KUESIONER PENELITIAN PENGARUH IKLAN MEDIA LUAR RUANG TERHADAP PERILAKU MEROKOK SISWA DI SMA NEGERI 2 MEDAN I. Karakteristik Responden No responden : TAHUN 2012 Nama : Kelas : Umur : Uang saku : Tanggal wawancara : II. Media Luar Ruang Pilihlah jawaban Sangat Setuju, Setuju, Kurang Setuju atau Tidak Setuju dengan cara menceklis/contreng ( ) pada kolom yang telah disediakan. NO Pernyataan Pilihan Jawaban Jenis media luar ruang 1 Menurut anda poster, neon box, billboard membuat anda lebih tertarik dalam membaca pesan rokok daripada iklan TV dan media cetak 2 Menurut anda billboard lebih membuat anda tertarik dalam membaca pesan rokok 3 Menurut anda poster, neon box, billboard dapat mempengaruhi anda dalam mengkonsumsi rokok SS S KS TS
4 Menurut anda pesan kesehatan di media luar kesehatan pada iklan rokok poster, neon box, billboard dapat di baca dengan jelas 5 Menurut anda pesan tentang rokok di media luar kesehatan pada iklan rokok poster, neon box, billboard dapat di baca dengan jelas Efek didalam media luar ruang 1 Apakah menurut anda bentuk iklan papan reklame, poster, baliho rokok yang ada di jalanan membuat anda tertarik melihat 2 Apakah menurut anda cahaya dan lampu latar iklan papan reklame, poster, baliho rokok yang ada di jalanan membuat anda lebih tertarik dalam mengkonsumsi rokok 3 Menurut anda iklan rokok yang bergerak di jalanan membuat anda tertarik memperhatikan iklan tersebut 4 Menurut anda iklan rokok yang bergerak di jalanan membuat anda tertarik memperhatikan pesan pada iklan tersebut 5 Gambar dalam di papan reklame,poster rokok jelas dan mudah diingat Efektifitas Media luar ruang 1 Menurut anda pesan iklan papan reklame, poster, baliho rokok yang ada di jalanan dapat membuat anda lebih tertarik untuk rokok 2 Menurut anda warna iklan papan reklame, poster, baliho rokok membuat anda lebih tertarik dalam melihat iklan rokok 3 Menurut anda jumlah menjumpai iklan papan reklame, poster, baliho rokok membuat anda tertarik konsumsi rokok 4 Menurut anda kesinambungan iklan di papan reklame,poster rokok yang anda lihat membuat anda tertarik konsumsi rokok
5 Menurut anda ukuran iklan di papan reklame,poster rokok membuat anda lebih jelas membaca bahaya rokok 6 Menurut anda iklan di papan reklame,poster rokok dapat sering anda jumpai III. Pengetahuan Pilihlah salah satu jawaban dari setiap pertanyaan dibawah ini yang dianggap paling sesuai. 1) Apa yang menjadi bahan utama rokok a) Kertas (0) b) Tembakau (2) c) Rempah-rempah (1) 2) Salah satu zat yang terdapat pada rokok adalah a) Karbon dioksida (0) b) Kafein (1) c) Nikotin (2) 3) Kandungan rokok yang dapat menyebabkan kecanduan adalah a) Tar (1) b) Nikotin (2) c) Karbon monoksida (0) 4) Menurut Anda, zat apakah yang terkandung pada rokok yang dapat menyebabkan kanker? a) Nikotin (1) b) Tar (2) c) Karbon monoksida (0) 5) Menurut Anda, zat apakah yang terkandung dalam rokok yang dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah? a) Nikotin (1) b) Tar (2) c) Karbon monoksida (0) 6) Sewaktu anda melihat iklan media luar ruang tentang rokok, pesan apa yang anda dapatkan? a) Bahaya merokok (2) b) Larangan merokok (1) c) Manfaat merokok (0)
