Jurnal Ilmu Kesehatan Anak

Jurnal Ilmu Kesehatan Anak VOLUME I Juni 2013 NOMOR 2 Laporan Kasus Osteogenesis Imperfekta pada Bayi Perempuan Berusia 2 Hari Doddy Kurnia Indrawan, Bikin Suryawan, Arimbawa Abstrak Osteogenesis Imperfekta (OI) merupakan kelainan genetic autosomal dominan dengan karakteristik fragilitas tulang dan rendahnya massa tulang. Diagnosis ditentukan secara klinis dan pemeriksaan rontgenologis. Terapi simtomatik bertujuan untuk mengurangi angka patah tulang, mencegah deformitas tulang panjang dan skoliosis, serta memperbaiki fungsi. Prognosis bervariasi tergantung jumlah dan keparahan gejala. Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk membuat kita lebih waspada terhadap penyakit ini, mengetahui gejala klinis, terapi, komplikasi, dan prognosis Kasus kami adalah seorang bayi usia 2 hari dengan keluhan utama kemerahan dan bengkak pada kedua kaki dan tangan yang terlihat sejak lahir tanpa riwayat trauma kelahiran maupun kecelakaan. Bayi menangis saat bengkak disentuh dan digerakkan. Pada pemeriksaan rontgen didapatkan berbagai fraktur tulang ekstremitas. Pada tengkorak tidak didapatkan kelainan. Kadar kalsium rendah. Pasien mendapat terapi infus pamidronate 30 mg/m 2 luas permukaan tubuh (12 mg) setiap 4 bulan. Pasca terapi, serum Ca normal. Pada akhir siklus kedua terapi, tidak didapatkan pembengkakan dan deformitas akut dari tulangnya. Terapi pemeliharaan adalah rawat bersama dengan rehabilitasi medis. ( JIKA. 2013;I:73-81) Keyword : Osteogenesis Imperfekta, bayi, Fraktur Pamidronate Abstract Osteogenesis Imperfecta (OI) is a genetic abnormalitiy characterized by bone fragility and low bone mass. Diagnosis is determined by clinical and rontgenoplogic findings. Symptomatic treatment is aimed to reduce fracture, prevent deformity and scoliosis as well as preserve function. Prognosis varies based on symptom number and severity. This report aimed to increase awareness and knowledge for management. Case is in 2 days-old baby with redness and swollen over two legs and arms since birth, with no birth trauma noted. Baby cried when he was touched or moved. X ray showed multiple fracture on extremities, but not on skull. Low calcium level also noted. Treatment consist of pamidronate 30 mg/m 2 body area (12 mg) every 4 month. After second treatment cycle, swollen and fracture was disappeared. Physical therapy also given during maintenance treatment. ( JIKA. 2013;I:73-81) Keyword : Osteogenesis Imperfekta, baby, Fraktur Pamidronate * Dari Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana, RSUP Sanglah, Denpasar,Indonesia. Permintaan Cetak ulang ditujukan kepada: Doddy Kurnia Indrawan Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana / RSUP Sanglah, Jl. P. Nias, Denpasar, Bali, Indonesia. Telepon / Fax. +62-361-244034/244038. JIKA, Vol. I, No. 2, Juni 2013 73

