PERANAN DAN KETEPATAN FUNC SCORE SEBAGAI PREDIKTOR OUTCOME FUNGSIONAL PADA PENDERITA STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL T E S I S Oleh : Ramli P.Nainggolan Nomor Register CHS : 16315 DEPARTEMEN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2010
PERANAN DAN KETEPATAN FUNC SCORE SEBAGAI PREDIKTOR OUTCOME FUNGSIONAL PADA PENDERITA STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL T E S I S Untuk memperoleh gelar spesialis dalam program studi Ilmu Penyakit Saraf pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I Fakultas Kedokteran Medan Oleh : Ramli P.Nainggolan Nomor Register CHS : 16315 DEPARTEMEN NEUROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN USU / RSUP H. ADAM MALIK MEDAN 2010
Telah diuji pada : 8 Juni 2010 PANITIA PENGUJI TESIS 1. Prof. Dr. dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K) 2. Prof. dr. Darulkutni Nasution, Sp.S(K) 3. Dr. Darlan Djali Chan, Sp.S 4. Dr. Yuneldi Anwar, Sp.S(K) 5. Dr. Rusli Dhanu, Sp.S(K) 6. Dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp,S 7. Dr. Aldy. S. Rambe, Sp.S 8. Dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S 9. Dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S 10. Dr. Cut Aria Arina, Sp.S 11. Dr. Kiki M. Iqbal, Sp.S 12. Dr.Alfansuri Kadri, SpS 13. Dr.Dina Lystianingrum,SpS,Msi,Med. 14. Dr.Aida Fitri, SpS
KATA PENGANTAR Puji dan syukur saya panjatkan kepada Allah yang Maha Kuasa atas segala berkah, rahmat dan kasihnya yang telah memberikan kesempatan untuk menyelesaikan penulisan tesis ini. Tulisan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan salah satu tugas akhir dalam Program Pendidikan Spesialisasi di Bidang Penyakit Saraf di Fakultas Kedokteran / Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan. Pada kesempatan ini perkenankan penulis menyatakan penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada : Yang terhormat Prof. dr. H. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, Sp.A(K), ( Rektor saat penulis diterima sebagai PPDS ) atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti program pendidikan spesialisasi. Yang terhormat Rektor, Prof. Dr.dr. H. Syahril Pasaribu, DTM&H, DTM&H,MSc,(CTM),Sp.A(K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi. Yang terhormat Prof. dr. T. Bahri Anwar, Sp.JP(K) (Dekan Fakultas Kedokteran saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah memberikan kesempatan untuk mengikuti program pendidikan Dokter Spesialis Saraf di Fakultas Kedokteran.
Yang terhormat Dekan Fakultas Kedokteran Prof. dr. Gontar Alamsyah, Sp.PD (KGEH), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan kepada penulis untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan spesialisasi. Yang terhormat Prof. dr. Darulkutni Nasution, Sp.S(K) (Kepala Bagian Neurologi saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah menerima saya untuk menjadi peserta didik serta memberikan bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialisasi ini. Yang terhormat Ketua Departemen/SMF Ilmu Penyakit Saraf FK USU, Prof. Dr. dr.hasan Sjahrir, Sp.S(K), yang telah memberikan kesempatan, kepercayaan serta bimbingan selama mengikuti program pendidikan spesialisasi ini. Yang terhormat dr. H.Hasanuddin Rambe, Sp.S(K), (Ketua Program Studi Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran saat penulis diterima sebagai PPDS), yang telah bersedia menerima penulis menjadi peserta didik serta banyak memberi bimbingan dalam menjalankan proses pendidikan. Yang terhormat Ketua Program Studi Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran, dr. H. Rusli Dhanu, Sp.S(K) yang telah memberikan kesempatan, bimbingan dan arahan dalam menjalani pendidikan spesialisasi ini. Terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya penulis sampaikan kepada dr. Aldy S.Rambe, Sp.S dan Prof. Dr.dr. Hasan Sjahrir, Sp.S(K), selaku
