PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA BERKAS PENDAFTARAN PROGRAM STUDI MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT

PROGRAM PASCASARJANA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA BERKAS PENDAFTARAN PROGRAM STUDI MAGISTER MANAJEMEN RUMAH SAKIT Sekretariat : Program Studi Magister Manajemen Rumah Sakit Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Jl. Veteran Malang Telp. 0341-568989 Fax. 0341-575849 email:mmrs@fk.unibraw.ac.id

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL FORMULIR PENDAFTARAN 1. : 2. Tempat /Tanggal Lahir : 3. Jenis Kelamin : a. P b.w 4. Golongan Darah : a. A b. B c. AB d. O 5. Alamat Rumah : 6. No. Telp/Hp : 7. Nama Instansi : 8. NIP : 9. Pangkat/Golongan : 10. Alamat Instansi : 11. No. Telp/Fax : 12. Pendidikan S1 : 13. Pengajuan lamaran ke Program Pascasarjana Universitas Brawijaya Malang a. Belum Pernah ( )* b. Pernah ( )* Pada tahun menuliskan tahun Jurusan menuliskan nama jurusan yang pernah dipilih 14. Rekomendasi Kelayakan Studi Nama Instansi Jabatan 1. 2. 15. Sumber Biaya* : a. Sendiri b. Instansi c. BPPS d. Lain-lain Kota, tanggal bulan tahun Catatan: *:Beri Tanda Silang (X)pada setiap pilihan *:Tulis dengan huruf Balok dan sebaiknya menggunakan tintas Comment [MSOffice1]: Menuliskan dengan gelar Comment [MSOffice2]: Menuliskan sesuai dengan keterangan pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) Comment [MSOffice3]: Menuliskan golongan darah sesuai dengan keterangan pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) Comment [MSOffice4]: Manuliskan alamat sesuai dengan keterangan yang ada pada kartu Tanda Penduduk (KTP) Comment [MSOffice5]: Menuliskan nomor telepon rumah dan handphone /telepon seluler Comment [MSOffice6]: Menuliskan nama instansi temapt bekerja Comment [MSOffice7]: Menuliskan nomor induk pegawai/karyawan ditempat bekerja Comment [MSOffice8]: Menuliskan pangkat/jabatan ditemapt kerja sesuai yang tertera dalam SK Kepegawaian Comment [MSOffice9]: Menuliskan alamat instansi tempat bekerja Comment [MSOffice10]: Menuliskan nomor telepon dan fax instansi temapt bekerja Comment [MSOffice11]: Menuliskan jurusan pendidikan Strata 1 Comment [MSOffice12]: Memberi tanda silang pada tempat yang Comment [MSOffice13]: Menuliskan tanda silang pada tempat yang Comment [MSOffice14]: Menuliskan tahun pelaksanaan/melakukan pengajuan lamaran Comment [MSOffice15]: Menuliskan jurusan yang pernah akan dimasuki Comment [MSOffice16]: Menuliskan nama pemberi rekomendasi lengkap dengan gelar Comment [MSOffice17]: Menuliskan instansi pemberi rewkomendasi Comment [MSOffice18]: Memilih salah satu pada pilihan yang telah dengan member tanda silang sesuai pilihan Comment [MSOffice19]: Menuliskan keterangan lain yang tidak terdapat pada pilihan Comment [MSOffice20]: Menuliskan kota, tanggal, bulan dan tahun penulisan formulir Comment [MSOffice21]: tanda tangan aslidan nama terang

