BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.1. Malaria Malaria adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh protozoa parasit yang merupakan golongan Plasmodium, dimana proses penularannya melalui gigitan nyamuk Anopheles. Protozoa parasit jenis ini banyak sekali tersebar di wilayah tropik, misalnya di Amerika, Asia dan Afrika. Bentuk penyakit ini yang paling serius disebabkan oleh Plasmodium falciparum dan Plasmodium vivax, tetapi spesies berkait yang lain seperti ( Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, dan kadang-kala Plasmodium knowlesi) turut mampu menjangkiti manusia. Kumpulan pathogenik manusia spesies Plasmodium ini dirujuk sebagai parasit malaria (Pinardi Hadijaja, 1994). Penyebab penyakit malaria adalah genus plasmodia famili plasmodiidae dan ordo coccidiidae. Sampai saat ini di Indonesia dikenal 4 macam parasit malaria yaitu: a. Plasmodium Falciparum penyebab malaria tropika yang sering menyebabkan malaria yang berat. b. Plasmodium vivax penyebab malaria tertina. c. Plasmodium malaria penyebab malaria quartana. d. Plasmodium ovale jenis ini jarang sekali dijumpai di Indonesia, karena umumnya banyak kasusnya terjadi di Afrika dan Pasifik Barat. 4
Parasit Malaria disebarkan oleh nyamuk Anopheles betina inaktif. Sebagian besar nyamuk Anopheles menggigit pada malam hari, puncak gigitan nyamuk dari malam sampai fajar. (Pinardi Hadijaja, 1994) Parasit membiak dalam sel darah merah, menyebabkan simptom termasuk anemia (kepala rasa ringan, sesak nafas), termasuk juga simptom umum lain seperti demam, sejuk, mual, koma dan kematian. Penyebaran Malaria dapat dikurangi dengan menghalang gigitan nyamuk melalui kelambu nyamuk dan penghalang serangga, atau melalui langkah pengawalan nyamuk seperti menyembur racun serangga dalam rumah dan mengeringkan kawasan air bertakung di mana nyamuk bertelur. (Celestinus Eigya Munthe,2001). Pada penderita penyakit malaria, penderita dapat dihinggapi lebih dari satu jenis plasmodium. Infeksi demikian disebut infeksi campuran ( mixed infection). Dari kejadian infeksi campuran ini biasanya paling banyak dua jenis parasit, yakni campuran antara Plasmodium falcifarum dengan Plasmodium vivax atau Plasmodium malaria. (Widoyono. 2008) Masa inkubasi malaria sekitar 7-30 hari, tergantung spesiesnya. Plasmodium falciparum melakukan waktu 7-14 hari, Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale 8-14 hari, sedangkan Plasmodium malaria melakukan waktu 7-30 hari. Masa inkubasi ini dapat memanjang karena berbagai faktor seperti pengobatan dan pemberian profilaksis dengan dosis yang tidak adekuat. 5
A.2. Siklus Hidup Malaria Proses masuknya Plasmodium kedalam tubuh yaitu nyamuk muda mula-mula menelan parasit malaria dari makan manusia yang telah terkontaminasi dan nyamuk Anopheles yang dijangkiti membawa sporozoid Plasmodium dalam kelenjar liur mereka. Nyamuk dijangkiti apabila ia menghisap darah dari manusia yang telah terinfeksi, apabila ditelan (gametocytes) parasit yang dihisap dalam darah akan berubah menjadi gamet jantan dan betina dan kemudian bersatu dengan perut nyamuk. Ia kemudian menghasilkan ookinete yang menembus lapisan perut dan menghasilkan oocyst pada dinding perut. Apabila oocyst pecah, ia membebaskan ( sporozoite) yang bergerak melalui tubuh nyamuk kepada kelenjar liur, di mana ia bersedia untuk menjangkiti manusia baru. Penyebaran ini kadang kala dikenali sebagai pemindahan stesyen anterior. Sporozoid ditusuk masuk kedalam kulit, bersama-sama air liur, apabila nyamuk menghisap darah yang berikutnya. (Widoyono. 2008) 6
