Seorang Pria 66 Tahun dengan Glaukoma Akut Primer Sudut Tertutup M Novsandri Syuhar Fakultas Kedokteran, Universitas Lampung Abstrak Glaukoma merupakan kegawatdaruratan dalam bidang mata. Sebanyak 3,2 juta orang mengalami kebutaaan dikarenakan glaukoma. Laki-laki, 66 tahun datang dengan keluhan penurunan penglihatan pada mata kiri secara tiba-tiba sejak 1 minggu SMRS. Keluhan disertai dengan mata merah, nyeri pada mata kiri, nyeri kepala dan mual muntah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, composmentis, TD 120/80 mmhg, nadi 80 x/menit, RR 16 x/menit, T 36,5 o C. Pemeriksaan oftalmologi oculi sinistra VOS 3/60, terdapat Injeksi konjungtiva pada konjungtiva bulbi, kornea udem, camera oculi anterior kedalaman dangkal, gambaran iris baik, pupil midilatasi, tensio oculi Tono dig N+2. Diagnosis Glaukoma akut primer sudut tertutup OS. Pasien diberikan terapi Timolol maleate 0,5 % ED 2x1 tetes ODS/hari, Cxytrol 3x1 tetes OS/hari, Carpin 1% 2x1 tetes OS/hari, Asetazolamide 3x250 mg, KSR 2x1 tablet. Kata Kunci: glaukoma akut primer sudut tertututp, tensio oculi A 66 YEARS OLD MAN WITH ACUTE PRIMARY ANGLE CLOSURE GLAUCOMA Abstract Glaucoma is an emergency in ophtalmology. 3.2 million people suffered blindness due to glaucoma. Male. A 66 years old man with complain suddenly decreased vision in the left eye since one week before entering hospital. Furthermore, patient had a red eyes and pain in the left eye. He also complaint headach, nausea and vomiting. On physical examination found moderate sick in general condition, composmentis, BP 120/80 mm Hg, pulse 80 x/min, RR 16 x/min, T 36,5 o C. On ophtalmology examination in the left eyes found Visus 3/60, conjunctival injection of conjunctiva bulbi, corneal edema, shallow on camera oculi anterior, normal iris, middilatation of pupil, tensio oculi Tono dig N + 2. Diagnosis acute primary angle closure glaucoma OS. Patients received timolol maleate 0.5% ED 2x1 drops ODS/day,Cytrol 3x1 drops OS/day,Carpin 1% 2x1 drops OS/day Acetazolamide 3x250 mg, KSR 2x1 tablet. Keyword : acute primary angle closure, tensio oculi Korespondensi: M Novsandri Syuhar, alamat Jl. Kamboja II No. 3 Labuhan Dalam Merta Sari Kecamatan Tanjung Senang, HP 082307084104, e-mail novsandrisyuhar@yahoo.com Pendahuluan Glaukoma adalah penyakit mata yang ditandai oleh meningkatnya tekanan intraokuler yang disertai oleh pencekungan diskus optikus dan pengecilan lapang pandang. 1-3 Glaukoma merupakan penyebab kebutaan kedua terbanyak setelah katarak. Berbeda dengan katarak, kebutuaan akibat glaukoma bersifat permanen atau tidak dapat diperbaiki (irreversibel). 4,5 Di Amerika Serikat, kira-kira 2.2 juta orang pada usia 40 tahun dan yang lebih tua mengidap glaukoma, sebanyak 120,000 adalah buta disebabkan penyakit ini. Tiap tahun, ada lebih dari 300,000 kasus glaukoma yang baru dan kira-kira 5400 orang-orang menderita kebutaan Berdasarkan data World Health Organization (WHO) tahun 2010 diperkirakan sebanyak 3,2 juta orang mengalami kebutaan akibat glaukoma. Glaukoma pada orang kulit hitam, lima belas kali lebih menyebabkan kebutaan dibandingkan orang kulit putih. 6 Kasus Pasien laki-laki, 66 tahun datang dengan keluhan penurunan penglihatan secara tibatiba pada mata kiri sejak 1 minggu Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS). Pasien megeluhkan bahwa pada saat melihat jauh hanya dapat melihat seperti bayangan. Selain itu pasien mengeluh mata kiri merah dan nyeri. Nyeri dirasakan terus menerus dan menghilang setelah tidur sebentar. Pasien juga mengeluh sakit kepala terus-menerus dan disertai mual muntah. Riwayat trauma dan penggunaan obat-obatan tetes mata yang lama sebelumnya disangkal. Riwayat menggunakan kaca mata, hipertensi, diabetes mellitus, trauma pada kedua bola tidak ada. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis, tekanan darah 120/80 mmhg, nadi 80 x/menit, RR 16 x/menit, T 36,5 o C. Pada status generalis didapatkan sistem kardiovaskular, sistem J Medula Unila Volume 4 Nomor 3 Januari 2016 99
