Katalog Dalam Terbitan, Kementerian Kesehatan RI 368.382 Ind f Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Formularium jaminan kesehatan masyarakat (JAMKESMAS), --Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2011 ISBN : 978-602-235-291-1 1. Judul I. FORMULARIES II. DRUGS - LEGISLATION AND JURISPRUDENCE III. HEALTH INSURANCE
KEPUTUSAN NOMOR 89/MENKES/SK/II/2013 TENTANG FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT KEMENTERIAN KESEHATAN R.I 1
2
KATA PENGANTAR DIRJEN BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN Untuk melaksanakan amanat dari Undang-undang Nomor 40/2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional dimana salah satu tujuan program jaminan sosial yaitu memberikan perlindungan bagi fakir miskin, anak, dan orang terlantar serta orang tidak mampu yang pembiayaan kesehatannya dijamin oleh Pemerintah, Kementerian Kesehatan telah melaksanakan program penjaminan kesehatan bagi masyarakat miskin yang dikenal dengan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS). Dalam pelaksanaannya, Program JAMKESMAS mendorong perubahan-perubahan mendasar, yang salah satunya adalah penggunaan obat yang rasional dalam penyediaan obat esensial yang dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan agar terjadi efisiensi pelayanan. Terkait dengan pelaksanaan Program JAMKESMAS, dibutuhkan suatu acuan dan pedoman bagi penggunaan obat esensial yang dibutuhkan di Rumah Sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya, dengan mempertimbangkan aspek manfaat dan keamanan (benefit-risk ratio); mutu dan stabilitas; kepraktisan dalam penggunaan, penyerahan, penyimpanan dan pengangkutan; serta rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang paling menguntungkan, dalam rangka untuk meningkatkan efektivitas dan efisiensi penggunaan obat. Acuan tersebut disediakan dalam Formularium Program JAMKESMAS. Sesuai dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kedokteran dan farmasi, pola penyakit serta program kesehatan maka Formularium Program JAMKESMAS tahun 2010 harus direvisi. Dengan Formularium Program i
JAMKESMAS tahun 2012, diharapkan tujuan dari Kebijakan Obat Nasional (KONAS), dimana Pemerintah menjamin ketersediaan, pemerataan, dan keterjangkauan obat, terutama obat esensial; keamanan; khasiat dan mutu semua obat yang beredar serta melindungi masyarakat dari penggunaan yang salah dan penyalahgunaan obat; serta penggunaan obat yang rasional dapat terlaksana dengan baik. Kepada Tim Penyusun, kontributor, semua pihak yang terkait, serta Rumah Sakit yang telah memberikan saran dan masukan dalam penyusunan Formularium JAMKESMAS 2012 ini, kami sampaikan penghargaan dan terimakasih yang sebesarbesarnya. Besar harapan kami bahwa Formularium JAMKESMAS tahun 2012 ini dapat diterapkan dan bermanfaat bagi pihak yang terkait, sehingga tujuan pelayanan JAMKESMAS untuk menjamin kesehatan masyarakat khususnya peserta Program JAMKESMAS dapat tercapai. Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahnya kepada kita semua. Amin DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN ttd Dra. Maura Linda Sitanggang, PhD NIP. 195805031983032001 ii