Malaria tidak dapat ditularkan secara kontak langsung dari satu manusia ke manusia lainnya. Tetapi penyakit ini dapat menular malalui transfusi donor yang darahnya mengandung parasit malaria. Malaria yang klasik disebarkan oleh nyamuk Anopheles betina yang telah terinfeksi parasit malaria. Tidak semua nyamuk dapat menularkan malaria. Seseorang menjadi terinfeksi malaria setelah digigit nyamuk Anopheles betina yang sudah terinfeksi parasit malaria. Pada saat nyamuk betina menggigit, dia memasukkan air liurnya yang mengandung parasit ke dalam peredaran darah di dalam tubuh manusia. Selanjutnya parasit masuk ke dalam sel-sel hati manusia. Sekitar 1 hingga 2 minggu setelah digigt, parasit kembali masuk ke dalam darah. Pada saat ini manusia tersebut mulai menunjukkan tanda-tanda atau gejala malaria. Parasit tersebut selanjutnya menyerang sel darah merah dan mulai memakan hemaglobin, bagian darah yang membawa oksigen. Pecahnya sel darah merah yang terinfeksi Plasmodium ini dapat menyebabkan timbulnya gejala demam disertai menggigil. Karena banyak sel darah merah yang pecah, maka menyebabkan anemia. (Widoyono. 2008) Apabila seseorang telah terinfeksi Plasmodium gejalanya mulai timbul dalam waktu 10-35 hari setelah parasit masuk ke dalam tubuh manusia melalui gigitan nyamuk. Gejala awalnya seringkali berupa demam ringan yang hilang-timbul, sakit kepala, sakit otot dan menggigil, bersamaan dengan perasaan tidak enak badan ( malaise). Kadang gejalanya diawali dengan menggigil yang diikuti oleh demam. Gejala ini berlangsung selama 7
2-3 hari dan sering diduga sebagai gejala flu. Pola penyakitnya pada keempat jenis malaria ini berbeda. (Riyanto, PN. 2000). Pada malaria falciparum bisa terjadi kelainan fungsi otak, yaitu suatu komplikasi yang disebut malaria serebral. Gejalanya adalah demam minimal 40 O C, sakit kepala hebat, mengantuk, delirium (mengigau) dan linglung. Malaria serebral bisa berakibat fatal. Paling sering terjadi pada bayi, wanita hamil dan pelancong yang baru datang dari daerah malaria. Pada malaria vivax, mengigau bisa terjadi jika demamnya tinggi, sedangkan gejala otak lainnya tidak ada. Pada semua jenis malaria, jumlah sel darah putih total biasanya normal tetapi jumlah limfosit dan monosit meningkat. Jika tidak diobati, biasanya akan timbul jaundice ringan (sakit kuning) serta pembesaran hati dan limpa. Kadar gula darah bahkan bisa turun lebih rendah pada penderita yang diobati dengan kuinin. Jika sejumlah kecil parasit menetap di dalam darah, kadang malaria bersifat menetap. Gejalanya adalah apati, sakit kepala yang timbul secara periodik, merasa tidak enak badan, nafsu makan berkurang, lelah disertai serangan menggigil dan demam. Gejala tersebut sifatnya lebih ringan dan serangannya berlangsung lebih pendek dari serangan pertama. Blackwater fever adalah suatu komplikasi malaria yang jarang terjadi. Demam ini timbul akibat pecahnya sejumlah sel darah merah. Sel yang pecah melepaskan pigmen merah (hemoglobin) ke dalam aliran darah. Hemoglobin ini dibuang melalui air kemih dan merubah warna air kemih menjadi gelap. Blackwater fever hampir selalu terjadi pada penderita malaria falciparum 8