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL FORM REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK 1. Nama Pelamar : 2. Program Studi : Magister Manajemen Rumah Sakit 3. Pengenalan terhadap Pelamar : a. Pembimbing Sripsi e. Direktur Rumah Sakit b. Dosen S1 f. Kepala Dinas c. Dekan g. Lain-lain menuliskan posisi lain d. Direktur 4. Penilaian Akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan Kelebihan Kelemahan 5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan (pilihan mohon disilang) a. Berhasil dengan memuaskan ( )* b. Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan ( )* c. Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil ( )* 6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidika pelamar a. Bersedia memberikan pertimbangan ( )* b. Tidak bersedia memberikan pertimbangan ( )* Kota, tanggal bulan dan tahun Catatan: Comment [MSOffice22]: Menuliskan nama lengkap calon mahasiswa yang akan mendaftar Comment [MSOffice23]: Menuliskan program studi yang dipilih Comment [MSOffice24]: Menuliskan hubungan pemberi rekomendasi terhadap calon mhasiswa yang diberi rekomendasi Comment [MSOffice25]: Menuliskan kelebihan calon mahasiswa secara objektif Comment [MSOffice26]: Menuliskan kelemahan calon mahasiswa secara objektif Comment [MSOffice27]: Memberikan jawaban Comment [MSOffice28]: Memberikan jawaban Comment [MSOffice29]: Memberikan jawaban Comment [MSOffice30]: Memberikan jawaban Comment [MSOffice31]: Memberikan jawaban Comment [MSOffice32]: Menulikskan kota, tanggal, bulan dan tahun penulisan rekomendasi kelayakan akademik Comment [MSOffice33]: tanda tangan dan menuliskan nama terang *:Beri Tanda Silang (x) pada setiap pilihan *:Tulis dengan huruf Balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL Yang Bertanda Tangan dibawah ini: FORM PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN S2 Nama NIP Jabatan Instansi Menugaskan kepada Nama NIP Jabatan Instansi Untuk mengikuti program pendidikan di Program Pascasarjana Program Studi Magister Manajemen Rumah Sakit Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya. Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti proram tersebut, yang bersangkutan dibebaskan dari tugas tugas instansi/lembaga Comment [MSOffice34]: Pihak pemberi ijin menuliskan nama lengkap dengan gelar Comment [MSOffice35]: Pihak pemberi ijin mahasiswa menuliskan Nomor Induk Pegawai/karyawan ditemapt kerja sesuai dengan SK Kepegawaian / SK Kerja ditempat kerja Comment [MSOffice36]: Pihak pemberi ijin menuliskan jabatan ditempat kerja Comment [MSOffice37]: Pihak pemberi ijin menuliskan nama instansi tempat bekerja Comment [MSOffice38]: Pihak calon mhasiswa menuliskan nama lengkap dengan gelar Comment [MSOffice39]: Pihak calon mahasiswa menuliskan Nomor Induk Pegawai/karyawan ditemapt kerja sesuai dengan SK Kepegawaian / SK Kerja ditempat kerja Comment [MSOffice40]: Pihak calon mahasiswa menuliskan jabatan sesuai ditempat kerja Comment [MSOffice41]: Pihak calon mahasiswa menuliskan instansi/lembaga temapt bekerja Kota, tanggal bulan dan tahun Comment [MSOffice42]: Menuliskan kota, tanggal, bulan dan tahun sesuai waktu penulisan surat ijin penugasan Comment [MSOffice43]: tanda tangan dan menuliskan nama terang Catatan : *:Beri Tanda Silang (x) pada setiap pilihan *:Tulis dengan huruf Balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL Yang bertanda tangan dibawah ini : FORM PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Nama NIP Jabatan Instansi Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Studi Magister Manajemen Rumah Sakit Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Tahun Akademik 2010/2011 maka: *(..) Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Studi Magister Manajemen Rumah Sakit Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya *(..) Instansi saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidiakn selama belajar di Program Studi Magister Manajemen Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya *(..) Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Studi Magister Manajemen Rumah Sakit Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya akan ditanggung oleh pemberi beasiswa / sponsor: sebutkan nama pemberi / lembaga /beasiswa yang sudah didapat *(..) Saya berharap memperoleh beasiswa dari : sebutkan nama pemberi /lembaga yang diharapkan Menyetujui Kota, tanggal bulan dan tahun Pimpinan instansi /Lembaga/Sponsor Pelamar, Catatan : *:Beri Tanda Silang (x) pada setiap pilihan *:Tuliskan dengan huruf Balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL FORM SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN STUDI Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Alamat : Menyatakan bahwa saya adalah benar-benar bapak/ ibu/suami/istri * dari: Nama : Alamat : Instansi : dan dengan penuh kesadaran saya menyatakan mendukung seluruh kegiatan di Program Studi Magister Manajemen Rumah Sakit Program Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya selama anak /suami / istri * saya menempuh studi pada program studi tersebut. Surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Comment [MSOffice44]: Menuliskan nama lengkap dengan gelar Comment [MSOffice45]: Menuliskan alamat sesuai dengan penulisan alamat pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) Comment [MSOffice46]: Menuliskan nama lengkap dengan gelar Comment [MSOffice47]: Menuliskan alamat sesuai dengan penulisan alamat pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) Comment [MSOffice48]: Menuliskan instansi sesuai dengan tempat bekerja terakhir Comment [MSOffice49]: Memilih salah satu pilihan dengan mencoret yang tidak diperlukan Comment [MSOffice50]: Memilih salah satu pilihan dengan mencoret yang tidak diperlukan Comment [MSOffice51]: Memilih salah satu pilihan dengan mencoret yang tidak diperlukan Kota, tanggal bulan dan tahun Yang membuat pernyataan Comment [MSOffice52]: Menuliskan kota, tanggal, bulan dan tahun Menempel materai 6 (enam) ribu rupiah tanda tangan asli dengan menyentuh materai Catatan : *: coret yang tidak perlu *: penulisan huruf menggunakan huruf besar/kapital