KATA SAMBUTAN DIRJEN BINA UPAYA KESEHATAN Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit pada pasal 29 mewajibkan setiap rumah sakit untuk menyediakan sarana dan pelayanan bagi masyarakat tidak mampu dan miskin, serta melaksanakan fungsi sosial antara lain dengan memberikan fasilitas pelayanan kepada pasien tidak mampu/ miskin, pelayanan gawat darurat tanpa uang muka, ambulan gratis, pelayanan korban bencana dan kejadian luar biasa atau bakti sosial bagi misi kemanusiaan. Berkaitan dengan kewajiban-kewajiban tersebut, maka rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan program Jaminan Kesehatan Masyarakat (JAMKESMAS) untuk memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik-baiknya kepada para pesertanya. Manfaat jaminan diberikan kepada peserta dalam bentuk pelayanan kesehatan yang bersifat menyeluruh (komprehensif) berdasarkan kebutuhan medik sesuai dengan standar pelayanan medis yang cost effective dan rasional. Dalam memberikan pelayanan kesehatan yang paripurna kepada pesertanya, bukan hanya pelayanan medis saja yang harus diberikan tetapi juga perlu didukung oleh pelayanan obat yang sesuai dengan kebutuhan. Pemberlakuan Formularium JAMKESMAS tahun 2012 akan sangat bermanfaat untuk meningkatkan kualitas pelayanan medis di rumah sakit, dimana formularium ini dapat menjadi pedoman dalam pemilihan dan penggunaan obat oleh tenaga medis di rumah sakit. Perbaikan yang dilakukan dalam penyusunan Formularium ini telah mempertimbangkan aspek manfaat dan keamanan, mutu dan stabilitas, serta rasio manfaat- iii
biaya. Hal ini merupakan langkah tepat dalam memperbaiki kualitas pelayanan kepada seluruh peserta. Akhir kata saya berharap agar Formularium ini dapat dimanfaatkan dengan sebaik-baiknya dan diacu di seluruh rumah sakit yang melaksanakan Program JAMKESMAS. DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN ttd Prof. Dr. dr. Akmal Taher, Sp.U (K) iv
KATA SAMBUTAN Pembangunan Kesehatan difokuskan pada peningkatan akses masyarakat pada pelayanan kesehatan yang komprehensif yang bermutu untuk mewujudkan visi Masyarakat sehat yang mandiri dan berkeadilan. Visi ini diwujudkan antara lain dengan: (1) meningkatkan ketersediaan, pemerataan, dan keterjangkauan obat dan alat kesehatan, serta (2) menjamin keamanan, khasiat, kemanfaatan dan mutu sediaan farmasi, alat kesehatan dan makanan, untuk mendukung pelayanan kesehatan yang merata, terjangkau, dan bermutu. Pemerintah telah memperluas cakupan kepesertaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) bagi masyarakat miskin korban bencana, penghuni panti sosial dan panti jompo, serta penghuni lembaga pemasyarakatan dan rumah tahanan. Perluasan cakupan ini perlu didukung oleh upaya cost containment pelayanan agar keberlanjutan program Jamkesmas terjaga dengan alokasi dana yang tersedia. Pembayaran pelayanan kesehatan Jamkesmas dilakukan dengan paket INA-CBG s dimana besaran tarif telah ditentukan. Dengan demikian pemberi pelayanan kesehatan dituntut untuk melaksanakan pelayanan dengan efisien dan efektif serta dengan memilih obat yang tepat. Penerbitan Formularium Jamkesmas ini dimaksudkan untuk mewujudkan penggunaan obat yang rasional yang difokuskan pada : (1) kesesuaian indikasi, ketepatan dosis, keamanan dan penentuan durasi terapi, serta (2) biaya yang terjangkau oleh pasien. Saya berharap agar Formularium Jamkesmas ini dikembangkan menjadi Formularium Nasional yang akan v
bermanfaat dalam pelaksanaan Sistem Jaminan Sosial Nasional. Saya sampaikan apresiasi kepada semua pihak yang telah berkontribusi dalam penyusunan dan penerbitan Formularium Jamkesmas ini. Semoga Tuhan Yang Maha Kuasa senantiasa memberkati upaya kita dalam mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya. RI ttd dr. Nafsiah Mboi, Sp.A, M.P.H vi