menahun, terutama yang mendapatkan pengobatan kuinin. (Riyanto, PN. 2000). Dengan adanya tanda dan gejala yang dikeluhkan serta tampak oleh tim kesehatan, maka akan segera dilakukan pemeriksaan laboratorium (khususnya pemeriksaan darah) untuk memastikan penyebabnya dan diagnosa yang akan diberikan kepada penderita. Pemeriksaan yang sering dilakukan adalah pemeriksaan dengan menggunakan sediaan darah. A.3. Pengobatan Berdasarkan hasil pemeriksaan pengobatan yang biasa diberikan adalah : 1. Klorokuin Kerja obat ini terhadap skizon darah: sangat efektif terhadap semua jenis parasit malaria dengan menekan gejala klinis dan menyembuhkan secara klinis dan radikal, obat pilihan terhadap serangan akut, demam hilang dalam 24 jam dan parasitemia hilang dalam 48-72 jam; bila penyembuhan lambat dapat dicurigai terjadi resistensi (gagal obat) terhadap Plasmudium falciparum yang resisten klorokuin masih dapat mencegah kematian dan mengurangi penderitaan. Gametosit tidak evektif terhadap gamet dewasa tetapi masih efektif terhadap gamet muda. Efek sampingnya gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah, diare terutama bila perut dalam keadaan kosong pandangan kabur, sakit kepala, pusing (vertigo) gangguan pendengaran (Nuraini Widjajanti,v.1988) 9
2. Primakuin Kerja obat ini bagi skizon jaringan sangat efektif terhadap Plasmudium falciparum dan Plasmudium vivax, terhadap Plasmudium malaria tidak diketahui, skizon darah: aktif terhadap Plasmudium falciparum dan Plasmudium vivax tetapi memerlukan dosis tinggi sehingga perlu hati-hati, gametosit sangat efektif terhadap semua spesies parasit, hipnosoit dapat memberikan kesembuhan radikal pada Plasmudium vivax dan Plasmudium ovale. Efek sampingnya: gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah, anoreksia, sakit perut terutama bila dalam keadaan kosong, Kejang-kejang atau gangguan kesadaran, gangguan sistem haemopoitik. (Nuraini Widjajanti,v.1988) 3. Kina Kerja obat ini adalah skizon darah sangat efektif terhadap penyembuhan secara klinis dan radikal Gametosit: tidak berefek terhadap semua gamet dewasa Plasmudium falciparum dan terhadap spesies lain cukup efektif. Efek sampingnya adalah chinchonisme Syndrom dengan keluhan pusing, sakit kepala, gangguan pendengaran telinga berdenging (tinuitis dll), mual dan muntah, tremor dan penglihatan kabur. (Nuraini Widjajanti,v.1988) 4. Sulfadoksin Pirimetamin (SP), Kerja obat ini adalah skizon darah sangat efektif terhadap semua Plasmudium falciparum dan kuang efektif terhadap parasit lain dan menyembuhkan secara radikal. Efeknya bisa lambat bila dipakai dosis tunggal sehingga harus 10
dikombinasikan dengan obat lain (Pirimakuin).Gametosit: tidak efektif terhadap gametosit tetapi pirimetamin dapat mensterilkan gametosit. Efek sampingnya gangguan gastro-intestinal seperti mual, muntah pandangan kabur sakit kepala, pusing (vertigo),haemolisis, anemia aplastik. (Nuraini Widjajanti,v.1988) B. Jenais jenis Plasmodium Plasmodium adalah protozoa parasit, yang menyebabkan penyakit malaria pada manusia. Protozoa ini masuk pada tubuh manusia melalui nyamuk Anopheles betina. Ada 4 jenis Plasmodium yang menyebabkan penyakit malaria, yaitu : a. Plasmodium falciparum, yang menyebabkan malaria tropika. Plasmodium falciparum berbeda dengan plasmodium lain pada manusia, hanya ditemukan bentuk-bentuk cincin dan gametosit dalam darah tepi, kecuali pada infeksi berat, ada bentuk yang khas pada cincin halus, seringkali dengan titik kromatin rangkap walaupun tidak ada gametosit. Bentuk skizon lonjong atau bulat jarang sekali ditemukan dalam darah tepi. Skizon ini menyerupai skizon Plasmodium vivax, tetapi tidak mengisi seluruh eritrosit. Gametosit yang muda mempunyai bentuk lonjong sehingga memanjang dinding sel darah merah, setelah mencapai perkembangan akhir parasit ini menjadi bentuk pisang yang khas, yang disebut dengan bentuk sabit. (pribadi wita,saleha sungkar,1994) 11