pembimbing yang dengan sepenuh hati telah mendorong, membimbing dan mengarahkan penulis sejak dari perencanaan, pembuatan dan penyelesaian tesis ini. Kepada guru-guru saya, dr. Syawaluddin Nasution, Sp.S(K). (alm)., dr. Ahmad Syukri Batubara, Sp.S(K) (alm)., dr.lbm Sitorus, Sp.S., dr. Darlan Djali Chan, SpS., dr.yuneldi Anwar, Sp.S(K)., dr. Irsan NHN Lubis, Sp.S., dr Dadan Hamdani, Sp.S.(alm), dr. Kiking Ritarwan, MKT, Sp.S., dr. Aldy S. Rambe, Sp.S., dr. Puji Pinta O. Sinurat, Sp.S., dr. Khairul P. Surbakti, Sp.S, dr. Cut Aria Arina, Sp.S., dr. Kiki M Iqbal Sp.S, dr.alfansuri Kadri,SpS, dr.dina Lystianingrum SpS, Msi, Med, dr Aida Fitri SpS, dan lain-lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, baik di Departemen Neurologi maupun Departemen/SMF lainnya di lingkungan FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan, terimakasih yang setulustulusnya penulis sampaikan atas segala bimbingan dan didikan yang telah penulis terima. Kepada Drs.Abdul Jalil A.A,M.Kes, selaku pembimbing statistic yang telah banyak membimbing, membantu dan meluangkan waktunya dalam pembuatan tesis ini, penulis mengucapkan terima kasih sebesar-besarnya. Kepada Direktur Rumah Sakit H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan kesempatan, fasilitas dan suasana kerja yang baik sehingga penulis dapat mengikuti pendidikan spesialisasi ini sampai selesai. Direktur Rumah Sakit Tembakau Deli, Kepala Rumkit Putri Hijau, Direktur RSU.Ferdinand Lumban Tobing Sibolga, Direktur RS.Sri Pamela Tebing Tinggi
yang telah menerima saya saat menjalani stase pendidikan spesialisasi, penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya. Ucapan terima kasih penulis kepada seluruh teman sejawat PPDS-I Departemen Neurologi FK-USU/RSUP. H. Adam Malik Medan, yang terus memberi dorongan semangat kepada penulis dalam menyelesaikan studi. Bapak Amran Sitorus, bapak Sukirman Aribowo,saudara Syafrizal dan seluruh perawat di SMF Neurologi RSUP. H. Adam Malik Medan yang membantu penulis dalam pelayanan pasien sehari-hari. Ucapan terima kasih dan penghargaan yang tulus kepada kedua orang tuaku, Serma Purn. DJ.Nainggolan (alm) dan Masryah Sirait, yang telah membesarkan saya dengan penuh kasih sayang, membekali saya dengan pendidikan, kebiasaan hidup disiplin, jujur, kerja keras dan bertanggungjawab, memberikan bimbingan, dorongan, semangat dan nasehat serta do a yang tulus agar penulis tetap sabar dan tegar dalam mengikuti pendidikan sampai selesai. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan kepada Bapak / Ibu mertua saya, Manitang Hutapea dan Resly Simbolon atas nasihat, doa, semangat dan pengertiannya selama penulis menyelesaikan pendidikan ini. Teristimewa kepada istriku tercinta Nancy Natalia Devihana Hutapea, SH, yang dengan sabar dan penuh pengertian, mendampingi dengan penuh cinta dan kasih sayang dalam suka dan duka, saya ucapkan terima kasih yang setulus-tulusnya. Serta kepada kedua anakku yang kusayangi Kaleb Gibelhoran Nainggolan dan Fraya Layola Nainggolan yang telah setia mendoakan dengan tulus selama ini, saya ucapkan terima kasih.