DAFTAR ISI Kata Pengantar Dirjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan... i Kata Sambutan Dirjen Bina Upaya Kesehatan... iii Kata Sambutan Menteri Kesehatan RI... v Daftar Isi... vii Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 89/MENKES/SK/II/2013 tentang Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat... ix Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/MENKES/SK/II/2013 tentang Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat... 1 A. DAFTAR OBAT UMUM... 1 B. DAFTAR OBAT UNTUK PENGGUNAAN TERBATAS... 39 C. KETERANGAN... 51 LAMPIRAN - LAMPIRAN Lampiran I KEPUTUSAN NOMOR HK.02.03/III/063.1/2012 TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT... 55 vii
Lampiran II Daftar Kontributor... 69 Lampiran III Fakta Integritas... 77 Indeks A. Indeks Kelas Terapi... 78 B. Indeks Nama Obat... 83 viii
MENTERI REPUBLIK KESEHATAN INDONESIA KEPUTUSAN NOMOR 89/MENKES/SK/II/2013 TENTANG FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA, Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan khususnya masyarakat miskin, telah diselenggarakan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas); b. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu Program Jaminan Kesehatan Masyarakat perlu didukung ketersediaan obat yang aman, bermanfaat dan bermutu dengan harga yang terjangkau berdasarkan formularium; c. bahwa Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat yang ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1455/MENKES/SK/X/2010 harus disempurnakan dan disesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan ix
teknologi di bidang farmasi dan kedokteran, pola penyakit serta program kesehatan; d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a, huruf b, dan huruf c perlu menetapkan Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); 2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4456); 3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3671); 4. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor x
143, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062); 5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 6. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 7. Peraturan Pemerintah No. 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3781); 8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ MENKES/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional ; 9. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044); xi
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah ; 11. Peraturan Presiden Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 30, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5112); 12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 585); 13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 2500/Menkes/SK/XII/2011 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2011; 14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 40 Tahun 2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 1029); xii
