FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM STUDI MAGISTER PENDIDIKAN IPA TAHUN AKADEMIK 2015/2016 PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSUTAS MATARAM TAHUN 2015
INFORMASI DAN PERSYARATAN ADMINISTRASI 1. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk sebesar Rp. 500.000 ( lima ratus ribu rupiah) melalui Bank Mandiri dengan nomor rekening 161.0000.805486 atas nama Universitas Mataram 2. Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan : Rektor a) Salinan/fotocopy ijazah S1 yang telah disahkan b) Salinan/fotocopy transkrip akademik yang telah disahkan c) Surat ijin belajar dari atasan langsung d) Surat rekomendasi minimal dari 2 orang yang sesuai dengan disiplin ilmu yang dipilih (Fisika, Kimia atau Biologi) atau dari atasan langsung e) Surat kesanggupan membayar biaya pendidikan f) Surat tugas belajar dari instansi yang berwenang g) Pas photo terbaru berwarna ukuran 3x4 cm dan 2x3 cm masing-masing sebanyak 4 lembar h) Surat Keterangan sehat dari dokter 3. Formulir pendaftaran beserta bukti pembayaran diserahkan kepada panitia ke alamat: Sekretariat Pendaftaran Mahasiswa Baru Program Pascasarjana Universitas Mataram Gedung B Lt I, Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan (FKIP) Jl Majapahit No. 62 Mataram 4. Setelah semua persyaratan lengkap calon mahasiswa akan mendapatkan Kartu Peserta Ujian Masuk. 5. Formulir pendaftaran dapat diambil di sekretariat atau di download di www.magisteripa-unram.ac.id atau www.magipa.unram.ac.id 6. Materi test adalah : a. Toefl b. TPA (Tes Potensi Akademik) c. Tes Wawancara 1
DATA CALON MAHASISWA A. BIDANG MINAT Pilihan bidang minat (beri tanda rumput ): PENDIDIKAN BIOLOGI PENDIDIKAN KIMIA PENDIDIKAN FISIKA B. DATA PRIBADI (isi yang sesuai) 1. Nama Lengkap : 2. Tempat Lahir :,Tanggal 3. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan *) 4. Alamat Rumah : Telp/HP E-mail C. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja) 1) Nama Institusi : 2) NIP : 3) Jabatan sekarang : 4) Pangkat/Golongan : 5) Alamat Kantor : Telp. 6) Status Institusi : Pemerintah/ Swasta/ BUMN/ PTN / PTS *) 7) Tahun mulai bekerja : *coret yang tidak perlu 2
D. RIWAYAT PENDIDIKAN 1) Nama dan Tempat PT S1 : 2) Jurusan/Program Studi : 3) Fakultas : 4) Tahun masuk :,Tahun Selesai 5) IPK S1 : 6) Predikat kelulusan : 7) Judul Skripsi (jika ada) : 8) Gelar : Sarjana E. PENGUASAAN BAHASA ASING 1) Bahasa Ingris : Baik/Sedang/Kurang 2) : Baik/Sedang/Kurang 3) Nilai TOEFL (jika ada) : ( lampirkan nilai yang masih berlaku) F. RENCANA TEMA PENELITIAN UNTUK TESIS G. KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN (Jika ada) 1) Penelitian ( tuliskan judul penelitian dan tahun) 2) Publikasi ( Tuliskan judul publikasi dan tahunnya), 2015 Pas Foto 3x4 cm (...) Tanda tangan dan Nama Lengkap 3
SURAT REKOMENDASI Saya yang bertandatangan di bawah ini : 1. N a m a : 2. Jabatan : 3. Institusi : 4. Alamat : menyatakan bahwa Saudara, mampu mengikuti pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Mataram dan dapat menyelesaikan studi sesuai waktu yang ditentukan dengan kemampuan cukup baik / baik /sangat baik * Beberapa indikator yang dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan sebagai berikut: No ASPEK 1. Kemampuan akademik 2. Inisiatif dan kemandirian 3. Kemampuan kerjasama 4. Kemampuan bahasa Inggris 5. Motivasi Kemampuan Cukup Baik Sangat Baik demikian surat rekomendasi ini dibuat semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya., 2015 Yang merekomendasikan (...) NIP : *coret yang tidak perlu 4
SURAT REKOMENDASI Saya yang bertandatangan di bawah ini : 5. N a m a : 6. Jabatan : 7. Institusi : 8. Alamat : menyatakan bahwa Saudara, mampu mengikuti pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Mataram dan dapat menyelesaikan studi sesuai waktu yang ditentukan dengan kemampuan cukup baik / baik /sangat baik * Beberapa indikator yang dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan sebagai berikut: No ASPEK 1. Kemampuan akademik 2. Inisiatif dan kemandirian 3. Kemampuan kerjasama 4. Kemampuan bahasa Inggris 5. Motivasi Kemampuan Cukup Baik Sangat Baik demikian surat rekomendasi ini dibuat semoga dapat digunakan sebagaimana mestinya., 2015 Yang merekomendasikan (...) NIP : *coret yang tidak perlu 5
SURAT PERNYATAAN KESANGGUHAN MEMBAYAR BIAYA PENDIDIKAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : 1. N a m a : 2. Pangkat/Golongan : 3. Institusi : 4. Alamat Kantor : Telp. 5. Alamat Rumah : Telp. Menjamin bahwa Saudara selama mengikuti pendidikan pada Pascasarjana Universitas Mataram Sanggup/ Tidak Sanggup *) untuk membayar biaya pendidikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku., 2015 Diri Sendiri/ Orang Tua/ Sponsor *) (...) Tanda tangan dan nama lengkap *coret yang tidak perlu 6
SURAT IJIN BELAJAR DARI ATASAN LANGSUNG Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala menyatakan kepada : N a m a NIP Pangkat/Golongan Jabatan : : : : Bahwa pada prinsipnya kami dapat menyetujui permohonan ijin saudara untuk melanjutkan pendidikan pada : Perguruan Tinggi Program Studi Jenjang : Universitas Mataram : Magister Pendidikan IPA : Strata 2 (S2) Dengan ketentuan tidak mengganggu kelancaran tugas pokok Demikian surat ijin ini dibuat dapat dipergunakan sebagaimana mestinya., 2015 Kepala.. ( ) NIP. *) Coret yang tidak perlu 7
LAMPIRKAN BERKAS-BERKAS SESUAI DENGAN URUTANNYA : No Berkas Jumlah Cek Kelengkapan 1 Salinan/fotocopy ijazah S1 yang telah disahkan 1 2 Salinan/fotocopy transkrip akademik yang telah 1 disahkan 3 Surat ijin belajar dari atasan langsung 1 4 Surat rekomendasi minimal dari 2 orang yang 1 sesuai dengan disiplin ilmu yang dipilih (Fisika, Kimia atau Biologi) atau dari atasan langsung 5 Surat pernyataan kesanggupan membayar biaya 1 pendidikan 6 Surat tugas belajar dari instansi yang berwenang 1 bagi mahasiswa yang sudah bekerja 7 Pas photo terbaru berwarna ukuran 3x4 cm dan 8 2x3 masing-masing sebanyak 4 lembar 8 Surat Keterangan sehat dari dokter 1 9 Bukti pembayaran dari Bank Mandiri 1 8