Muhammad Seorang Pria 66 Tahun dengan Glaukoma Akut Primer Sudut Tertutup respirasi, kulit dan ekstremitas dalam batas normal. Pada pemeriksaan oftalmologi oculi sinistra VOS 3/60, terdapat Injeksi konjungtiva pada konjungtiva bulbi, kornea udem, camera oculi anterior kedalaman dangkal, gambaran iris baik, pupil midilatasi, tensio oculi Tono dig N+2. Pada oculi dextra VOD 6/60, palpebra dan konjungtiva tenang, kornea jernih, camera oculi anterior dalam, gambaran iris baik, pupil miosis dengan reflek, lensa jernih, tensio oculi Tono dig N. Gambar 1. Status Oftalmologi Pasien dididagnosis glaukoma akut primer sudut tertutup OS. Pasien diberikan terapi Timolol maleate 0,5 % ED 2x1 tetes ODS/hari, Cxytrol 3x1 tetes OS/hari, Carpin 1% 2x1 tetes OS/hari, Asetazolamide 3x250 mg, KSR 2x1 tablet. Pembahasan Pada kasus ini, pasien didiagnosis glaukoma akut primer sudut tertutup OS. Penegakkan diagnosis didasarkan pada anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis ditemukan mata kiri mendadak buram sejak 1 minggu lalu, mata kiri merah, nyeri kiri yang timbul mendadak, nyeri kepala, mual muntah. Pada pemeriksaan oftalmologi oculi sinistra VOS 3/60, terdapat Injeksi konjungtiva pada konjungtiva bulbi, kornea udem, camera oculi anterior kedalaman dangkal, gambaran iris baik, pupil midilatasi, tensio oculi Tono dig N+2. Dari riwayat anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat didiagnosis banding glaukoma akut sudut tertutup, iritis, konjungtivitis, dan keratitis. Diagnosis banding ini berdasarkan keluhan yang sama yaitu mata merah, tapi pada iritis, konjungtivitis dan keratitis tidak didapatkan penurunan ketajaman penglihatan dan peningkatan tekanan intraokuler. Sehingga dengan disingkirkan diagnosis banding yang lain, maka pada pasien ini didiagnosis dengan glaukoma akut sudut tertutup.1,3,8 J Medula Unila Volume 4 Nomor 3 Januari 2016 100 Pada glaukoma akut sudut tertutup glaukoma sudut tertutup akut primer merupakan penyakit mata dengan gangguan integritas struktur dan fungsi yang mendadak sebagai akibat peningkatan tekanan intraokuler (TIO) yang sangat tinggi karena sudut bilik mata depan mendadak tertutup akibat blok pupil.3 Mata dengan segmen anterior yang kecil dengan meningkatnya usia akan mengalami perubahan-perubahan (lensa lebih tebal, lebih ke depan, pupil miosis) dan bila pada suatu saat mengalami cetusan berupa dilatasi ringan dari pupil (karena emosi, sinar yang remang-remang, obatobatan) maka mendadak terjadi blok pupil.9 Humor akuous terbendung di bilik mata belakang yang akan mendorong iris perifer ke depan sampai menempel pada jaringan trabekula sehingga sudut bilik mata depan tertutup akibat TIO meningkat secara mendadak pula.3,9 Glaukoma sudut tertutup primer terjadi karena ruang anterior secara anatomis menyempit sehingga iris terdorong ke depan, menempel ke jaringan trabekular dan menghambat humor akueus mengalir ke saluran schlemm.3,10 Pergerakan iris ke depan dapat karena peningkatan tekanan vitreus, penambahan cairan di ruang posterior atau lensa yang mengeras karena usia tua. Peningkatan tekanan intraokuler akan mendorong perbatasan antara saraf optikus dan retina di bagian belakang mata. Akibatnya pasokan darah ke saraf optikus berkurang
sehingga sel-sel sarafnya mati. 1,11,12 Karena saraf optikus mengalami kemunduran, maka akan terbentuk bintik buta pada lapang pandang mata. Yang pertama terkena adalah lapang pandang tepi, lalu diikuti oleh lapang pandang sentral. Jika tidak diobati, glaukoma pada akhirnya bisa menyebabkan kebutaan. 13 Mekanisme utama penurunan penglihatan pada glaukoma adalah atrofi sel ganglion difus, yang menyebabkan penipisan lapisan serat saraf dan inti bagian dalam retina dan berkurangnya akson di saraf optikus. Iris dan korpus siliar juga menjadi atrofi, dan prosesus siliaris memperlihatkan degenerasi hialin. 