PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI, BBM DAN HASIL OLAHAN

Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, BBM dan Hasil Olahan PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI, BBM DAN HASIL OLAHAN Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi TIDAK MELAYANI Perantara/Calo Dalam Pengurusan Segala Izin Usaha Hilir Migas

Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, BBM dan Hasil Olahan PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA Prosedur Memperoleh Izin Usaha Sementara 1. Badan Usaha mengajukan permohonan Izin Usaha kepada Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral melalui Direktur Jenderal Migas dengan melampirkan persyaratan administratif dan teknis yang di sampaikan ke Gedung Plaza Centris Lantai 1, Jl. Rasuna Said Kav B-5, Jakarta Selatan 12910. 2. Permohonan akan diproses lebih lanjut apabila telah melengkapi dan memenuhi persyaratan administrasi dan teknis yang telah ditetapkan. Seluruh dokumen permohonan akan dikembalikan jika persyaratan administrasi dan teknis tidak lengkap. Badan Usaha dapat mengajukan permohonan kembali dengan melengkapi seluruh permohonan yang ditentukan. 3. Persyaratan administratif dan teknis yang sudah lengkap dari Badan Usaha akan dilakukan penilaian dan evaluasi oleh Direktorat Jenderal Migas. 4. Dalam rangka klarifikasi terhadap data administrasi dan teknis serta kinerja perusahaan, Badan Usaha melakukan presentasi. 5. Peninjauan lokasi dilakukan untuk pemeriksaan kesesuaian data administrasi dan informasi mengenai rencana Badan Usaha. 6. Direktorat Jenderal Migas menyelesaikan penelitian dan evaluasi terhadap data administrasi dan teknis untuk persetujuan/penolakan Izin Usaha Sementara. 7. Direktur Jenderal Migas atas nama Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral memberikan Izin Usaha Sementara dalam jangka waktu sesuai peraturan perundang - undangan Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi TIDAK MELAYANI Perantara/Calo Dalam Pengurusan Segala Izin Usaha Hilir Migas

Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, BBM dan Hasil Olahan Gambar 1. Prosedur Pengajuan dan Penerbitan Izin Usaha Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi TIDAK MELAYANI Perantara/Calo Dalam Pengurusan Segala Izin Usaha Hilir Migas

Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, BBM dan Hasil Olahan Prosedur Memperoleh Izin Usaha (Tetap) 1. Badan Usaha dapat mengajukan permohonan Izin Usaha (Tetap) setelah melengkapi persyaratan Izin Usaha yaitu data administrasi dan teknis dinyatakan lengkap dan benar oleh Ditjen Migas. 2. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi atas nama Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral memberikan Izin Usaha dengan masa berlaku paling lama 20 (dua puluh) tahun terhadap permohonan Izin Usaha yang disetujui. Standar Pelayanan Dalam rangka memberikan pelayanan prima kepada Badan Usaha, proses pelayanan selesai dalam 10 hari kerja setelah semua persyaratan terpenuhi dan dinyatakan lengkap dan benar. Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi TIDAK MELAYANI Perantara/Calo Dalam Pengurusan Segala Izin Usaha Hilir Migas

Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, BBM dan Hasil Olahan IZIN USAHA PENGANGKUTAN Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan A. IZIN USAHA (TETAP) 1. Permohonan a. Surat permohonan Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (sesuai format); b. Lampiran Surat permohonan Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (sesuai format, diatas materai). 2. Syarat Administrasi : a. Copy Akte pendirian Perusahaan dan perubahannya yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang; b. Profil Perusahaan (Company Profile); c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); d. Surat Tanda Daftar Perusahaan(TDP); e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan; f. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat; g. Surat penyataan tertulis di atas materai mengenai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan; h. Persetujuan prinsip/izin Gangguan dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana; i. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kesediaan dilakukan inspeksi di lapangan. j. Surat pernyataan tertulis diatas materai mengenai kesanggupan menjalankan penunjukkan/penugasan dari Menteri untuk melaksanakan pengangkutan dalam rangka pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri 3. Syarat Teknis : a. Studi Kelayakan Pendahuluan ( Preliminary Feasibility Study)/Analisa Keekonomian; b. Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan atau surat keterangan dari bank; c. Rencana jenis, jumlah dan kapasitas sarana pengangkutan termasuk teknologi yang digunakan (dalam bentuk tabel); d. Rencana produk, standar dan mutu produk yang diangkut.

Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, BBM dan Hasil Olahan Pengangkutan BBM dengan Moda Transportasi Darat STNK (atas nama perusahaan atau dengan perjanjian sewa) Buku KIR/Buku Uji Berkala Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur/Uji Tera (Balai Metrologi Daerah) Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) sesuai format Pengangkutan BBM dengan Moda Transportasi Laut SIUPAL (Hubla) Gross Akte (milik)/perjanjian Sewa (Sewa). Sertifikat Klasifikasi Lambung/Certicate of Classification Hull (BKI, Perusahaan Pembuat) Sertifikat Internasional Pencegahan Pencemaran oleh Minyak/International Oil Pollution Prevention Certificate (Hubla, Adpel) Sertifikat Keselamatan/Certificate of Seaworthiness (Hubla, Adpel) Surat Laut/Pas Tahunan (Hubla, Adpel) ISM Code (Document Of Compliance dan Safety Management Certificate) (GT 500) Rencana Pola Trayek (RPT) (Hubla, Adpel) Certificate of Equipment Certificate of Machinery Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur/Uji Tera untuk metering pada kapal (Balai Metrologi Daerah) Pengangkutan BBM dengan Moda Transportasi Sungai dan/atau Danau (dapat berbeda penamaan pada setiap provinsi) SIUASDA (Dinas Perhubungan setempat) Surat tanda register atau surat pendaftaran dan kelengkapan sarana angkutan sungai (milik)/perjanjian Sewa Surat Keterangan Garis Muat Sertifikat Kesempurnaan Kapal Sertifikat Keselamatan Kapal Pas Kapal Surat Izin Trayek

Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, BBM dan Hasil Olahan 4. Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/ Bahan Bakar Minyak/ Hasil Olahan Migas: a. Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan diberikan untuk jangka waktu 5 (lima) tahun. b. Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan diberikan pada Badan Usaha yang sudah memiliki/menguasai sarana dan fasilitas pengangkutan. c. Badan Usaha yang telah mendapatkan Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/Bahan Bakar Minyak/ Hasil Olahan Migas, memiliki kewajiban sebagai berikut : Menjamin dan bertanggung jawab atas standar mutu Minyak Bumi, Bahan Bakar Minyak, Bahan Bakar Lain dan Hasil Olahan sesuai dengan yang ditetapkan oleh Menteri dan/atau kesepakatan selama dalam pengangkutan; Menjamin dan bertanggung jawab atas penggunaan peralatan, keakuratan dan sistem alat ukur yang digunakan yang memenuhi standar sesuai ketentuan peraturan perundang undangan; Menjamin keselamatan dan kesehatan kerja, pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat; Memiliki fasilitas dan sarana alat angkut yang memiliki dan/atau dikuasai perubahannya; Menjalankan penugasan/penunjukan dari Menteri untuk melaksanakan pengangkutan dalam rangka pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar di dalam negeri; Melaporkan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal dengan tembusan kepada Kepala Badan Pengatur mengenai kegiatan pengangkutan Minyak dan Gas Bumi secara periodik setiap 1 (satu) bulan sekali, dan/atau sewaktu waktu apabila diperlukan; Melaporkan kepada Menteri ESDM melalui Dirjen Migas mengenai perubahan fasilitas dan sarana Pengangkutan Minyak Bumi, Bahan Bakar Minyak dan Hasil Olahan yang mengakibatkan penambahan sampai 30% kapasitas awal dan/atau terjadi diversifikasi produk. Mengajukan permohonan Izin Perluasan Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, Bahan Bakar Minyak dan Hasil Olahan untuk penambahan kapasitas lebih dari 30% dari kapasitas awal. d. Badan Usaha pemegang Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, Bahan Bakar Minyak, dan Hasil Olahan dapat dikenakan sanksi berupa teguran tertulis, penangguhan kegiatan, pembekuan kegiatan dan pencabutan izin usaha, apabila : Melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tidak mematuhi kewajiban-kewajiban yang telah ditentukan. Tidak memenuhi persyaratan kesanggupan sebagaimana yang ditetapkan.

Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, BBM dan Hasil Olahan Tidak melakukan kegiatan usaha sebagaimana dimaksud dalam Izin Usaha Pengangkutan Bahan Bakar Minyak ini secara terus menerus selama 2 (dua) tahun setelah dikeluarkannya Izin Usaha Pengangkutan Bahan Bakar Minyak ini. Tidak melakukan prosedur operasional sesuai standar yang telah ditetapkan sehingga mengakibatkan terjadinya kecelakaan. Pengemudi yang menjalankan armada angkut tidak memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan, tidak dilatih dengan semestinya, mengkonsumsi minuman keras/mabuk atau obat-obatan terlarang serta melakukan kegiatan yang membahayakan. B. IZIN USAHA (SEMENTARA) 1. Izin Usaha (Sementara) Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (melalui pipa) a. Checklist Izin Usaha (Sementara) Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (melalui pipa) terlampir. b. Izin Usaha Sementara Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan diberikan dalam rangka menyiapkan dan menyelesaikan dokumen pendukung lainnya, serta pembangunan fasilitas dan sarana. c. Izin Usaha Sementara Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan dapat diberikan kepada Badan Usaha dalam jangka waktu paling lama 3 (tiga) tahun. d. Dalam jangka waktu setelah diterbitkannya Izin Usaha Sementara Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan, Badan Usaha memiliki kewajiban sebagai berikut: Menyampaikan laporan secara tertulis kepada Menteri ESDM melalui Dirjen Migas mengenai kemajuan penyelesaian setiap 1 (satu) bulan sekali. Menyelesaikan pengadaan fasilitas dan sarana Pengangkutan dalam jangka waktu 3 (tiga) tahun dan dapat diberikan perpanjangan paling lama 2 (dua) tahun apabila pengadaan fasilitas secara keseluruhan telah mencapai sekurang-kurangnya 60%. Persetujuan prinsip akan batal demi hukum apabila dalam jangka waktu yang telah ditetapkan, Badan Usaha tidak dapat menyelesaikan pengadaan fasilitas dan sarana Pengangkutannya. Mengajukan permohonan izin usaha Pengangkutan kepada Menteri ESDM melalui Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi setelah menyelesaikan semua kewajiban dalam Izin Usaha Sementara. e. Izin Usaha Sementara Pengangkutan Minyak Bumi, Bahan Bakar Minyak, dan Hasil Olahan ini dapat dicabut atau batal demi hukum apabila : Badan Usaha tidak memenuhi persyaratan yang ditetapkan dalam peraturan perundang - undangan tidak mentaati petunjuk teknis dari Direktur Jenderal atau instansi yang berwenang sesuai peraturan perundang undangan.

Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, BBM dan Hasil Olahan 2. Izin Usaha (Tetap) Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (melalui pipa) a. Izin Usaha (Tetap) Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (melalui pipa) diberikan setelah Badan Usaha telah menyelesaikan pembangunan fasilitas dan sarana serta mengajukan permohonan Izin Usaha Tetap dengan melengkapi data pendukung sebagaimana checklist terlampir. b. Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (melalui pipa) diberikan untuk jangka waktu 5 (lima) tahun. c. Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (melalui pipa) diberikan pada Badan Usaha yang sudah memiliki/menguasai sarana dan fasilitas pengangkutan. d. Badan Usaha yang telah mendapatkan Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/Bahan Bakar Minyak/ Hasil Olahan Migas (melalui pipa), memiliki kewajiban sebagai berikut : Menjamin dan bertanggung jawab atas standar mutu Minyak Bumi, Bahan Bakar Minyak, Bahan Bakar Lain dan Hasil Olahan sesuai dengan yang ditetapkan oleh Menteri dan/atau kesepakatan selama dalam pengangkutan; Menjamin dan bertanggung jawab atas penggunaan peralatan, keakuratan dan sistem alat ukur yang digunakan yang memenuhi standar sesuai ketentuan peraturan perundang undangan; Menjamin keselamatan dan kesehatan kerja, pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat; Memiliki fasilitas dan sarana alat angkut yang memiliki dan/atau dikuasai perubahannya; Menjalankan penugasan/penunjukan dari Menteri untuk melaksanakan pengangkutan dalam rangka pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar di dalam negeri; Melaporkan kepada Menteri melalui Direktur Jenderal dengan tembusan kepada Kepala Badan Pengatur mengenai kegiatan pengangkutan Minyak dan Gas Bumi secara periodik setiap 1 (satu) bulan sekali, dan/atau sewaktu waktu apabila diperlukan; Melaporkan kepada Menteri ESDM melalui Dirjen Migas mengenai perubahan fasilitas dan sarana Pengangkutan Minyak Bumi, Bahan Bakar Minyak dan Hasil Olahan yang mengakibatkan penambahan sampai 30% kapasitas awal dan/atau terjadi diversifikasi produk. Mengajukan permohonan Izin Perluasan Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, Bahan Bakar Minyak dan Hasil Olahan untuk penambahan kapasitas lebih dari 30% dari kapasitas awal. e. Badan Usaha pemegang Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, Bahan Bakar Minyak, dan Hasil Olahan dapat dikenakan sanksi berupa teguran tertulis, penangguhan kegiatan, pembekuan kegiatan dan pencabutan izin usaha, apabila :

Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, BBM dan Hasil Olahan Melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku. Tidak mematuhi kewajiban-kewajiban yang telah ditentukan. Tidak memenuhi persyaratan kesanggupan sebagaimana yang ditetapkan. Tidak melakukan kegiatan usaha sebagaimana dimaksud dalam Izin Usaha Pengangkutan Bahan Bakar Minyak ini secara terus menerus selama 2 (dua) tahun setelah dikeluarkannya Izin Usaha Pengangkutan Bahan Bakar Minyak ini. Tidak melakukan prosedur operasional sesuai standar yang telah ditetapkan sehingga mengakibatkan terjadinya kecelakaan.

Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, BBM dan Hasil Olahan KOP SURAT PERUSAHAAN..,..201.. Nomor : Lampiran : 1 (satu) berkas Perihal : Permohonan izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan Yang terhormat, Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral c.q. Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi Jl. H.R. Rasuna Said Kav. B5 Kuningan Jakarta 12910 Dengan hormat, Sesuai dengan Undang-undang Nomor 22 Tahun 2001 tentang Minyak dan Gas Bumi, bersama ini kami mengajukan permohonan izin usaha pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan, dengan data sebagai berikut : 1. Nama Perusahaan : 2. Penanggung Jawab : 3. Bidang Usaha : 4. Alamat Perusahaan : Bersama ini kami lampirkan : A. Data Adminstrasi a. Akte Pendirian Perusahaan dan perubahan yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang; b. Profil perusahaan (Company Profile); c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); d. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP); e. Surat Keterangan Domisili Perusahaan; f. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat ; g. Persetujuan prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana; h. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kesediaan dilakukan inspeksi di lapangan. i. Surat pernyataan tertulis diatas materai mengenai kesanggupan menjalankan penunjukkan/penugasan dari Menteri untuk melaksanakan pengangkutan dalam rangka pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri j. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi, BBM dan Hasil Olahan B. Data Teknis a. Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary feasibility Study); b. Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan atau surat jaminan dukungan pendanaan lainnya (Memorandum of Understanding); c. Rekomendasi Instansi Terkait d. Rencana jenis, jumlah dan kapasitas sarana pengangkutan termasuk teknologi yang digunakan e. Rencana produk dan standar serta mutu produk yang akan diangkut. Demikian kami sampaikan dan atas perhatian serta terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih. Hormat kami,. Direktur/Pemimpin/Badan Usaha... Tembusan : Direktur Pembinaan Usaha Hilir Migas

KOP SURAT PERUSAHAAN Lampiran : Permohonan Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI/BBM/HASIL OLAHAN I. Maksud Permohonan Izin : 1. Memperoleh Surat Izin Usaha Pengangkutan (lingkari angka yang diinginkan ) Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan 2. Memperoleh Perubahan Kelembagaan 3. Perubahan Pemilik Perusahaan 4. Perubahan Kedudukan 5. Perubahan Nama Perusahaan 6. Perubahan Bentuk Perusahaan 7. Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih II. Identitas Perusahaan 1. Nama Badan Usaha : 2. Bentuk Badan Usaha : Perseroan Terbatas ( PT), Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Koperasi :... 3. a. Alamat Perusahaan :... b. Lokasi perusahaan (bila perusahaan berada di Pusat Pertokoan/Pembelanjaan/ Perkantoran, jelaskan lantai & ruangan) :... c. Nomor Telepon / Fax :... d. Status Tempat Usaha : (milik sendiri/sewa/kontrak/cara lain*) e. Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP) :... III.Identitas Pemilik / Direktur Utama / Penanggung Jawab Perusahaan 1. Nama Lengkap :... 2. Kewarganegaraan :... 3. Tempat dan tanggal lahir :... 4. Alamat rumah/tempat tinggal ( lampirkan Fotocopy KTP ) :... 5. Nomor Telepon / Fax :...