b. Plasmodium vivax, yang menyebabkan malaria tersiana. Eritrosit yang dihinggapi plasmodium vivax membesar dan menjadi pucat, karena kekurangan hemoglobin. Tropozoit muda tampak seperti cincin dengan inti satu sisi, bila tropozoit tumbuh maka bentuknya menjadi tidak teratur, berpigmen halus dan menunjukkan gerakan ameboid yang jelas. Gametosit berbentuk lonjong, hampir mengisi seluruh eritrosit. Mikrogametosit mempunyai inti besar yang berwarna merah muda pucat dan sitoplasma berwarna biru pucat. Makrogametosit mempunyai sitoplasma yang berwarna lebih biru dengan inti yang padat berwarna merah dan letaknya dibagian pinggir parasit. (pribadi wita, Saleha sungkar,1994) c. Plasmodium malaria, yang menyebabkan malaria quartana Plasmodium malaria mempunyai ukuran lebih kecil dan memerlukan sedikit hemoglobin dibanding dengan plasmodium vivax. Bentuk cincin mirip dengan plasmodium vivax hanya sitoplasmanya lebih biru dan parasitnya lebih kecil, lebih teratur dan lebih padat. Tropozoit yang sedang tumbuh mempunyai butir-butir pigmen yang kasar dan berwarna tengguli tua atau hitam, Parasit ini berbentuk seperti pita yang melintang pada sel darah merah dan pigman kasar menggumpul dipinggir parasit. ( pribadi wita, Saleha sungkar,1994) 12
d. Plasmodium ovale, penyebab malaria ovale Semua stadium dari parasit ini dapat ditemukan di darah tepi. Bentuk eritrosit menjadi lonjong atau oval dan agak pucat. Bentuk tropozoit tua tidak amoeboid vokuolanya tidak jelas dan pigmen malarianya kasar. Pada skizon matang hampir mengisi seluruh eritrosit dan mempunyai pigmen yang padat. (sandjaja,2007). Morfologi dari parasit malaria dengan membuat sediaan darah tipis dan tetes darah tebal pada waktu siklus schizogoni. Marfologi ini perlu diperhatikan pada eritrosit yang terinfeksi dan bentuk setiap stadium dari parasitnya sendiri. Bentuk dan ukuran eritrosit yang terinfeksi oleh plasmodium falciparum dan tidak mengalami perubahan, sedangkan eritrosit yang terinfeksi oleh plasmudiun vivax akan mengalami pembesaran, bahkan eritrosit yang diinfeksi oleh plasmodium ovale selain membesar juga mengalami distrosi berupa pemanjangan hingga pembentukan ovale. (sandjaja,2007) C. Pemeriksaan laboratorium 1. Pemeriksaan mikroskopis a. Cara pembuatan sediaan darah tebal (untuk microfilaria) 1-2 tetes darah segar yang diambil dari tusukan jari diteteskan pada slide yang bersih, tetesan darah dilebarkan sambil menggerakkan kaca secara berputar, sampai menjadi sediaan darah dengan diameter 2 cm, tanpa terjadi pembentukan fibrin. Kemudian kering udara dan 13