Kepada abangku Johan Nainggolan, Norman Nainggolan, Pelda.Tongam K.Nainggolan dan Wilson Nainggolan beserta seluruh keluarga yang senantiasa membantu, member dorongan, pengertian, kasih saying dan doa dalam menyelesaikan pendidikan ini, penulis haturkan terima kasih yang sebesarbesarnya. Kepada semua rekan dan sahabat yang tak mungkin saya sebutkan satu persatu yang telah membantu saya sekecil apapun, saya haturkan terima kasih yang sebesar-besarnya, semoga Tuhan selalu melimpahkan rahmat dan kasinnya kepada kita semua. Dengan segala keterbatasan, penulis menyadari dalam penelitian dan penulisan tesis ini masih dijumpai banyak kekurangan, oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua pihak untuk kebaikan dimasa yang akan datang. Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini bermanfaat bagi kita semua. Medan, Juni 2010 Dr.Ramli P.Nainggolan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama lengkap : dr. Ramli P.Nainggolan Tempat /Tanggal Lahir : Medan, 25 Juni 1969 Agama : Kristen Protestan Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil NIP : 140 356 999 Pangkat / Golongan : Penata Muda Tkt I / III B Nama Ayah : Serma (Purn).DJ.Nainggolan (alm) Nama Ibu : Masryah Nama Istri : Nancy Natalia Devihana Hutapea, SH Nama Anak : 1. Kaleb Gibelhoran Nainggolan 2. Fraya Layola Nainggolan Riwayat Pendidikan 1. Sekolah Dasar Negeri 060896 Medan, tamat tahun 1982 2. Sekolah Menengah Pertama di SMP Negeri I Medan, tamat tahun 1985 3. Sekolah Menengah Atas di SMA Negeri I Medan, tamat tahun 1988 4. Fakultas Kedokteran tamat tahun 1997 Riwayat Pekerjaan : 1. Kepala Puskesmas Tamiai Kabupaten Kerinci, Jambi, tahun 1998 2000. 2. Dokter RSUD Muara Bungo, Jambi tahun 2001 2004
DAFTAR ISI HAL KATA PENGANTAR... i DAFTAR RIWAYAT HIDUP...vi DAFTAR ISI...vii DAFTAR SINGKATAN...xiii DAFTAR LAMBANG...xiv DAFTAR TABEL...xv DAFTAR LAMPIRAN...xix ABSTRAK...xx ABSTRACT...xxi BAB I. PENDAHULUAN... 1 I.1. Latar Belakang... 1 I.2. Perumusan Masalah... 7 I.3. Tujuan Penelitian.. 8 I.3.1. Tujuan Umum.. 8 I.3.2. Tujuan Khusus... 8
I.4. Hipotesa... 8 I.5. Manfaat Penelitian... 9 BAB II. TINJAUAN PUSTAKA... 10 II.1. Stroke Perdarahan Intraserebral... 10 II.1.1. Definisi... 10 II.1.2. Epidemiologi... 10 II.1.3. Patofisiologi... 11 II.1.4. Gejala Klinis... 13 II.1.5. Diagnosa... 13 II.2. Outcome Fungsional... 14 II.2.1. Glasgow Outcome Scale... 15 II.3. INSTRUMEN... 17 II.3.1. FUNC SCORE... 17 II.4. KERANGKA KONSEPSIONAL... 21 BAB III. METODE PENELITIAN... 22 III.1. TEMPAT DAN WAKTU... 22 III.2. SUBJEK PEMNELITIAN... 22 III.2.1. Populasi Sasaran... 22
III.2.2. Populasi Terjangkau... 22 III.2.3. Besar Sampel... 23 III.2.4. Kriteria Inklusi... 23 III.2.5. Kriteria Ekslusi... 24 III.3. Batasan Operasional... 24 III.4. Rancangan Penelitian... 31 III.5. Pelaksanaan Penelitian... 31 III.5.1. Instrumen... 31 III.5.2. Pengambilan Sampel... 31 III.5.3. Kerangka Operasional... 33 III.5.4. Variabel yang diamati... 34 III.5.5. Analisa Statistik... 34 BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN... 36 IV.1. HASIL PENELITIAN... 36 IV.1.1. Karakteristik Penelitian... 36 IV.1.2. Karakteristik demografi sampel penelitian...36 IV.1.3. Distribusi sampel berdasarkan nilai Skala Koma Glasgow......38