Angka kejadian dan prevalensi Osteogenesis Imperfekta (OI) merupakan gangguan pembentukan tulang yang bersifat diturunkan, dengan karakteristik fragilitas tulang dan rendahnya massa tulang. OI merupakan gangguan jaringan ikat bersifat genetik yang cukup jarang dijumpai, disebabkan oleh mutasi gen yang bertugas mengkode prokolagen tipe 1 (COL1A1 dan COL1A2) dan menyebabkan gangguan pada pembentukan kolagen tipe 1. 1 Spektrum klinis OI sangat luas, mulai dari bentuk letal pada masa perinatal hingga bentuk ringan yang membuat diagnosis penyakit ini pada dewasa menjadi kurang jelas. 2 OI bersifat autosomal dominan yang dapat terjadi pada semua ras dan suku bangsa. Umumnya anak akan menunjukkan OI meskipun tak seorangpun dari orangtua membawa gen yang salah. Ini disebut mutasi spontan. Anak dengan OI memiliki kesempatan yang sama menurunkan penyakit ini kepada anaknya, sama halnya seperti seseorang yang diturunkan gen autosomal dominan. 3 secara akurat belum tersedia. Telah dilaporkan bahwa angka kejadian OI yang bisa dideteksi pada bayi adalah 1 dalam 20.000 hingga 50.000. 2,4 Pada OI dapat dijumpai tulang yang lemah, sklera berwarna biru, dan tuli, dibedakan menjadi 4 tipe berdasarkan kriteria klinis dan radiologi. Tipe 1 merupakan tipe yang paling sering dijumpai dan merupakan tipe yang paling ringan. Tipe II (perinatal lethal) merupakan bentuk paling berat. Bayi dapat lahir meninggal atau meninggal pada tahun pertama kehidupan. Tipe III merupakan bentuk paling berat dari bentuk OI nonletal dan menyebabkan kecacatan fisik yang bermakna. Tingkat keparahan OI tipe IV berada diantara tipe I dan tipe III. 2 Tujuan utama terapi anak dengan OI adalah untuk menurunkan angka patah tulang, mencegah deformitas tulang panjang dan skoliosis, dan memperbaiki outcome fungsional. 4 Prognosis individu dengan OI bervariasi tergantung dengan jumlah dan keparahan simptom. Meskipun terdapat patah tulang, keterbatasan JIKA, Vol. I, No. 2, Juni 2013 74

aktivitas, dan perawakan pendek, kebanyakan anak dengan OI tetap produktif dan memiliki kehidupan yang sukses. 3 Tujuan dari laporan kasus ini adalah untuk membuat kita lebih waspada terhadap penyakit ini, mengetahui simptom klinis, terapi, komplikasi, dan prognosis. Kasus Bayi berumur 2 hari MRS ke RSUP Sanglah pada tgl 3 Juni 2009 dengan keluhan utama kemerahan dan bengkak pada kedua kaki dan tangan. Kondisi ini sudah terlihat sejak lahir dan tanpa ada riwayat trauma kelahiran maupun kecelakaan. Bayi menangis saat bengkak disentuh dan digerakkan. Gambar 1 menunjukkan bayi tersebut: Gambar 1. Traksi pada extremitas bayi Tidak terdapat keluhan sesak napas, kejang dan diare pada pasien. Tidak didapatkan pula penurunan menyusu pada pasien. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa dikatakan tidak ada. Tidak ada riwayat sklera berwarna biru pada anggota keluarga, abnormalitas skeletal maupun tuli pada keluarga. Ibu dari pasien tidak pernah mengalami penyakit serrius selama kehamilan. Persalinan dibantu oleh bidan, dengan berat lahir 2.750 gram. Frekuensi nadi 128x/menit reguler, frekuensi napas 30x/menit dan temperatur aksila 36,8 C. Berat badan 2.750 gram, panjang badan 48 cm dan lingkar kepala didapatkan normal (32 cm). Sklera berwarna biru tidak didapatkan pada kedua mata. Hidung, tenggorokan dan gigi didapatkan normal. Tidak didapatkan kaku kuduk maupun pembesaran kelenjar getah bening pada daerah leher. Pada pemeriksaan dada, didapatkan gerak napas simetris dan tidak terdapat retraksi. Suara napas vesikuler, tanpa rales dan mengi serta suara jantung didapatkan normal. Pada pemeriksaan abdomen didapatkan bising usus normal. Hepar dan lien tidak teraba. JIKA, Vol. I, No. 2, Juni 2013 75