M E M U T U S K A N : Menetapkan Kesatu Kedua Ketiga : KEPUTUSAN TENTANG FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT : Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Menteri ini. : Formularium sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang paling dibutuhkan dan harus tersedia di fasilitas pelayanan kesehatan dalam rangka pelaksanaan Program Jamkesmas dan mengacu kepada Pedoman Pelaksanaan Program Jamkesmas yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan. : Formularium sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu agar digunakan sebagai acuan bagi Pemerintah Pusat, Pemerintah Provinsi, Pemerintah Kabupaten/Kota, fasilitas pelayanan kesehatan, serta pihak lain yang terkait dalam penyediaan dan penggunaan obat dalam pelaksanaan Program Jamkesmas. Keempat : Dalam hal obat yang terdaftar dalam Formularium ini tersedia produk dengan nama generik atau nama kimianya, maka obat xiii
dimaksud harus disediakan dan digunakan dalam program Jamkesmas. Kelima Keenam Ketujuh : Penyediaan dan penggunaan obat sebagaimana dimaksud dalam Diktum Keempat harus mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan yang terkait dengan Obat Generik. : Pada saat Keputusan Menteri ini mulai berlaku, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1455/ MENKES/SK/X/2010 tentang Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 8 Februari 2013, ttd NAFSIAH MBOI xiv
Lampiran Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/Menkes/SK/II/2013 Tentang Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARKAT (FORMULARIUM JAMKESMAS) A. DAFTAR OBAT UMUM KELAS TERAPI NAMA GENERIK FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) 1. Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Nonsteroid, Antipirai 1.1 Analgesik Narkotik Kodein 1.2 Analgesik Non-Narkotik Ibuprofen Ketoprofen Ketorolak tab 10 mg tab 15 mg tab 20 mg tab 30 mg tab 200 mg tab 400 mg sir 100 mg/5 ml tab 100 mg sup 100 mg inj 10 mg inj 30 mg 1
Meloksikam KELAS TERAPI NAMA GENERIK Natrium diklofenak Parasetamol 1.3 Antipirai Alopurinol Kolkisin 2 Anestetik 2.1 Anestetik Lokal FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab 7,5 mg tab 15 mg tab 25 mg tab 50 mg tab 100 mg tab 500 mg sup 125 mg sup 240 mg sir 120 mg/5 ml tts 100 mg/ml tab 100 mg tab 300 mg tab 500 mcg Bupivakain inj p.v. 0,5% inj 0,5% (HCl) + glukosa 8% Etil klorida semprot Lidokain inj infiltr 1% (HCl) inj infiltr 2% inj 2% inj p.v 2% (HCl) inj 5% + glukosa (dekstrosa) 5 % jeli 2% semprot 10% 2
KELAS TERAPI NAMA GENERIK 2.2 Anestetik Umum dan Oksigen Halotan Isofluran Ketamin Midazolam Nitrogen oksida Oksigen FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) ih ih inj i.v 10 mg/ml inj i.v. 50 mg/ml inj i.v. 100 mg/ml inj i.v. 1 mg/ml inj i.v. 5 mg/ml ih, gas dlm tabung ih, gas dlm tabung Propofol inj i.v., bolus 1% Tiopental serb inj i.v., bolus 500 mg/amp serb inj i.v. 1000 mg/amp 2.3 Prosedur Pre Operatif, Obat untuk Atropin inj i.v./i.m./s.k. 0,25 mg/ml Diazepam Midazolam Morfin 3 Antialergi dan Obat untuk Anafilaksis Deksametason Difenhidramin tab 5 mg inj i.v./i.m. 5 mg/ml inj i.v. 1 mg/ml inj i.v. 5 mg/ml inj i.m./s.k./i.v. 10 mg/ml inj i.v./i.m. 5 mg/ml inj i.v./i.m. 10 mg/ml (HCl) Epinefrin (adrenalin) inj i.v./s.k./i.m. 0,1% Hidrokortison inj 100 mg/vial 3
Klorfeniramin Loratadin Setirizin KELAS TERAPI NAMA GENERIK FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab 4 mg tab 10 mg tab 10 mg tts 10 mg/ml 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan 4.1 Khusus Apomorfin Atropin Efedrin Kalsium glukonat Nalokson Natrium bikarbonat inj s.k. 5 mg/ml (HCl) tab 0,5 mg (sulfat) inj 0,25 mg/ml (sulfat) inj 50 mg/ml (HCl) inj 100 mg/ml inj 0,02 mg/ml inj 0,4 mg/ml tab 500 mg Natrium tiosulfat inj i.v 25% Neostigmin Protamin sulfat 4.2 Umum Karbon aktif Magnesium sulfat 5 Antiepilepsi - Antikonvulsi Diazepam inj 0,5 mg/ml (metilsulfat) inj i.m 10 mg/ml tab serb tab 2 mg tab 5 mg inj i.m./i.v. 5 mg/ml lar rektal 2 mg/ml lar rektal 4 mg/ml 4