IV.1.4. Distribusi sampel berdasarkan lokaasi PIS...39 IV1..5. Distribusi sampel berdasarkan volume PIS... 40 IV.1.6. Distribusi sampel berdasarkan ada tidaknya perdarahan intraventrikular... 40 IV.1.7. Distribusi sampel berdasarkan ada tidaknya perdarahan infratentorial... 41 IV.1.8. Distribusi sampel berdasarkan ada tidaknya gangguan kognitif sebelum PIS... 42 IV.1.9. Distribusi sampel berdasarkan GOS 30 hari... 43 IV.1.10.Persentase kematian dalam 30 hari berdasarkan nilai ICH Score... 43 IV.1.11. Distribusi sampel berdasarkan GOS 90 hari.. 44 IV.1.12. Proporsi pasien yang mengalami kemampuan mandiri secara fungsional setelah 90 hari dengan FUNC Score... 45 IV.1.13. Hubungan GOS 90 hari dengan jenis kelamin.46 IV.1.14. Hubungan GOS 30 hari dengan jenis kelamin.47 IV.1.15. Hubungan GOS 90 hari dengan umur... 48 IV.1.16. Hubungan GOS 30 hari dengan umur... 48
IV.1.17. Hubungan GOS 90 hari dengan tingkat pendidikan... 50 IV.1.18. Hubungan GOS 30 hari dengan tingkat pendidikan... 50 IV.1.19. Hubungan GOS 90 hari dengan SKG... 51 IV.1.20. Hubungan GOS 90 hari dengan lokasi PIS... 52 IV.1.21. Hubungan GOS 90 hari dengan volume PIS. 52 IV.1.22. Hubungan GOS 90 hari dengan ada tidaknya perdarahan intraventrikular... 54 IV.1.23. Hubungan GOS 30 hari dengan ada tidaknya perdarahan intraventrikular... 55 IV.1.24. Hubungan GOS 90 hari dengan ada tidaknya perdarahan infratentorial... 55 IV.1.25. Hubungan GOS 30 hari dengan ada tidaknya perdarahan infratentorial... 56 IV.1.26. Hubungan GOS 90 hari dengan ada tidaknya gangguan kognitif sebelum PIS... 57 IV.1.27. Hubungan nilai ICH Score dengan GOS 30 hari... 58
IV.1.28. Hubungan nilai FUNC Score dengan GOS 90 hari... 59 IV.1.29. Sensitifitas,spesifisitas,positive predictive value,dan negative predistive value nilai ICH Score terhadap mortalitas 30 hari... 60 IV.1.30. Sensitifitas,spesifisitas,positive predictive value,dan negative predictive value nilai FUNC Score terhadap kemampuan mandiri secara fungsional... 61 IV.2. PEMBAHASAN... 63 IV.2.1. Karakteristik demografi subyek penelitian... 64 IV.2.2. Hubungan antara variabel demografi dengan outcome fungsional... 65 IV.2.3. Nilai ICH Score sebagai prediktor outcome mortalitas... 68 IV.2.4. Nilai FUNC Score sebagai prediktor outcome fungsional... 70 BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN... 72 V.1. KESIMPULAN... 72 V.2. SARAN... 73
DAFTAR PUSTAKA... 78 LAMPIRAN 1... 79 LAMPIRAN 2... 82 LAMPIRAN 3... 83 LAMPIRAN 4... 84 LAMPIRAN 5... 85
DAFTAR SINGKATAN ASNA AVM CAA CT-SCAN GCS GOS ICH SCORE ICH-GS INR IVH IQCODE MRI PIS PSA SKRT SPSS SDB SKG TIA = ASEAN Neurological Association = arteriovenous malformation = cerebral amyloid angiopathy = Computed Tomography Scan = Glasgow Coma Scale = Glasgow Outcome Scale = Intracerebral Hemorrhage Score = Intracerebral Hemorrhage Grading scale = International Normalized Ratio = intraventricular hemorrhage = Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly = Magnetic Resonance Imaging = Perdarahan Intraserebral = Perdarahan Subarakhnoid = Survey Kesehatan Rumah Tangga = Statistical Product and Science Service = Stroke Data Bank = Skala Koma Glasgow = Transient Ischemic Attack