15,16 Diskus optikus menjadi atrofi disertai pembesaran cekungan optikus diduga disebabkan oleh gangguan pendarahan pada papil yang menyebabkan degenerasi berkas serabut saraf pada papil saraf optik (gangguan terjadi pada cabang-cabang sirkulus Zinn- Haller), diduga gangguan ini disebabkan oleh peninggian tekanan intraokuler. 14,17 Tekanan intraokuler yang tinggi secara mekanik menekan papil saraf optik yang merupakan tempat dengan daya tahan paling lemah pada bola mata. Bagian tepi papil saraf optik relatif lebih kuat daripada bagian tengah sehingga terjadi cekungan pada papil saraf optik. 14 Gambar 2. Mekanisme kerusakan Mata Akibat Glaukoma 14 Pasien diberikan terapi Timolol maleate 0,5 % ED 2x1 tetes ODS/hari, Cxytrol 3x1 tetes OS/hari, Carpin 1% 2x1 tetes OS/hari, Asetazolamide 3x250 mg, KSR 2x1 tablet. Adapun Prinsip tatalaksana pada glaukoma akut sudut tertutup adalah sebagai berikut: 1,3,17 1. Menurunkan TIO segera 2. membuka sudut yang tertutup 3. memberi suportif 4. mencegah sudut tertutup berulang 5. mencegah sudut tertutup pada mata jiran (fellow eye). Pada pasien ini diberikan terapi sebagai berikut: 1. Menurunkan TIO segera. Pada pasien diberikan asetazolamide yang merupakan golongan carbonic anhidrase inhibitor yang berfungsi menekan produksi akuos. Yaitu Asetazolamide 3x250 mg. Pemberian KSR digunakan untuk mencegah hipokalemia yang merupakan efek samping pemeberian asetazolamide. 18 2. Pada pasien juga diberikan Timolol maleate 0,5 % yang merupakan golongan beta bloker yang berfungsi untuk menurunkan produksi akuos humor. 19 3. Pemberian carpin 1% 2x1 tetes OS/hari merupakan obat golongan miotika yang berkerja untuk mengkontriksikan pupil. Penggunaan obat ini akan menyebabkan iris tertarik dan menjauh dari trabekula sehingga sudut terbuka. 8,20 4. Pemberian cytrol yang berisikan kortikosteroid topikal dengan antibiotik digunakan untuk mengurangi inflamasi dan kerusakan saraf optic. 3,21 Pada pasien ini dilakukan pengamatan keberhasilan terapi selama 2-3 hari. Apabila J Medula Unila Volume 4 Nomor 3 Januari 2016 101
tidak terjadi penurunan TIO direncanakan dilakukan tindakan operatif. Adapun tindakan operatif yang dilakukan adalah Iridektomi dan iridotomi perifer. 23,24 Iridektomi dan iridotomi perifer adalah teknik bedah dimana membentuk komunikasi langsung antara kamera anterior dan posterior sehingga beda tekanan diantara keduanya menghilang. 22 Apabila iridektomi dan iridotomi perifer tidak berhasil dapat dilanjutkan dengan bedah drainase glaukoma melalui teknik trabekulektomi. Trabekulektomi merupakan tindakan bedah untuk membuat jalan pintas dari mekanisme drainase normal, sehingga terbentuk akses langsung humor aquous dari kamera anterior ke jaringan subkonjungtiva atau orbita dapat dibuat dengan trabekulotomi atau insersi selang drainase. Trabekulotomi telah menggantikan tindakan-tindakan drainase full-thickness (misalnya sklerotomi bibir posterior, sklerostomi termal, trefin). Penyulit utama trabekulotomi adalah kegagalan bleb akibat fibrosis jaringan epikslera. Hal ini lebih mudah terjadi pada pasien berusia muda, berkulit hitam dan pasien yang pernah menjalani bedah drainase glaukoma atau tindakan bedah lain yang melibatkan jaringan episklera. Terapi ajuvan dengan antimetabolit misalnya fluorourasil dan mitomisin berguna untuk memperkecil risiko kegagalan bleb. 24 Gambar 4. Bleb Yang Terbentuk Setelah Trabekulotomi 26 Pada pasien ini prognosis quo ad vitam adalah bonam, quo ad fungtionam dan sanationam adalah dubia ad bonam. Hal ini dikarenakan glaukoma akut merupakan kegawat daruratan mata, yang harus segera ditangani dalam 24 48 jam. Jika tekanan intraokular tetap terkontrol setelah terapi akut glaukoma sudut tertutup, maka kecil kemungkinannya terjadi kerusakan penglihatan progresif. Tetapi bila terlambat ditangani dapat mengakibatkan buta permanen. Simpulan Pada kasus ini penegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sudah sesuai. Penatalaksaan pada pasien ini juga sudah cukup sesuai dengan kepustakan. Kasus glaukoma akut adalah kegawatdarurtan di bidang mata yang harus ditangani dalam 24-48 jam dengan pengobatan medikamentosa. Apabila medikamentosa tidak berhasil menurunakan TIO maka dilakukan tindakan operatif. Hal ini dikarenakan apabila tidak ditangani dengan baik akan menyebabkan kebutaan. DAFTAR PUSTAKA 1. Ilyas S. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-6. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2004. 2. Gerhard KL, Oscar, Gabriele, Doris, Peter. Ophtalmology a short textbook. Edisi ke-2. Stuttgart: Thieme; 2007. 3. Eva PR, Emmet T, Cunningham JR. Vaughan & Asbury`s General Ophtalmology. 4. Edisi ke-8. United States of America: Mc Graw Hill; 2011. 5. Pan Y, Varma R. Natural history of glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2011;59:19-23. J Medula Unila Volume 4 Nomor 3 Januari 2016 102
6. Pascolini D, Mariotti SP. Global estimates of visual impairment 2010. Br J Ophthalmol. 2011;96:614 8. 7. Quigley HA, Broman AT. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020. Br J Ophthalmol. 2006;90:262 7. 8. American Academy of Ophtalmology. Acute Primary Angle Closure Glaucoma in Basic and Clinical Science Course, section 10. USA: AAP; 2005. 9. Gondowihardjo T, Simanjuntak G, editor. Glaukoma akut dalam panduan manajemen klinis perdami. Jakarta: PP Perdami; 2006. 10. James B, Chew C, Bron A. Lecture Notes Oftalmologi. Edisi ke-9. Jakarta: EMS; 2005. 11. Lang, GK. Glaucoma In Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas. Edisi ke-2. Germany: Stuttgart-New York; 2006. 12. Kulkarni KM, Mayer JR, Lorenzana LL, Myers JS, Spaeth GL. Visual field staging systems in glaucoma and the activities of daily living. Am J Ophthalmol. 2012; 154:445 51. 13. Lin JC, Yang MC. Correlation of visual function with health-related quality of life in glaucoma patients. J Eval Clin Pract. 2010;16:134 40. 14. Tochel CM, Morton JS, Jay JL, et al. Relationship between visual field loss and contrast threshold elevation in glaucoma. BMC Ophthalmol. 2005;13:22. 15. Spaeth GL, Lopes JF, Junk AK, Grigorian AP, Henderer J. Systems for staging the amount of optic nerve damage in glaucoma: a critical review and new material. Surv Ophthalmol. 2006;51:293 315. 16. Richman J, Lorenzana LL, Lankaranian D. Importance of visual acuity and contrast sensitivity in patients with glaucoma. Arch Ophthalmol. 2010;128:1576 82. 17. Affandi ES, Pudjiastuti I. Terapi glaukoma primer sudut tertutup akut dengan iridoplasti dan iridotomi laser. Majalah Kedokteran Nusantara. 2006;39(3):135-40. 18. Robert EM, Jess TW. Management of glaucoma: Focus on pharmacological therapy. Drugs Aging. 2005;22:1 21. 19. Aptel F, Cucherat M, Denis P. Efficacy and tolerability of prostaglandin-timolol fixed combinations: a meta-analysis of randomized clinical trials. Eur J Ophthalmol. 2012;22:5 18. 20. Higginbotham EJ. Considerations in glaucoma therapy: fixed combinations versus their component medications. Clin Ophthalmol. 2010;4:1 9. 21. Sambhara D, Aref AA. Glaucoma management: relative value and place in therapy of available drug treatments.ther Adv Chronic Dis. 2014;5:30 43. 22. Dietlein TS, Hermann MM, Jordan JF. The medical and surgical treatment of glaucoma. Dtsch Arztebl Int. 2009;106:597 605. 23. Rubin B, Taglienti A, Rothman RF, Marcus CH, Serle JB. The effect of selective laser trabeculoplasty on intraocular pressure in patients with intravitreal steroid-induced elevated intraocular pressure. J Glaucoma. 2008;17:287 92. 24. Gedde SJ, Schiffman JC, Feuer WJ, Herndon LW, Brandt JD, Budenz DL. Treatment outcomes in the tube versus trabeculectomy study after one year of follow-up. Am J Ophthalmol. 2007;143:9 22. 25. Babighian S, Caretti L, Tavolato M, Cian R, Galan A. Excimer laser trabeculotomy vs 180 degrees selective laser trabeculoplasty in primary openangle glaucoma. A 2-year randomized, controlled trial. Eye Lond. 2010 24:632 638. J Medula Unila Volume 4 Nomor 3 Januari 2016 103