bebas dari debu. Sediaan darah tebal tidak boleh dipanaskan karena akan menfiksasi sel darah merah. Sebelum dipulas sediaan darah tebal harus dihemolisis terlebih dahulu dengan aquades sampai hemoglobin hilang, kemudian langsung dipulas. (Hadidjaja, 1994) b. Cara pembuatan sediaan darah apus Jari tangan yang akan ditusuk dengan lanset dibersihkan terlebih dahulu dengan kapas alcohol 70%. Darah yang keluar dari luka tusukan diteteskan pada ujung kaca yang sudah bersih dan bebas lemak (kaca benda I). Pada tepi tetesan darah tersebut diletakkan tepi kaca benda lainnya (kaca benda II) dengan membentuk sudut 30-40 o C, sehingga darah akan menyebar disepanjang tepi kaca benda II. Bila darah telah menyebar rata, maka kaca benda II didorong sepanjang kaca benda I, sehingga terbentuk apusan darah tipis dan rata dengan ujungnya berbentuk lidah. Apusan darah dikeringkan, kemudian difiksasi dengan metilalkohol 100% selama 1 menit. c. Cara pembuatan sediaan darah kombinasi apus dan tebal Untuk surfai di lapangan, ternyata lebih praktis bila dibuat sediaan darah apus dan tebal pada satu kaca benda. Yang perlu diperhatikan dalam sediaan kombonasi ini adalah a. Sediaan darah tebal harus sudah kering sebelum dipulas b. Hanya bagian sediaan darah apus yang difiksasi dengan metilalkohol 100% sebelum dipulas. 14
Cara memulas sediaan darah dengan pulasan giemsa Sediaan darah apus yang sudah difiksasi kemudian ditetesi larutan giemsa yang sudah dilarutkan dengan larutan buffer ph 7,2 sampai larutan menutupi seluruh permukaan sediaan darah. Lama pemulasan adalah 25-30 menit. Kemudian darah dicuci dengan air keran yang mengalir sehingga larutan giemsa turut mengalir dengan air. Dengan demikian tidak ada sisa zat warna yang mengendap pada sediaan darah. Cara mencuci sediaan darah ini penting demi memperoleh sediaan darah yang bersih tanpa ada kotoran dan endapan giemsa yang menganggu pemeriksaan. (Hadidjaja, 1994) d. Teknik mikroskopis lain Berbagai jenis upaya telah dilakukan untuk meningkatkan sensitivitas teknik mikroskopis yang konvensional, diantaranya Teknik QBC (Quantitavie Buffy Coat) dengan pulasan jingga akridin (acridine orange) yang berfluoresensi dengan pemeriksaan mikroskop fluoresen merupakan salah satu hasil usaha ini, tetapi masih belum dapat digunakan secara luas seperti pemeriksaan sediaan darah tebal dengan pulasan Giemsa menggunakan mikroskop cahaya biasa. Teknik Kawamoto, merupakan modifikasi teknik pulasan jingga akridin yang memulas sediaan darah bukan dengan giemsa tetapi dengan akridin dan diperiksa dengan mikroskop cahaya yang diberi lampu halogen. 15
2. Metode lain tanpa mikroskop. Beberapa metode untuk mendeteksi parasit malaria tanpa mengguankan mikroskop telah dikembangkan dengan maksud untuk mndeteksi parasit lebih baik daripada dengan mikroskop cahaya. Metode ini mendeteksi protein atau asam nukleat yang berasal dari parasit. Teknik dip-stick: mendeteksi secara imuno-enzimatik suatu protein kaya histidine II yang spesifik parasit (immuno enzymatic detection of the parasite spesific histidine rich protein II). Tes spesifik untuk plasmodium falciparum telah dicoba pada beberapa negara, antara lain di Indonesia. Tes ini sederhana dan cepat karena dapat dilakukan dalam waktu 10 menit dan dapat dilakukan secara massal. Selain itu, tes ini dapat dilakukan oleh petugas yang tidak terampil dan memerlukan sedikit latihan. Alatnya sederhana, kecil dan tidak memerlukan aliran listrik. (Sandjaja, 2007) Tes diagnostik cepat (RDT, Rapid diagnostic test) Seringkali pada KLB, diperlukan tes yang cepat untuk menanggulangi malaria dilapangan dengan cepat. Metode ini mendeteksi adanya antigen malaria dalam darah dengan cara imunokromatografi, dibandingkan uji mikroskopis, test ini mempunyai kelebihan yaitu hasil pengujian dengan cepat dapat diperoleh, tetapi lemah dalam hal spesifisitas dan sensitifitasnya (Riyanto, PN. 2000). 16