DAFTAR LAMBANG N = Besar sampel Zα = Nilai baku normal berdasarkan nilai α yang telah ditentukan 1,96 d = Besarnya penyimpangan yang masih bias ditolerir % = Persen p = tingkat kemaknaan
DAFTAR TABEL HALAMAN Tabel 1. Karakteristik demografi sampel penelitian...37 Tabel 2. Distribusi sampel berdasarkan nilai SKG..38 Tabel 3. Distribusi sampel berdasarkan lokasi PIS 39 Tabel 4. Distribusi sampel berdasarkan volume PIS.40 Tabel 5. Distribusi sampel berdasarkan ada tidaknya perdarahan intraventrikular..41 Tabel 6. Distribusi sampel berdasarkan ada tidaknya perdarahan infratentorial.42
Tabel 7. Distribusi sampel berdasarkan gangguan kognitif sebelum PIS.43 Tabel 8. Distribusi sampel berdasarkan GOS 30 hari. 43 Tabel 9. Persentase kematian dalam 30 hari berdasarkan nilai ICH Score.. 44 Tabel 10. Distribusi sampel berdasarkan GOS 90 hari 45 Tabel 11. Proporsi pasien yang mengalami kemampuan mandir secara fungsional setelah 90 hari dengan FUNC Score 46 Tabel 12 Hubungan GOS 90 hari dengan jenis kelamin 47 Tabel 13. Hubungan GOS 30 hari dengan jenis kelamin...48 Tabel 14. Hubungan GOS 90 hari dengan umur 49
Tabel 15. Hubungan GOS 30 hari dengan umur...49 Tabel 16. Hubungan GOS 90 hari dengan tingkat pendidikan.. 50 Tabel 17. Hubungan GOS 30 hari dengan tingkat pendidikan.. 51 Tabel 18. Hubungan GOS 90 hari dengan nilai SKG..52 Tabel 19. Hubungan GOS 90 hari dengan lokasi PIS 53 Tabel 20. Hubungan GOS 90 hari dengan volume PIS.53 Tabel 21. Hubungan GOS 90 hari dengan perdarahan intraventrikular...54 Tabel 22. Hubungan GOS 30 hari dengan perdarahan intraventrikular 55
Tabel 23. Hubungan GOS 90 hari dengan perdarahan infratentorial 56 Tabel 24. Hubungan GOS 30 hari dengan perdarahan infratentorial 57 Tabel 25. Hubungan GOS 90 hari dengan gangguan kognitif sebelum PIS...58 Tabel 26. Hubungan ICH Score dengan GOS 30 hari 59 Tabel 27. Hubungan FUNC Score dengan GOS 90 hari.60 Tabel 28. Sensitifitas, spesifisitas, ppositive predictive value, dan negative predictive value nilai ICH Score terhadap mortaalitas dalam 30 hari. 61 Tabel 29. Sensitifitas, spesifisitas, ppositive predictive value, dan negative predictive value nilai FUNC Score terhadap kemampuan mandir setelah 90 hari.62
ABSTRAK Latar belakang : Stroke perdarahan intraserebral (PIS) merupakan jenis penyakit stroke yang paling fatal dan menimbulkan kecacatan. Sejumlah prediktor untuk mortalitas dan outcome fungsional setelah terjadinya perdarahan intraserebral telah dikembangkan, yang hasilnya akurat namun bervariasi dalam hal kemudahan penggunaannya. Penelitian ini bertujuan untuk melihat peranan FUNC Score sebagai prediktor outcome fungsional pada penderita stroke perdarahan intraserebral. Metode : Pada studi kohort prospektif ini,seluruh pasien secara konsekutif, dengan diagnosa stroke perdarahan intraserebral yang dirawat di departemen neurologi FK-USU diikutsertakan dalam penelitian ini. Karakteristik demografi turut dicatat pada penelitian ini. Pada seluruh pasien dilakukan pemeriksaan Head CT-scan dan dinilai volume perdarahan, lokasi, perdarahan intraventrikuler dan infratentorial.perhitungan. Kemudian