7) Sewaktu anda melihat media luar ruang tentang rokok, apakah dampak rokok bagi kesehatan diberitahukan? a) Ya (2) c) Tidak (0) 8) Apa dampak rokok yang diberitahukan pada iklan media luar ruang tersebut? a) menyebabkan kanker, serangan jantung, impotensi dan gangguan kehamilan dan janin(2) b) Menyebabkan ketergantungan (1) c) Gangguan pencernaan (0) 9) Apa dampak merokok pada wanita hamil a) Pertumbuhan janin terganggu (2) b) Mengurangi mual dan muntah (1) c) Tidak berpengaruh kepada janin (0) 10) Manakah yang lebih berbahaya, merokok secara langsung atau terhirup asap rokok? a) Merokok secara langsung (1) b) Terhirup asap rokok (2) c) Sama saja (0) 11) Faktor risiko utama terjadinya kanker paru adalah a) Merokok (2) b) Narkotika (1) c) Alkohol (0) 12) Rokok juga dapat menyebabkan gangguan pada a) Wanita hamil dan janinnya (2) b) Anak-anak (1) c) Tidak ada gangguan (0) 13) Seorang yang merokok disebut dengan a) Perokok pasif (1) b) Perokok Aktif (2) c) Perokok pasif aktif (0) 14) Seorang yang tidak merokok tetapi menghirup asap rokok disebut dengan a) Perokok pasif (2) b) Perokok Aktif (1) c) Perokok aktif pasif (0)
IV. Sikap Responden dalam merokok Pilihlah jawaban Sangat Setuju, Setuju, Kurang Setuju atau Tidak Setuju dengan cara menceklis/contreng ( ) pada kolom yang telah disediakan. Sikap NO Pernyataan SS S KS TS 1 Anda akan menghindari asap rokok dimana pun berada 2 Ketika anda mencium asap rokok anda akan menutup hidung 3 Anda akan menerima rokok jika diberikan oleh teman anda 4 Di tempat-tempat umum seperti restoran, bus Setiap orang seharusnya tidak boleh merokok 5 Apabila ada seseorang yang merokok di tempat umum yang telah diberi larangan untuk meroko seperti di bioskop, anda akan diam saja 6 Rokok adalah simbol pergaulan dan kegagahan seorang lelaki 7 Merokok akan memberi dampak positif pada kelakuan remaja 8 Merokok dapat menghilangkan gangguan pemikiran, mengurangi ketegangan, stress 9 Seorang perokok mengeluarkan biaya lebih besar dari seorang yang tidak merokok 10 Seorang yang morokok akan menjadi lebih dewasa, keren dan berkarakter 11 Merokok merupakan awal dan pintu masuk menuju narkoba 12 Merokok tidak dapat menyebabkan gangguan kehamilan, janin 13 Rokok dapat memberikan kepuasan kepada setiap orang
14 Saya akan ikut dalam mensukseskan program anti tembakau atau anti rokok 15 Saya akan menyebarkan informasi untuk tidak merokok Keterangan : SS = Sangat Setuju S = Setuju KS = Kurang Setuju TS = Tidak Setuju V. TINDAKAN Pilihlah salah satu jawaban dari setiap pertanyaan dibawah ini yang dianggap paling sesuai. 1. Apakah anda merokok? ( jika jawaban tidak, maka jawaban cukup sampai no. 1 ) 2. Berapa batang rokok yang anda habiskan dalam sehari? a. 1-10 batang b. 11-20 batang c. Lebih dari 20 batang 3. Apakah orang tua anda mengetahui anda merokok? 4. Alasan anda membeli dan mengkonsumsi produk rokok yang diiklankan di billboard? a. Karena ingin membuktikan kebenaran iklan tersebut b. Ingin menjadi macho, gaul, keren, berani seperti model yang ada di billboard rokok tersebut. 5. Apa efek samping yang anda rasakan dari kegiatan merokok yang anda lakukan? a. Batuk batuk b. Lebih berkonsentrasi 6. Jenis rokok apa yang sering anda hisap? a. Rokok kretek berfilter b. Rokok kretek non berfilter c. Rokok putih berfilter d. Rokok putih non berfilter 7. Apakah produk rokok yang diiklankan di billboard sangat bermanfaat bagi anda? 8. Apakah anda pernah mendapatkan rokok gratis pada kegiatan yang disponsori industry rokok seperti konser musi k?
9. Apakah pesan iklan rokok yang terdapat di billboard membuat anda ingin mencoba rokok yang diiklankan? 10. Apakah pesan iklan rokok di billboard tersebut mempunyai pengaruh positif terhadap keseharian anda? 11. apakah dengan adanya iklan pada media billboard tersebut membuat anda lebih semangat untuk merokok?