5. Pengkajian a. Riwayat Kesehatan Adanya riwayat infeksi saluran pernapasan sebelumnya : batuk, pilek, demam. Anoreksia, sukar menelan, mual dan muntah. Riwayat penyakit yang berhubungan dengan imunitas seperti malnutrisi. Anggota keluarga lain yang mengalami sakit saluran pernapasan. Batuk produktif, pernapasan cuping hidung, pernapasan cepat dan dangkal, gelisah, sianosis. b. Pemeriksaan Fisik Inspeksi : Dipneu, takipneu, napas cuping hidung, gerak badan naik turun pada daerah yang sakit. Palpasi : fremitus suara normal sampai dengan meningkat. Perkusi : redup, batas tegas. Auskultasi : ronchi basahhalus atau vaskuler. c. Observasi Gelisah Peningkatan suhu Kelemahan fisik Dipneu Penurunan BB 8. Diagnosa Keperawatan 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d produksi mucus meningkat 2. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan kapiler alveoli 3. Hipertermia b.d proses infeksi 4. Resiko kekurangan volume cairan b.d output berlebih 5. Intoleransi aktivitas b.d gangguan suplai oksigen 6. Cemas b.d kurang pengetahuan orang tua atau informasi tentang penyakit 9. Intervensi Keperawatan 1. DX I NOC : Status Pernapasan : Ventilasi Tujuan : Bersihan jalan nafas kembali efektif Menunjukkan jalan napas paten dengan suplai napas bersih Tidak ada dispneu Sekret dapat keluar NIC : Pengelolaan Jalan Napas a. Kaji frekuensi atau kedalaman pernapasan dan gerakan dada
b. Auskultasi area paru, catat area penurunan udara c. Bantu pasien latihan nafas dalam dan melakukan batuk efektif d. Berikan posisi semifowler dan pertahankan posisi anak e. Lakukan penghisapan lender sesuai indikasi f. Kaji vital sign dan status respirasi g. Kolaborasi pemberian oksigen dan obat bronkodilator serta mukolitik ekspektoran 2. DX II NOC : Status pernapasan : Pertukaran gas Tujuan : Pertukaran gas kembali normal Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigen jaringan. Tidak ada gejala distress pernapasan. GDA dalam rentang normal. Ph = 7,35 7,45 PaO 2 = 80-100 mmhg PaCO 2 = 35-45 mmhg HCO 3 = 22-26 meq/liter NIC : Terapi oksigen a. Observasi warna kulit dan kelembaban mukosa yang merupakan tanda sianosis. b. Kaji status mental. c. Awasi suhu tubuh. d. Pertahankan istirahat dan tidur. e. Ajarkan relaksasi. f. Monitor GDA. g. Kolaborasi pemberian oksigen. 3. DX III NOC : Penghematan energy Tujuan : Dapat melakukan aktivitas secara mandiri. Melaporkan peningkatan toleransi terhadap aktivitas. TTV dalam rentang normal Tekanan darah New Born 40 mmhg 1 bulan 85/54 mmhg 1 tahun 95/65 mmhg 6 tahun 105/65 mmhg 10-13 tahun 110/65 mmhg 14-17 tahun 120/80 mmhg
Nadi New Born 100-180x/menit I minggu-3 bln 100-120x/menit 3 bln-3 thn 80-150x/menit 2-10 tahun 70-110x/menit 10-dewasa 55-90x/menit Suhu normal berkisar antara 36-37 derajat celcius Pernapasan New Born 35x/menit 1-11 bulan 30x/menit 2 tahun 25x/menit 4 tahun 23x/menit 6 tahun 21x/menit 8 tahun 20x/menit 10-12 tahun 19x/menit 14 tahun 18x/menit 16 tahun 17x/menit 18 tahun 16-18 x/menit NIC : Pengelolaan Energi a. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. b. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung. c. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat. d. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. e. Jelaskan pentingnya istirahat dan perlunya keseimbangan antara istirahat dan aktivitas. 4. DX IV NOC : Status nutrisi Tujuan : Status nutrisi terpenuhi Mempertahankan pemasukan nutrisi Memprtahankan berat badan Melaporkan keadekuatan tingkat energy NIC : Manajemen nutrisi a. Kaji status nutrisi pasien b. Ketahui makanan kesukaan pasien c. Anjurkan pasien makan sedikit tapi sering d. Sajikan makanan selagi hangat e. Timbang BB pada interval yang tepat
5. DX V f. Kolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet yang sesuai NOC : Termoregulasi Tujuan : Tidak terjadi peningkatan suhu tubuh Suhu tubuh dalam batas normal Menjelaskan tindakan untuk mengurangi peningkatan suhu tubuh NIC : Regulasi Suhu a. Observasi TTV b. Berikan minuman per oral c. Kompres dengan air hangat d. Kolaborasi pemberian antipiretik Bersihan Jalan Nafas Napas Tidak Efekif
Please download full document at www.docfoc.com Thanks