Fenitoin KELAS TERAPI NAMA GENERIK FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) kaps 30 mg kaps 100 mg inj 50 mg/ml Fenobarbital tab 30 mg tab 50 mg tab 100 mg inj i.m/i.v 50 mg/ml inj i.v. 100 mg/ml Karbamazepin tab kunyah 100 mg tab 200 mg sir 100 mg/5 ml Magnesium sulfat inj i.v. 20% inj i.v. 40% Valproat tab 250 mg tab 500 mg sir 250 mg/5 ml 6 Antiinfeksi 6.1 Antelmintik 6.1.1 Antelmintik Intestinal Albendazol Mebendazol Pirantel tab 200 mg tab 400 mg tab 100 mg tab 500 mg sir 100 mg/5 ml tab scored 125 mg tab scored 250 mg susp 125 mg/5 ml 5
Prazikuantel KELAS TERAPI NAMA GENERIK 6.1.2 Antifilaria Albendazol^ Dietilkarbamazin^ FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab scored 300 mg tab scored 600 mg tab 400 mg tab 50 mg tab scored 100 mg ^Perhatian : Berpengaruh terhadap janin, tidak boleh diberikan pada wanita hamil atau yang sedang merencanakan kehamilan. 6.1.3 Antisistosoma Prazikuantel 6.2 Antibakteri 6.2.1 Beta Laktam Amoksisilin Ampisilin Benzatin penisilin Dikloksasilin Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab scored 600 mg tab 250 mg tab scored 500 mg sir kering 125 mg/5 ml serb inj i.m/i.v 250 mg/vial serb inj i.m/i.v 500 mg/vial serb inj i.v. 1000 mg/vial inj i.m. 1,2 juta UI/ml inj i.m. 2,4 juta UI/ml tab scored 500 mg tab 125 mg tab 250 mg tab 500 mg sir kering 250 mg/5 ml 6
KELAS TERAPI NAMA GENERIK Kombinasi: amoksisilin 500 mg asam klavulanat 125 mg Prokain benzilpenisilin Sefaleksin Sefazolin Sefotaksim Sefpodoksim proksetil Seftriakson 6.2.2 Antibakteri Lain 6.2.2.1 Tetrasiklin Doksisiklin Oksitetrasiklin Tetrasiklin 6.2.2.2 Kloramfenikol Kloramfenikol FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab serb inj 1 g/vial sir kering 125 mg/5 ml serb inj i.m 1 juta UI/vial serb inj i.m 3 juta UI/vial kaps 250 mg kaps 500 mg serb inj 1 g/vial inj 0,5 g/vial serb inj 1 g/vial tab 100 mg serb inj 1 g/vial kaps 100 mg inj i.m. 50 mg/ml (HCl) inj i.m. 250 mg/3 ml (HCl) kaps 250 mg kaps 500 mg kaps 250 mg kaps 500 mg susp 125 mg/5 ml serb inj i.v 100 mg serb inj i.v 1000 mg 7
KELAS TERAPI NAMA GENERIK 6.2.2.3 Sulfa - Trimetoprim Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi: sulfametoksazol 400 mg trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol (pediatrik) kombinasi : sulfametoksazol 100 mg trimetoprim 20 mg Kotrimoksazol 6.2.2.4 Makrolid Eritromisin Spiramisin 6.2.2.5 Aminoglikosida Gentamisin 6.2.2.6 Kuinolon Siprofloksasin 6.2.2.7 Penggunaan Khusus Metronidazol FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab tab susp 240 mg/5 ml kaps 250 mg kaps 500 mg sir kering 200 mg/5 ml tab 250 mg tab 500 mg inj 10 mg/ml inj 40 mg/ml inj 80 mg/ml tab scored 500 mg infus 2 % tab 250 mg tab 500 mg lar infus 5 mg/ml 8
KELAS TERAPI NAMA GENERIK 6.3 Antiinfeksi Khusus 6.3.1 Antilepra Dapson Klofazimin, micronized Rifampisin 6.3.2 Antituberkulosis FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) sup 500 mg ovula 500 mg tab scored 100 mg kaps 100 mg kaps 300 mg tab salut 450 mg Etambutol tab 250 mg tab 500 mg Isoniazid tab 100 mg tab 300 mg Pirazinamid tab 500 mg Rifampisin tab scored 300 mg tab 450 mg Streptomisin serb inj 1000 mg serb inj 1500 mg serb inj 5000 mg Kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC) Rifampisin kapl 150 mg Isoniazid tab 75 mg Pirazinamid tab 400 mg Etambutol tab 275 mg Kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC) Rifampisin kapl 150 mg 9