Pada ekstremitas didapatkan hangat, tanpa sianosis dan perfusi kapiler yang baik pada keempat extremitas. Berdasarkan manifestasi klinis, diagnosis kerja pada pasien adalah kecurigaan deformitas pada extremitas. Pemeriksaan yang direncanakan adalah bone survey (tulang tengkorak, thorax, cervical, lengan atas, thoraco-lumbal, femur, ankle) dan pemeriksaan laboratorium meliputi darah lengkap, elektrolit serum (Na, K, Cl, Ca,), BUN, kreatinin serum. Pemeriksaan darah lengkap menunjukkan hemoglobin 15,1 g/dl, sel darah putih15,2 K/ul, dan trombosit 220 K /ul. Na 136,9 mmol/l, K 4,7 mmol/l, Cl 108 mmol/l, Ca 10,3 mmol/l. Pemeriksaan serum elektrolit, BUN, kreatinin serum dalam batas normal. Pada pemeriksaan bone survey didapatkan : transverse fraktur transversal mid-radius dextra, fraktur transversal mid-radius sinistra dengan angulasi medial, dan fraktur lama pada mid-femoralis dextra dengan kalus dan angulasi medial. Tulang tampak aneh dan terdapat deformitas multipel pada extremitas superior dan inferior. Pada roentgen tulang tengkorak tidak didapatkan kelainan. Gambar 2. Penampang AP bone survey menujukkan deformitas multipel pada extremitas superior and inferior Berdasarkan temuan klinis, laboratorium, dan pemeriksaan roentgen pasien didiagnosis dengan OI. Pasien kemudian direncanakan untuk dikonsulkan ke spesialis Bedah Orthopaedi. Bedah Orthopaedi menyarankan untuk terapi konservatif dan tidak ada terapi khusus untuk kondisi ini. Terapi yang didapatkan pasien adalah infus pamidronate 30 mg/m 2 body area (12 mg) selama 2 hari, dilarutkan dengan 100 ml NaCl 0,9% setiap 4 bulan. Pada tanggal 19 Juni 2009 dan 20 Juni 2009 terapi dimulai. JIKA, Vol. I, No. 2, Juni 2013 76

Tidak didapatkan efek samping pemberian pamidronate pada pasien, seperti febris, nyeri pada muskuloskeletal dan kadang dijumpai muntah. Pada follow up laboratorium didapatkan bahwakadar serum Ca normal setelah pemberian pamidronate. Setelah 4 bulan (24 Oktober 2009) pasien menjalani siklus kedua dari terapi, tidak didapatkan pembengkakan dan deformitas akut dari tulangnya. Pasien direncanakan untuk dikonsulkan ke rehabilitasi medis setelah menjalani terapi dengan pamidronate. Diskusi Kolagen tipe 1 dijumpai di tulang, kapsula organ, fasia, kornea, sklera, tendon, meningen, dan dermis. Kolagen tipe 1 merupakan protein yang kurang pada OI. Secara struktur, kolagen tipe 1 terdiri dari sebuah left-handed helix yang dibentuk pleh jalinan rantai proalpha 1 dan pro-alpha 2 chains. Mutasi pada lokus yang mengkode rantai tersebut (COL1A1 pada rantai 17q21 and COL1A2 pada rantai 7q22.1) menyebabkan OI. 1 Pada kasus tidak dilakukan pemeriksaan PCR untuk menemukan lokus COL1A1 pada rantai 17q21 dan COL1A2 pada rantai 7q22.1. OI merupakan kelainan yang bersifat autosomal dominan yang dapat terjadi pada semua RAS dan suku. Pasien umumnya memiliki riwayat keluarga dengan OI, namun kebanyakan kasus OI disebabkan oleh mutasi baru. Pasien sebaiknya menjumpai seorang konselor genetika yang akan menggali informasi mendetail pada riwayat keluarga. Pertanyaan utama yang harus ditanyakan pada keluarga adalah mengenai tinggi badan anggota keluarga, warna sklera, riwayat patah tulang dan adanya tuli pada anggota keluarga. Anak yang lain dapat lahir dengan OI meskipun tidak didapatkan kelainan pada anggota keluarga. Kerusakan gen dapat terjadi sebagai mutasi spontan sehingga pasien OI memiliki kemungkinan sebesar 50% untuk menurunkan kelainan tersebut kepada anaknya. 2,5 Pada kasus tidak didapatkan riwayat keluarga dengan sklera berwarna biru, abnormalitas skeletal maupun tuli, dan kemungkinan JIKA, Vol. I, No. 2, Juni 2013 77