dilakukan perhitungan Skala Koma Glasgow (SKG) pada saat masuk dan juga dilakukan penilaian fungsi kognitif sebelum terjadinya PIS.Sedangkan untuk pemeriksaan outcome fungsional dilakukan dengan pengukuran Glasgow Outcome Scale (GOS) pada hari ke 90 setelah onset.kemaknaan statistik adalah apabila p<0,05. Hasil : Tiga puluh dua pasien stroke perdarahan yang terdiri dari 12 orang lakilaki dan 20 orang perempuan ikut serta dalam penelitian ini. Pada hari ke 90, 10 pasien (31,3%) mencapai outcome mampu mandiri secara fungsional. Keparahan pasien saat masuk yang dinilai dengan SKG berhubungan bermakna (p<0,05) dengan GOS 3-4. FUNC Score mempunyai hubungan yang kuat dengan outcome fungsional (p=0,04) Proporsi pasien yang mencapai GOS 3-4 meningkat sejalan dengan peningkatan nilai FUNC Score. Tidak ada pasien dengan nilai FUNC Score 0-2 yang mampu mencapai kemandirian fungsional, sementara 75% pasien dengan skor 3-4 mampu mandiri. Kesimpulan : FUNC Score merupakan metode penilaian klinis yang dapat dipercaya dalam memprediksi pasien stroke PIS yang akan mencapai kemandirian fungsional, dimana 75% pasien dengan skor 11 akan mencapai kemandirian dan tidak ada pasien dengan skor 7 yang dapat mencapai kemandirian. Kata Kunci : perdarahan intraserebral, outcome, FUNC Score
ABSTRACT Background : Intracerebral hemorrhage (ICH) is the most fatal and disabling stroke subtype. Several predictors for mortality and functional outcome after ICH have been developed with the accurate result but have the differences their utilities. This study is to measure the FUNC Score as a predictor outcome functional in ICH patients. Methods : In this cohort prospective study, all concecutives patients with diagnnois of ICH in Department of Neurology Mediacal Faculty of USU were enrolled in this study.the characteristic demographic were also noted. In all patients, the Head CT-scan were performed and also the ICH volume, ICH location, intraventriculer hemorrhage (IVH), and infratentorial hemorrhage were measured. And then, Glasgow Coma scale (GCS) on admission and pra-ich cognitive impairment were measured. We were measured the functional outcome by Glasgow Outcome Scale (GOS) at 90 days after onset. Statistical significance was accepted at p < 0,05. Result : Thirty two ICH patients, consisted of 12 men and 20 women were enrolled in this study. At 90 days, 10 (31,3%) patients achieved functionally independence. Severity of patients on admission, measured by using GCS is significantly associated (p<0,05) with GOS 3-4. FUNC Score have been strong associated with functional outcome (p=0,04). Proportion of subject that reached GOS 3-4 is increased analoguely with the increasing of FUNC Score. None of subject with FUNC Score 0-2 could achieved functionally independence, instead 75% subjects had score 3-4 are independently functional. Conclusion : FUNC Score is a valid clinical assessment model that can predict patients with ICH who will achieved functionally independence,thus 75% patient with a score of 11 will achieved functionally independence and no patient with a score of 7 did. Key words : intracerebral hemorrhage, outcome, FUNC Score