% 70% 74% 27 Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) AREA INTERNATION AL LIBRARY 28 29 Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit) Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri > 42 hari 0.39% 0.24% 0% 0% 0% 0.31% 0.31% 0.49% 0.32% 0% 0.31% 0% 0% <10% 12% 19% 19% 19% 16% 16% 9% 17% 15% 14% 13% 30 Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasien < 1 bln <10% 6% 3% 3% 4% 4% 6% 2% 8% 7% 7% 8%
18. 10 diagnosis terbanyak Tahun 2016 No DIAGNOSIS Jumlah 1 Schizofrenia Paranoid 1115 2 Schizoafektif Tipe Manik 402 3 Schizofrenia Ytt 234 4 Schizoafektif Tipe Campuran 162 5 Schizoafektif Tipe Depresi 115 6 Gangguan Psikotik Akut 82 7 8 9 10 Pengguna banyak obat kelainan psikosis Gangguan Depresi Psikotik Gangguan Afektif Bipolar dengan Psikotik Gangguan Mental Organik (GMO) 54 52 23 12
Respon time penyampaian hasil nilai labor kritis Capaian Standar 98.48% 98.48% 98.48% Respon time penyampaian hasil nilai labor kritis 101% 99% 99% 98% 98% Capaian Standar 98.48% 98.48% 98.48% Angka pengulangan pemeriksaan radiologi Capaian 0% 4.3% 4.2% Standar 2% 2% 2% 1.47% 1.47% 1.47% Angka pengulangan pemeriksaan radiologi 5% 4% 3% 2% 1% 0% Capaian 0% 4.3% 4.2% Standar 2% 2% 2% 1.47% 1.47% 1.47% Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi Capaian 0.60% 0.93% 0.80% Standar 1% 1% 1%
Angka kesalahan penyerahan obat dari farmasi 1.20% 1.00% 0.80% 0.60% 0.40% 0.20% 0.00% Capaian 0.60% 0.93% 0.80% Standar 1% 1% 1% Angka ketersediaan obat katalog Capaian 90.50% 90.02% 90.17% Standar 90% 90% 90% 90.60% 90.50% 90.40% 90.30% 90.20% 90.10% 90.00% 89.90% 89.80% 89.70% Angka ketersediaan obat katalog Capaian 90.50% 90.02% 90.17% Standar 90% 90% 90% Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat inap ulangan Capaian 75% 70% 80% Standar Waktu penyediaan dokumen rekam medis rawat inap ulangan 120%
120% 80% 60% 40% 20% 0% Capaian 75% 70% 80% Standar Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes Capaian Standar Ketepatan waktu penyampaian laporan ke Menkes 120% 80% 60% 40% 20% 0% Capaian Standar Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2) Capaian 60% 60% 60% Standar Pelaksanaan pemeliharaan rutin alat medis (O2) 120% 80% 60% 40% 20%
A40% 20% 0% Capaian 60% 60% 60% Standar Respon time menanggapi kerusakan alat Capaian 97.22% Standar 80% 80% 80% 91.5% 91.5% 91.5% Respon time menanggapi kerusakan alat 120% 80% 60% 40% 20% 0% Capaian 97.22% Standar 80% 80% 80% 91.5% 91.5% 91.5% Indeks Kepuasan Masyarakat Semester I Semester II Capaian 79.90% 78.20% Standar 85% 85% Indeks Kepuasan Masyarakat 86.00% 84.00% 82.00% 80.00% 78.00% 76.00% 74.00% Semester I Semester II Capaian 79.90% 78.20%
Capaian 79.90% 78.20% Standar 85% 85% Kepuasan SDM Tahun 2016 Capaian 68% Standar 75% Kepusasan SDM Tahun 2016 76% 74% 72% 70% 68% 66% 64% Capaian Standar Tahun 2016 68% 75% Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK) Semester I Semester II Trimester III Capaian 57.80% 80.00% 50% Standar 40% 40% 40% Tingkat Kemandirian Keuangan RS (TKK) 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% Semester I Semester II Trimester III Capaian 57.80% 80.00% 50% Standar 40% 40% 40%
Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada Obat-obat LASA Capaian 98.66% 99.18% 99.85% Standar Ketepatan penyimpanan dan pemberian label pada Obat-obat LASA 100.50% 100.00% 99.50% 99.00% 98.50% 98.00% 97.50% Capaian 98.66% 99.18% 99.85% Standar Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) Capaian Standar Emergency Psychiatric Respon Time (EPRT) 120% 80% 60% 40% 20% 0% Capaian Standar 18. 10 diagnosis terbanyak Tahun 2016 No DIAGNOSIS Jumlah 1 Schizofrenia Paranoid 1115 2 Schizoafektif Tipe Manik 402
3 Schizofrenia Ytt 234 4 Schizoafektif Tipe Campuran 162 5 Schizoafektif Tipe Depresi 115 6 Gangguan Psikotik Akut 82 7 Pengguna banyak obat kelainan 54 psikosis 8 Gangguan Depresi Psikotik 52 9 Gangguan Afektif Bipolar dengan 23 Psikotik 10 Gangguan Mental Organik (GMO) 12 10 Diagnosis Terbanyak 1200 1000 800 600 400 200 0 Schiz ofren Schiz oafe Schiz ofren Schiz oafe Schiz oafe Gang guan Peng guna Gang guan Gang guan Gang guan ia ktif ia Ytt ktif ktif Psiko bany Depr Afekt Ment Para Tipe Tipe Tipe tik ak esi if al noid Mani k Cam pur Depr esi Akut obat kel Psiko tik Bipol ar Orga nik Jumlah 1115 402 234 162 115 82 54 52 23 12
Angka Kelengkapan asesmen medis pasien rawat inap Juli Agustus Capaian 92% 92% Standar 90% 90% Angka Kelengkapan asesmen m pasien rawat inap dalam 24 120% 80% 60% 40% 20% 0% Juli Agustus Capaian 92% 92% Standar 90% 90% Angka pasien lari Juli Agustus Capaian 0.80% 2.60% Standar 5% 5% Angka Pasien Lari 6.00% 5.00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 0.00% Capaian 0.80% 2.60% 1.40% Standar 5% 5% 5% Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama, Umur, No reka kandung. Juli Agustus Capaian 64% 75% Standar 93.2% 93.2% Kepatuhan identifikasi pasien dengan nama, Umur, No rekam medik, Nama ibu kandung.