kerusakan gen yang terjadi berasal dari mutasi spontan. Tanda dari OI adalah adanya tulang yang rapuh disertai fraktur baik tanpa, maupun disertai trauma yang bersifat ringan atau sedang. Secara umum, semakin awal fraktur terjadi, semakin berat derajat OI yang diderita. Extremitas bawah merupakan daerah yang paling sering terkena. Fraktur femoral merupakan jenis fraktur pada tulang panjang yang paling sering terjadi, dengan lokasi umumnya pada bagian tulang yang konveks, transversal, dan bergeser secara minimal. 2,4,6 Pada kasus, pasien mengalami deformitas multipel pada extremitas yang terjadi tanpa didahului trauma sebelumnya dan kelainan tersebut sudah ada sejak lahir Terdapat 4 tipe dari Oi. Tabel 1 menunjukkan tipe OI. Tabel 1. Empat tipe OI. 1,2,7 Most common and mildest type of OI. Bones predisposed to fracture. Most fractures occur before puberty. Normal or near-normal stature. Loose joints and muscle weakness. Sclera (whites of the eyes) usually has a blue, purple, or gray tint. Triangular face. Frequently lethal at or shortly after birth, often due to respiratory problems. In Recent years, some people with Type II have lived into young adulthood. Bones fracture easily. Fractures often present at birth, and x rays may reveal popcorn appearance at the metaphyses and healed fractures. Short stature. Sclera hue range from white to blue. Loose joints and poor muscle development in arms and legs. Type I Type II Type III Tendency toward spinal curvature. Bone deformity absent or minimal. Brittle teeth possible. Hearing loss possible, often beginning in early 20s or 30s. Collagen structure is normal, but the amount is less than normal. Numerous fractures and severe bone deformity. Small stature with underdeveloped lungs. Collagen improperly formed. Spinal curvature, scoliosis, vertebre compression. Respiratory problems possible. Bone deformity, often severe. Brittle teeth possible. Hearing loss possible. Collagen improperly formed. Barrel-shaped rib cage. Triangular face. Between Type I and Type III in severity. Bones fracture easily, most before puberty. Type IV Barrel-shaped rib cage. Triangular face. JIKA, Vol. I, No. 2, Juni 2013 78

Shorter than average stature. Sclera are white or near-white (i.e., normal in color). Mild to moderate bone deformity. Tendency toward spinal curvature. Brittle teeth possible. Hearing loss possible. Collagen improperly formed. Source: Plotkin HB, Pattekar MA. Osteogenesis imperfecta [cited 2006 Dec 22]. Available from: URL: http//www.e.medicine.com. Pada kasus, pasien sejak lahir memiliki extremitas yang pendek, beberapa patah tulang, dan deformitas tulang yang bersifat berat. Sklera tidak berwarna abu, sehingga sesuai dengan OI tipe II. Penyembuhan OI sampai saat ini belum ditemukan. Oleh sebab itu, pananganan penyakit ini difokuskan pada simptom, mencegah komplikasi, dan menjaga massa tulang serta kekuatan otot. Bisphosphonate (pamidronate), merupakan bisphosphonate yang mengandung nitrogen, diberikan untuk menambah massa tulang dan menurunkan kejadian patah tulang. Bisphosphonate mengandung nitrogen yang paling sering digunakan adalah pamidronate, olpadronate, ibandronate, alendronate, risedronate, dan zoledronate. Literatur medis saat ini dipenuhi laporan kasus yang memuji kesuksesan terapi OI dengan bisphosphonate. Sebagai dampak, bisphosphonate saat ini secara luas digunakan untuk terapi OI pada anak, remaja dan orang dewasa. Hampir semua laporan melibatkan penggunaan pamidronate intravena. 8-10 Pada kasus digunakan pamidronate intravena melalui infus. Pamidronate biasanya diberikan dalam 2 hari berturut-turut setiap tiga hingga empat bulan dengan dosis 30 mg/m 2 luas permukaan tubuh untuk 2 hari. Pada hari pertama siklus pertama, pasien hanya mendapat sebagian dari dosis. 1,11 Pada kasus, diberikan 12 mg. Pada hari pertama diberikan 6 mg dan pada hari kedua 6 mg. Reaksi pada fase akut ditandai dengan demam, nyeri pada muskuloskeletal dan muntah. Terdapat beberapa laporan terbaru menyebutkan hipokalsemia simptomatis berat terjadi setelah pemberian pamidronate intravena. 8,11,12,13 JIKA, Vol. I, No. 2, Juni 2013 79