6. Suami /Istri *) a. Nama :... b. Kewarganegaraan : IV. Legalitas perusahaan 1. Perusahaan berbentuk PT. a. Akte Notaris 1. Nama Notaris : 2. Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirankan Copy Akte Notaris 3. Nomor /tanggal Pengesahan Badan Hukum dari Dep. Kehakiman & HAM (Lampirkan Copy SK Pengesahan ) 4. Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (Lampirkan Copy) dan Copy Bukti setor Biaya Administrasi Pembayaran Proses Pengesahan Badan Hukum dari Dep. Kehakiman & HAM bagi PT yang belum berbadan hukum :... : : b. Izin lain yang dimiliki : 2. Perusahaan berbentuk Koperasi a. Akte Pendirian Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan Copy Akte Notaris :. b. Izin lain yang dimiliki :

3. Perusahaan selain berbentuk PT dan Koperasi a. Akte Pendirian 1. Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan Copy Akte Notaris) 2. Nomor /tanggal Pengesahan Badan Hukum dari Dep. Kehakiman & HAM (Lampirkan Copy SK Pengesahan ) :... : b. Izin lain yang dimiliki : V. Modal disetor dan kekayaan bersih (netto) : Rp.. Perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha. VI. Nilai Investasi awal dan saat ini serta rencana Ke depan. VII. Kegiatan Usaha yang diminta VIII. Jenis Komoditas yang diangkut IX. Lokasi Usaha Yang diminta (Lampirkan Peta Lokasi Usaha ) :... : : : X. Fasilitas operasi yang dimiliki/direncanakan :.. XI. Hubungan dengan Bank 1. Bank dalam Negeri a. Nama : b. Alamat : 2. Bank Luar Negeri a. Nama : b. Alamat :

XII. XIII. XIV. Sanggup memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan dan kewajiban yang berlaku. Sanggup memenuhi aspek keselamatan dan kesehatan kerja serta pengelolaan lingkungan hidup. Bersedia dilakukan inspeksi lapangan oleh petugas Ditjen Migas secara periode dan atau insidentil (bila diperlukan) dalam rangka pembinaan dan pengawasan kegiatan Pengangkutan Migas. Demikian surat permintaan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bertanggung jawab sepenuhnya atas keabsahan dokumen-dokumen yang kami serahkan serta bersedia dicabut Surat Izin Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perudangan-undangan yang berlaku. Tanda tangan Pemilik / Penangung Jawab Perusahaan Cap dan Meterai Rp. 6.000,- Penggunaan Lembar :.. 1. Lembar Pertama : Pejabat Penerbit Surat Izin Pengangkutan Minyak Bumi/BBM 2. Lembar Kedua : Perusahaan yang bersangkutan. Catatan : *) Coret yang tidak perlu Semua persyaratan dibuat rangkap dua (2)

KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI ASPEK KESELAMATAN OPERASI, KESEHATAN KERJA, DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP SERTA PENGEMBANGAN MASYARAKAT SETEMPAT Nomor /201... Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat Tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan, kami sanggup memenuhi dan mentaati aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.., 201.. Yang menyatakan, Meterai Rp. 6.000,-.

KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMENUHI PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN YANG BERLAKU Nomor /201.. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat Tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan pengangkutan minyak bumi/bbm, kami sanggup memenuhi dan mentaati ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku dalam kegiatan pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan baik di tingkat pusat maupun daerah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.., 201.. Yang menyatakan, Meterai Rp. 6.000,-.

KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK DIINSPEKSI OLEH DIREKTORAT JENDERAL MINYAK DAN GAS BUMI Nomor /201.. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat Tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan, kami menerima dan sanggup untuk diinspeksi oleh petugas dari Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.., 201.. Yang menyatakan, Meterai Rp. 6.000,-.

KOP SURAT PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENJALANKAN PENUNJUKAN/PENUGASAN DARI MENTERI UNTUK MELAKSANAKAN PENGANGKUTAN DALAM RANGKA PEMENUHAN KEBUTUHAN BAHAN BAKAR MINYAK DI DALAM NEGERI Nomor /201.. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat Tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan pengangkutan BBM, kami sanggup menjalankan penunjukan/penugasan dari Menteri untuk melaksanakan pengangkutan dalam rangka pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.., 201.. Yang menyatakan, Meterai Rp. 6.000,-.

sesuai : LAMPIRAN V PERATURAN MENTERI NEGARA LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA NOMOR 16 TAHUN 2012 TENTANG PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN LINGKUNGAN HIDUP FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) Kami yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Jabatan :... Alamat :... Nomor Telp. :... Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: Nama perusahaan/usaha :... Alamat perusahaan/usaha :... Nomor telp. Perusahaan :... Jenis Usaha/sifat usaha :... Kapasitas Produksi :... dengan dampak lingkungan yang terjadi berupa: 1. 2. 3. 4. 5. dst. merencanakan untuk melakukan pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan melalui: 1. 2. 3. 4. 5. dst. Pada prinsipnya bersedia untuk dengan sungguh-sungguh untuk melaksanakan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana tersebut di atas, dan bersedia untuk diawasi oleh instansi yang berwenang. Tanggal, Bulan, Tahun Yang menyatakan, Materai dan tandatangan (...NAMA...)