KELAS TERAPI NAMA GENERIK FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) Isoniazid tab 150 mg Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC) Rifampisin kapl 75 mg Isoniazid tab 50 mg Pirazinamid tab 150 mg Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC) Rifampisin kapl 75 mg Isoniazid tab 50 mg Kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk Kombipak Rifampisin kapl 450 mg Isoniazid tab 300 mg Pirazinamid tab 500 mg Etambutol tab 250 mg dan 500 mg Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk Kombipak Rifampisin kapl 75 mg Isoniazid tab 100 mg Pirazinamid tab 200 mg Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk kombipak Rifampisin Isoniazid 6.3.3 Antiseptik Saluran Kemih Metenamin mandelat (heksamin mandelat) 6.4 Antifungi 6.4.1 Antifungi, sistemik 10 kapl 75 mg tab 100 mg tab salut enterik 500 mg Amfoterisin B^ inj i.v. 50 mg/10 ml ^Catatan : perlu monitoring kadar kreatinin dan fungsi hati
Flukonazol KELAS TERAPI NAMA GENERIK Griseofulvin (micronized) Ketokonazol Nistatin 6.4.2 Antifungi, topikal FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) kaps 50 mg kaps 150 mg inj 2 mg/ml tab 125 mg tab scored 250 mg tab 500 mg tab 200 mg tab salut 500.000 UI/tab susp 100.000 UI/ml Antifungi, kombinasi : salep asam benzoat 6% asam salisilat 3% Mikonazol serb 2% krim 2% Nistatin tab vaginal 100.000 UI/tab 6.5 Antiprotozoa 6.5.1 Antiamuba dan Antigiardiasis Diloksanid Metronidazol 6.5.2 Antimalaria 6.5.2.1 Untuk Pencegahan Doksisiklin tab 500 mg tab 250 mg tab 500 mg sir 125 mg/5 ml lar infus 5 mg/ml kaps 100 mg 11
KELAS TERAPI NAMA GENERIK 6.5.2.2 Untuk Pengobatan Antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mg pirimetamin 25 mg Kombinasi (kombipak) artesunat tab 50 mg amodiakuin tab 200 mg Artemether Artesunat Kuinin Primakuin 6.6 Antivirus 6.6.1 Antiretroviral* FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab tab inj 80 mg/ml serb inj i.v./i.m. 60 mg tab 200 mg tab 222 mg tab 250 mg inj i.v. 25% tab 15 mg *Catatan: Antiretroviral (untuk HIV/AIDS) disediakan oleh program Kemenkes 6.6.2 Antihepatitis Lamivudin 6.6.3 Anti Herpes Asiklovir 7 Antimigren 7.1 Profilaksis Dihidroergotamin Propranolol tab 100 mg tab scored 200 mg tab scored 400 mg tab 2,5 mg tab 10 mg tab scored 40 mg 12
KELAS TERAPI NAMA GENERIK 7.2 Serangan Akut Ergotamin FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab 1 mg Kombinasi : tab ergotamin 1 mg kafein 50 mg 8 Antineoplastik, Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.1 Hormon dan Antihormon Deksametason Medroksi progesteron asetat Metilprednisolon Testosteron 8.2 Imunosupresan tab 0,5 mg tab 0,75 mg inj 5 mg tab 100 mg tab 250 mg inj 200 mg/ml tab 4 mg kaps lunak 40 mg Azatioprin tab 50 mg Metotreksat^ tab 2,5 mg ^Catatan : Hanya untuk rheumatoid arthritis dan psoriasis yang tidak respon dengan terapi standar. Karena sitotoksik, penggunaan untuk selain terapi keganasan harus dengan prosedur standar pengelolaan obat sitotoksik Siklosporin kaps lunak 25 mg kaps 100 mg inj 50 mg/ml Sulfasalazin tab 500 mg 13