Pada kasus, pasien tidak mengalami demam maupun muntah. Pemeriksaan kalsium serum dalam batas normal. Terapi fisik dan rehabilitasi diperlukan sebagai bentuk terapi yang menyeluruh pada bayi dan anak dengan OI. Terapi sebaiknya ditujukan untuk memperbaiki mobilitas sendi dan mengembangkan kekuatan otot. 1 Pada kasus, pasien direncanakan untuk menjalani terapi fisik dan rehabilitasi setelah terapi pamidronate. Luaran dari OI sangat beragam. Sejumlah parameter digunakan untuk menentukan tingkat keberhasilan terapi bisphosphonate meliputi peningkatan densitas mineral tulang, penurunan angka patah tulang, penurunan keluhan nyeri, perbaikan saat berjalan, dan peningkatan ketebalan korteks yang terlihat pada roentgen polos. Petanda biokemia dari pergantian tulang bernama n-telopeptide (NTX), sangat bermanfaat untuk memantau terapi pamidronate. Ekskresi NTX lewat urin mencerminkan penurunan resorpsi tulang pada pasien yang menerima terapi antiresorptif. Sebagai tambahan, nyeri dan kebutuhan akan pembedahan, digunakan untuk memantau respon terapi. 4,11 Pada kasus, tidak dilakukan pengukuran parameter luaran (NTX), namun setelah pemberian pamidronate kemerahan dan bengkak pada extremitas membaik. OI merupakan suatu kondisi kronis yang membatasi harapan hidup dan fungsi penderitanya. OI tipe II merupakan bentuk yang paling berat dan menyebabkan kematian pada masa perinatal. Pasien yang menderita OI tipe II menunjukkan fraktur multipel pada iga maupun tulang panjang, deformitas tulang yang berat, dan pada akhirnya menyebabkan kegagalan fungsi respirasi. Pada kasus, pasien menderita OI tipe II yang memiliki prognosis buruk. Simpulan Diagnosis OI tipe II ditegakkan berdasarkan manifestasi klinis, laboratorium, serta temuan roentgen. Literatur medis saat ini dipenuhi laporan kasus yang memuji kesuksesan terapi OI dengan bisphosphonate. Sebagai dampak, bisphosphonate saat ini secara luas digunakan untuk terapi OI pada JIKA, Vol. I, No. 2, Juni 2013 80

anak, remaja dan orang dewasa. Bisphosphonate diberikan dalam 2 hari berturut-turut setiap tiga hingga empat Daftar Pustaka bulan dengan dosis 30 mg/m 2 luas permukaan tubuh dalam 2 hari, dan tidak didapatkan efek samping. 1. Plotkin HB, Pattekar MA. Osteogenesis imperfecta [Disitasi 22 Desember 2006]. Diunduh dari: URL: http//www.e.medicine.com. 2. Marini JC. Osteogenesis imperfecta. Dalam: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB, editors. Nelson text book of pediatrics. Philadelphia: Saundres, 2004. h. 2338-8. 3. The National Institute of Health. Osteogenesis imperfecta overview [cited 2006 Dec 22]. Diunduh dari: URL: http///www.niams.nih.gov/bone. 4. Chevrel G. Osteogenesis imperfecta [Disitasi 22 Desember 2006]. Diunduh dari: URL: http///www.orpha.net/data/patho/gb/ukoi.pdf. 5. Pepin M, Atkinson M, Starman BJ, Byers PH. strategies and outcome of prenatal diagnosis for osteogenesis imperfecta: a review of biochemical and melecular studies completed in 129 pregnancies. Pregnt Diagn 1997; 17:559-70. 6. Aurbach GD, Marx SJ, Spiegel AM. Metabolic bone disease. Dalam: Wilson JD, Foster DW, editors. Williams text book of endocrinology. 8 th edition. Philadelphia: WB saunders Co, 1992. h. 1477-87. 7. Goldman AM, Davidson D, Pavlov H, Bullough PG. Popcorn calcifications: a prognostic sign in osteogenesis imperfecta. Pediatric Radiology 1980; 136:351-8. 8. Shaw NJ, Bishop NJ. Biphosphonate treatment of bone disease. Arch Dis Child 2005; 90:494-99. 9. Falk MJ, Heeger S, Lynch KH. Intravenous biphosphonate therapy in children with osteogenesis imperfecta. Pediatrics 2003; 111:573-7. 10. Astrom E, Soderhall S. Beneficial effect of long term intravenous bisphosphonate treatment of osteogenesis imperfecta. Arch Dis Child 2002; 86:356-64. 11. Morris CD, Einhorn TA. Current concepts review biphosponate in orthopaedic surgery [cited 2006 Dec 10]. Diunduh dari: URL: www.ejbjs.org. 12. Lindsay R. Modeling the benefits of pamidronate in children with osteogenesis imperfecta. J. Clin. Invest 2002; 110:1239-41. 13. Williams CJC, Smith RA, Ball RJ, Wilkinson H. Hypercalcaemia in osteogenesis imperfecta treated with pamidronate. Arch Dis Child 1997; 76:169-70. JIKA, Vol. I, No. 2, Juni 2013 81