Kepatuhan identifikasi pasien den Umur, No rekam medik, Nama ibu 120% 80% 60% 40% 20% 0% Juli Agustus Capaian 64% 75% Standar 93.2% 93.2% Angka kejadian rawat ulang (Re-Admission) pasie Juli Agustus Capaian 2% 8% Standar 10% 10% Angka kejadian rawat ulang (Re- Admission) pasien < 1 bln 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Capaian 2% 8% 7% Standar 10% 10% 10% Angka kejadian scabies pada pasien rawat in Juli Agustus Capaian 0% 0% Standar 4.7% 4.7% Angka kejadian scabies pada pasien rawat inap 5% 4% 3%
5% 4% 3% 2% 1% 0% Juli Agustus Capaian 0% 0% Standar 4.7% 4.7% Angka Verifikasi DPJP setelah komunikasi melalu Juli Agustus Capaian Standar 92% 92% Angka Verifikasi DPJP sete komunikasi melalui telp 102% 98% 96% 94% 92% 90% 88% Capaian Standar 92% 92% 92% Kepatuhan cuci tangan Juli Agustus Capaian 98.7% 98.1% Standar 99% 99% 101.0% 100.0% 99.0% 98.0% 97.0% 96.0% 95.0% 94.0% Kepatuhan cuci tangan Capaian 98.7% 98.1% 96.6%
94.0% Juli Agustus Capaian 98.7% 98.1% Standar 99% 99% Kelengkapan asesmen resiko jatuh pada pasien Juli Agustus Capaian 42% 58% Standar 99.90% 99.90% Kelengkapan asesmen resiko pada pasien rawat 120% 80% 60% 40% 20% 0% Juli Agustus Capaian 42% 58% Standar 99.90% 99.90% 99.90% Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam Rawa Juli Agustus Capaian 0.32% 0% Standar 0% 0% 0.39% 0.39% Nett Death Rate ( Kejadian Kematian Setelah 48 Jam Rawatan Rumah Sakit) 0.50% 0.40% 0.30% 0.20% 0.10% 0.00% Capaian 0.32% 0% 0.31% Standar 0% 0% 0% 0.39% 0.39% 0.39%
Standar 0% 0% 0.39% 0.39 Angka kejadian pasien yang dirawat inap psikiatri Juli Agustus Capaian 9% 17% Standar 10% 10% Angka kejadian pasien psikiatri > 4 20% 15% 10% 5% 0% Juli Capaian 9% Standar 10%
p dalam 24 jam September 83% 90% medis jam September 83% 90% September 1.40% 5% sien Lari Agustus September 2.60% 1.40% 5% 5% am medik, Nama ibu September 81% 93.2% i pasien dengan nama, ik, Nama ibu kandung.
ngan nama, u kandung. September 81% 93.2% en < 1 bln September 7% 10% rawat ulang (Reasien < 1 bln Agustus September 8% 7% 10% 10% nap September 0% 4.7% cabies pada pasien t inap
September 0% 4.7% ui telpon September 92% elah pon Agustus September 92% 92% September 96.6% 99% n cuci tangan Agustus September 98.1% 96.6%
September 96.6% 99% n rawat September 72% 99.90% o jatuh September 72% 99.90% 99.90% atan Rumah Sakit) September 0.31% 0% 0.39% te ( Kejadian Kematian Rawatan Rumah Sakit) Agustus September 0% 0.31% 0% 0% 0.39% 0.39%
% 0% 9% 0.39% i > 42 hari September 15% 10% yang dirawat inap 42 hari Agustus September 17% 15% 10% 10%