8.3 Sitotoksik Aktinomisin Asparaginase Bleomisin Busulfan Dakarbazin Daktinomisin Daunorubisin Doksorubisin Dosetaksel Etoposid Fluorourasil Gemsitabin Hidroksi urea Ifosfamid Karboplatin KELAS TERAPI NAMA GENERIK Kalsium folinat (leukovorin, Ca) FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) inj 0,5 mg serb inj 10.000 UI/vial serb inj 15 mg/amp tab salut 2 mg serb inj 100 mg/vial serb inj 200 mg/vial inj i.v. 0,5 mg/vial serb inj 20 mg/vial serb inj i.v. 10 mg/vial serb inj i.v. 50 mg/vial inj 20 mg/0,5 ml inj 80 mg/2 ml kaps 100 mg inj 20 mg/ml inj i.v. 50 mg/ml serb inj 250 mg inj 200 mg inj 1000 mg kaps 500 mg serb inj 500 mg/vial serb inj 1000 mg/vial inj 150 mg/15 ml inj 450 mg/45 ml tab 15 mg inj 3 mg/ml 14
Klorambusil Melfalan Merkaptopurin Metotreksat Paklitaksel Prokarbazin Siklofosfamid Sisplatin Sitarabin KELAS TERAPI NAMA GENERIK Vinblastin Vinkristin 8.4 Terapi Paliatif, Obat untuk Morfin 9 Antiparkinson Antiparkinson kombinasi : benserazid 25 mg levodopa 100 mg Triheksifenidil FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab 2 mg tab 2 mg tab 50 mg tab 2,5 mg serb inj i.v./i.m./i.t. 5 mg/vial serb inj 50 mg/vial inj 6 mg/ml kaps 50 mg tab salut 50 mg serb inj i.v. 200 mg serb inj i.v. 500 mg serb inj i.v. 1000 mg serb inj 10 mg serb inj 50 mg serb inj i.m./i.v./s.k 100 mg inj 500 mg/ml serb inj 10 mg/vial serb inj i.v. 1 mg tab 10 mg inj 10 mg/ml tab tab 2 mg 15
KELAS TERAPI NAMA GENERIK 10. Darah, Obat yang Mempengaruhi 10.1 Antianemi Asam folat Besi II sulfat 7H 2 O Kombinasi : besi (II) sulfat 200 mg asam folat 0,25 mg Sianokobalamin (vitamin B12) FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab 0,5 mg tab 1 mg tab 5 mg tab salut 300 mg sir 150 mg/5 ml tab tab 50 mcg inj 500 mcg/ml 10.2 Koagulasi, Obat yang Mempengaruhi Asam traneksamat tab 500 mg inj 50 mg/ml inj 100 mg/ml Fitomenadion (vitamin K1) tab salut 10 mg inj i.m 2 mg/ml inj 10 mg/ml Heparin, Na inj i.v./s.k. 5000 UI/ml Protamin sulfat inj 10 mg/ml Warfarin tab 1 mg tab 2 mg 10.3 Intoksikasi Zat Besi Deferoksamin mesilat serb inj 500 mg 16
KELAS TERAPI NAMA GENERIK 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma 11.2 Pengganti Plasma dan Plasma Ekspander Hydroxy ethyl starch lar infus 6% lar infus 10% Pengganti plasma kombinasi : lar infus poligelin (ekivalen dengan 0,63 g nitrogen) 17,5 g natrium klorida 4,25 g kalium klorida 0,19g kalsium (terikat pada polipeptida) 0,125g 12 Diagnostik* FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) *Catatan : Penggunaan bahan kontras dan agen lain untuk pemeriksaan radiologi tidak diatur dalam Formularium ini dan mengikuti ketentuan sebagaimana diatur dalam Pedoman Pelaksanaan Jamkesmas 13 Antiseptik dan Disinfektan 13.1 Antiseptik Hidrogen peroksida cairan konsentrat Klorheksidin lar 5% Povidon iodin lar 7,5% dan 10% Polikresulen cairan 13.2 Disinfektan Etanol 70% cairan Etakridin lar 0,1% Kalsium hipoklorit serb Paraformaldehid lar 5% 14 Gigi dan Mulut, Obat dan Bahan untuk 14.1 Perawatan Saluran Akar, Antiseptik dan Bahan untuk Eugenol cairan 17
KELAS TERAPI NAMA GENERIK FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) Formokresol cairan Gutta percha points 15-40 mm 45-80 mm Kalsium hidroksida bubuk, pasta Klorfenol kamfer mentol (CHKM) cairan Klorheksidin lar 0,2% Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% Pasta pengisi saluran akar pasta 14.2 Antifungi Orofaringeal Nistatin 14.3 Pencegahan Karies, Obat untuk Fluor 14.4 Bahan Tumpatan Bahan tumpatan sementara Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) Komposit resin 14.5 Preparat Lainnya Anestetik lokal gigi DOEN kombinasi: lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000 Articulating paper Etil klorida Hidrogen peroksida susp 100.000 UI/ml tab 0,5 mg kapl 1 mg sediaan topikal lar, serb serb lar cocoa butter 5 g set inj kertas warna penanda oklusi semprot 0,05-0,2 ml cairan konsentrat, btl 18