Nomor bukti penerimaan oleh instansi LH Tanggal: Penerima: Lampiran

PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI/BBM/HASIL OLAHAN (TETAP) MODA ANGKUTAN DARAT Nama Perusahaan :... No. Surat Permohonan :... Alamat :... No. Telp/Fax : Telp. / Fax... Penanggung Jawab :... No. Surat Permohonan ADA TIDAK ADA 1 Surat Permohonan Izin Usaha Pengangkutan BBM (sesuai format) 2 Lampiran Permintaan Surat Izin Usaha Pengangkutan BBM (sesuai format, di atas materai) No. Data Administratif ADA TIDAK ADA 1 Copy akte pendirian perusahaan dan perubahan yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang 2 Profil Perusahaan (Company Profile) Keterangan Keterangan 3 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 4 Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP 5 Surat Keterangan Domisili Perusahaan 6 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat 7 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku 8 Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana 9 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan 10 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai mengenai kesanggupan menjalankan penunjukan/penugasan Menteri untuk melaksanakan pengangkutan dalam rangka pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri No. Data Teknis ADA TIDAK ADA 1 Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility Study) 2 Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan ( Memorandum of Understanding) atau surat referensi dari bank 3 Rencana jenis, jumlah dan kapasitas sarana Pengangkutan termasuk teknologi yang digunakan 4 Rencana produk, standar dan mutu produk yang akan diangkut Keterangan

No. Data Tambahan ADA TIDAK ADA 1 STNK (atas nama perusahaan) 2 Buku KIR/ Buku Uji Berkala 3 Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur (Direktorat Metrologi Ditjen Perdagangan Dalam Negeri) 4 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang telah didaftarkan ke Badan Lingkungan Hidup setempat Catatan : Keterangan Yang Menerima, Yang Menyerahkan, ( ) ( )

PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN PENAMBAHAN ARMADA PADA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI/BBM/HASIL OLAHAN MODA ANGKUTAN DARAT Nama Perusahaan :... No. Surat Permohonan :...tanggal... Alamat :...... No. Telp/Fax : Telp.... /Fax..... Penanggung Jawab :... No. Data Administratif & Teknis ADA TIDAK ADA Keterangan 1 Permohonan Penambahan Armada Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan Melalui Darat. 2 Copy STNK (atas nama perusahaan) 3 Copy Buku KIR/ Buku Uji Berkala 4 Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur (Balai Metrologi Daerah) 5 Laporan Kegiatan Usaha Yang menerima, Tanggal... Yang menyerahkan ( ) ( )

PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMIBBM/HASIL OLAHAN (TETAP) MODA ANGKUTAN LAUT Nama Perusahaan :... No. Surat Permohonan :...tanggal... Alamat :...... No. Telp/Fax : Telp.... /Fax...... Penanggung Jawab :... No. Surat Permohonan ADA TIDAK ADA Keterangan 1 Surat Permohonan Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (sesuai format) 2 Lampiran Permohonan Surat Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (sesuai format, di atas materai) No. Data Administratif ADA TIDAK ADA Keterangan 1 Copy akte pendirian perusahaan dan perubahan yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang 2 Profil Perusahaan (Company Profile) 3 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 4 Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP 5 Surat Keterangan Domisili Perusahaan 6 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat 7 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku 8 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan 9 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai mengenai kesanggupan menjalankan penunjukan/penugasan Menteri untuk melaksanakan pengangkutan dalam rangka pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri No. Data Teknis ADA TIDAK ADA Keterangan 1 Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility

Study) 2 Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan ( Memorandum of Understanding) atau surat referensi dari bank 3 Rekomendasi Instansi Terkait, antara lain: SIUPAL Gross Akte Sewa : Perjanjian Sewa (Min 1 Tahun) Sertifikat Klasifikasi Lambung/Certificate of Classification Hull (BKI, Perusahaan Pembuat) Sertifikat Internasional Pencegahan Pencemaran oleh Minyak/International Oil Pollution Prevention Certificate (Hubla, Adpel) Sertifikat Keselamatan/Certificate of Seaworthiness (Hubla, Adpel) Surat Laut/Pas Tahunan (Hubla, Adpel) ISM Code (Document Of Compliance dan Safety Management Certificate) (Untuk Kapal Berbobot 500 GT Rencana Pola Trayek (RPT) (Hubla, Adpel) Certificate of Equipment Certificate of Machinery Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur (Balai Metrologi Daerah) 4 Rencana jenis, jumlah dan kapasitas sarana Pengangkutan termasuk teknologi yang digunakan 5 Rencana produk, standar dan mutu produk yang akan diangkut Yang menerima, Tanggal. Yang menyerahkan ( ) ( )

PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN PENAMBAHAN ARMADA PADA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI/BBM/HASIL OLAHAN MODA ANGKUTAN LAUT Nama Perusahaan :... No. Surat Permohonan :... Tanggal... Alamat :... No. Telp/Fax : Telp.../Fax... Penanggung Jawab :... No Data Teknis ADA TIDAK ADA Keterangan 1. Permohonan Penambahan Armada Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan Melalui Laut 2. Surat Izin Usaha Penggunaan Angkutan Laut/SIUPAL 3. Milik : Gross Akte Sewa : Perjanjian Sewa (minimal 1 tahun) 4. 5. 6. Sertifikasi Klasifikasi Lambung/Certificate of Classification Hull (BKI, perusahaan pembuat) Certificate Internasional Pencegahan Pencemaran oleh Minyak/International Oil Pollution Prevention Certificate (Hubla, Adpel) Sertifikat Keselamatan/Certificate of Seaworthiness (Hubla, Adpel) 7. Surat Laut/Pas Tahunan (Hubla, Adpel) 8. 9. 10. ISM Code (Document of Compliance dan Safety Management Certificate) Untuk bobot kapal 500 GT Rencana Pola Trayek (RPT)/Pengoperasian Kapal Tramper di Dalam Negeri (Hubla, Adpel) Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur ( Balai Metrologi Daerah) 11. Laporan Kegiatan Usaha Catatan : Yang Menerima, Yang Menyerahkan, ( ) ( )

PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI/BBM/HASIL OLAHAN MODA ANGKUTAN DARAT Nama Perusahaan :... No. Surat Permohonan :... Alamat :... No. Telp/Fax : Telp. / Fax... Penanggung Jawab :... No. Surat Permohonan ADA TIDAK ADA 1 Surat Permohonan Izin Usaha Pengangkutan BBM (sesuai format) 2 Lampiran Permintaan Surat Izin Usaha Pengangkutan BBM (sesuai format, di atas materai) No. Data Administratif ADA TIDAK ADA 1 Copy akte pendirian perusahaan dan perubahan yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang 2 Profil Perusahaan (Company Profile) Keterangan Keterangan 3 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 4 Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP 5 Surat Keterangan Domisili Perusahaan 6 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat 7 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku 8 Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana 9 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan 10 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai mengenai kesanggupan menjalankan penunjukan/penugasan Menteri untuk melaksanakan pengangkutan dalam rangka pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri No. Data Teknis ADA TIDAK ADA 1 Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility Study) 2 Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan ( Memorandum of Understanding) atau surat referensi dari bank 3 Jenis, jumlah dan kapasitas sarana Pengangkutan termasuk teknologi yang digunakan 4 Jenis produk, standar dan mutu produk yang akan diangkut Keterangan

No. Data Tambahan ADA TIDAK ADA 1 STNK (atas nama perusahaan) 2 Buku KIR/ Buku Uji Berkala 3 Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur (Direktorat Metrologi Ditjen Perdagangan Dalam Negeri) 4 Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL) yang telah didaftarkan ke Badan Lingkungan Hidup setempat 5 Laporan Kegiatan Usaha Pengangkutan Catatan : Keterangan Yang Menerima, Yang Menyerahkan, ( ) ( )

PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN PERPANJANGAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMIBBM/HASIL OLAHAN MODA ANGKUTAN LAUT Nama Perusahaan :... No. Surat Permohonan :...tanggal... Alamat :...... No. Telp/Fax : Telp.... /Fax...... Penanggung Jawab :... No. Surat Permohonan ADA TIDAK ADA Keterangan 1 Surat Permohonan Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (sesuai format) 2 Lampiran Permohonan Surat Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan (sesuai format, di atas materai) No. Data Administratif ADA TIDAK ADA Keterangan 1 Copy akte pendirian perusahaan dan perubahan yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang 2 Profil Perusahaan (Company Profile) 3 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 4 Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP 5 Surat Keterangan Domisili Perusahaan 6 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat 7 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku 8 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan 9 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai mengenai kesanggupan menjalankan penunjukan/penugasan Menteri untuk melaksanakan pengangkutan dalam rangka pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri No. Data Teknis ADA TIDAK ADA Keterangan 1 Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility

Study) 2 Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan ( Memorandum of Understanding) atau surat referensi dari bank 3 Rekomendasi Instansi Terkait, antara lain: SIUPAL Gross Akte Sewa : Perjanjian Sewa (Min 1 Tahun) Sertifikat Klasifikasi Lambung/Certificate of Classification Hull (BKI, Perusahaan Pembuat) Sertifikat Internasional Pencegahan Pencemaran oleh Minyak/International Oil Pollution Prevention Certificate (Hubla, Adpel) Sertifikat Keselamatan/Certificate of Seaworthiness (Hubla, Adpel) Surat Laut/Pas Tahunan (Hubla, Adpel) ISM Code (Document Of Compliance dan Safety Management Certificate) (Untuk Kapal Berbobot 500 GT Rencana Pola Trayek (RPT) (Hubla, Adpel) Certificate of Equipment Certificate of Machinery Surat Keterangan Kalibrasi Alat Ukur (Balai Metrologi Daerah) 4 Jenis, jumlah dan kapasitas sarana Pengangkutan termasuk teknologi yang digunakan 5 Jenis produk, standar dan mutu produk yang akan diangkut 6 Laporan Kegiatan Usaha Pengangkutan Yang menerima, Tanggal. Yang menyerahkan ( ) ( )

PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN IZIN USAHA (SEMENTARA) PENGANGKUTAN MINYAK BUMI MELALUI PIPA Nama Perusahaan :... No. Surat Permohonan :...tanggal... Alamat :...... No. Telp/Fax : Telp.... /Fax...... Penanggung Jawab :... No. Surat Permohonan ADA TIDAK ADA 1 Surat Permohonan Izin Usaha Pengangkutan BBM (sesuai format) 2 Lampiran Permintaan Surat Izin Usaha Pengangkutan BBM (sesuai format, di atas materai) Keterangan No. Data Administratif ADA TIDAK ADA 1 Copy akte pendirian perusahaan dan perubahan yang telah mendapatkan pengesahan dari instansi yang berwenang 2 Profil Perusahaan (Company Profile) 3 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 4 Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP 5 Surat Keterangan Domisili Perusahaan 6 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek keselamatan operasi, kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat 7 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku 8 Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana 9 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan 10 Surat Pernyataan Tertulis diatas materai mengenai kesanggupan menjalankan penunjukan/penugasan Menteri untuk melaksanakan pengangkutan dalam rangka pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri Keterangan No. Data Teknis ADA TIDAK ADA 1 Studi Kelayakan Pendahuluan (Preliminary Feasibility Study) 2 Kesepakatan jaminan dukungan pendanaan (Memorandum of Understanding) 3 Rencana Sarana Pengelolaan Limbah 4 Rencana Studi Lingkungan 5 Rencana pembangunan fasilitas dan sarana pengangkutan minyak bumi melalui pipa yang digunakan, dengan jangka waktu pembangunan paling lama 5 (lima) tahun. 6 Rencana jenis, jumlah dan kapasitas sarana Pengangkutan termasuk teknologi Keterangan

yang digunakan 7 Kesepakatan jaminan pasokan bahan baku minyak bumi 8 Rencana produk, standar dan mutu produk yang akan diangkut 9 Kesepakatan jaminan penjualan produk, rencana produksi, standar dan mutu produk, serta pemasaran produksi. Yang menerima, Yang menyerahkan ( ) ( )

PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN IZIN USAHA PENGANGKUTAN MINYAK BUMI MELALUI PIPA (TETAP) Nama Perusahaan :... No. Surat Permohonan :...tanggal... Alamat :...... No. Telp/Fax : Telp.... /Fax...... Penanggung Jawab :... No. Data Teknis ADA TIDAK ADA Keterangan 1 Surat Permohonan Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi Melalui Pipa (Tetap) 2 Laporan Kegiatan Usaha 3 Persetujuan Studi Lingkungan (Amdal, UKL/UPL) 4 SKPP 5 SKPI Yang menerima, Yang menyerahkan ( ) ( )

PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN PENAMBAHAN FASILITAS/KAPASITAS PENGANGKUTAN MINYAK BUMI MELALUI PIPA Nama Perusahaan :... No. Surat Permohonan :...tanggal... Alamat :...... No. Telp/Fax : Telp.... /Fax...... Penanggung Jawab :... No. Data Teknis ADA TIDAK ADA Keterangan 1 Surat Permohonan Izin Usaha Pengangkutan Minyak Bumi Melalui Pipa (Tetap) 2 Laporan Kegiatan Usaha 3 Persetujuan Studi Lingkungan (Amdal, UKL/UPL) 4 SKPP 5 SKPI Yang menerima, Yang menyerahkan ( ) ( )