KELAS TERAPI NAMA GENERIK FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) Lidokain inj 2% (HCl) pasta 5% (HCl) semprot 15% (HCl) Paper points 15-40 mm 45-80 mm Pasta devitalisasi (non arsen) pasta Spons gelatin cubicles 1x1x1 cm Surgical ginggival pack pasta 15 Diuretik Amilorid tab 2,5 mg tab 5 mg Furosemid tab 40 mg inj i.v./i.m. 10 mg/ml Hidroklorotiazid tab 12,5 mg tab 25 mg Manitol lar infus 20% Spironolakton tab 25 mg tab 100 mg 16 Hormon, Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 16.1 Hormon antidiuretik Desmopresin tab 0,1 mg tab 0,2 mg Vasopresin inj i.m./s.k. 20 UI/ml 16.2 Anti hormon prolaktin Bromokriptin tab 2,5 mg 16.3 Antidiabetes 16.3.1 Antidiabetes, Oral 19
Glibenklamid Glipizid Metformin KELAS TERAPI NAMA GENERIK 16.3.2 Antidiabetes, Parenteral FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab 2,5 mg tab 5 mg tab 5 mg tab 500 mg tab 850 mg Insulin intermediate inj 40 UI/ml inj 100 UI/ml Insulin reguler inj 40 UI/ml inj 100 UI/ml 16.4 Hormon Kelamin dan Obat yang Mempengaruhi Fertilitas 16.4.1 Androgen Testosteron 16.4.2 Estrogen Estrogen terkonjugasi Etinilestradiol 16.4.3 Progestogen Hidroksi progesteron Medroksi progesteron asetat Noretisteron 16.4.4 Kontrasepsi 16.4.4.1 Kontrasepsi Oral Desogestrel inj 250 mg/ml tab 0,3 mg tab 0,625 mg tab 0,05 mg tab 0,5 mg inj 125 mg/ml tab 5 mg tab 10 mg tab 5 mg tab 75 mcg 20
KELAS TERAPI NAMA GENERIK Kombinasi : desogestrel 150 mcg etinilestradiol 30 mcg Kombinasi : etinilestradiol 30 mcg levonorgestrel 150 mcg Linestrenol 16.4.4.2 Kontrasepsi Parenteral Medroksi progesteron asetat Kombinasi : Medroksi progesteron asetat Estradiol sipionat 16.4.4.3 Kontrasepsi AKDR (IUD) Copper T 16.4.4.4 Kontrasepsi Implan Etonogestrel Levonorgestrel 16.4.5 Lain-lain Klomifen sitrat 16.5 Hormon Tiroid dan Antitiroid Levotiroksin Lugol Propiltiourasil FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab tab tab 0,5 mg inj depot 150 mg inj depot 25 mg + 5 mg set/buah implan 68 mg implan 75 mg implan 36 mg tab 50 mg tab 25 mcg tab 100 mcg lar tab scored 100 mg 21
KELAS TERAPI NAMA GENERIK 16.6 Kortikosteroid Deksametason Hidrokortison Metilprednisolon Prednisolon Prednison Triamsinolon 17 Kardiovaskuler, Obat 17.1 Antiangina Amlodipin Atenolol Diltiazem HCl Isosorbid dinitrat Nitrogliserin Propranolol 17.2 Antiaritmia Amiodaron Digoksin FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab 0,5 mg inj 5 mg/ml tab 10 mg serb inj 100 mg/vial tab 4 mg tab 16 mg kapl 5 mg tab 5 mg inj 10 mg/ml tab 5 mg tab 50 mg tab 30 mg tab sublingual 5 mg inj i.v.10 mg tab sublingual 0,5 mg tab 10 mg (HCl) tab 40 mg (HCl) tab 200 mg inj 50 mg/ml tab 0,0625 mg tab 0,1 mg tab 0,25 mg inj 0,25 mg/ml 22
KELAS TERAPI NAMA GENERIK FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) Disopiramid kaps 100 mg Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% Lidokain inj i.v. 2% inj i.v.100 mg Propranolol tab 10 mg tab 40 mg (HCl) inj i.v 1 mg/ml (HCl) Verapamil tab 40 mg tab 80 mg inj 2,5 mg/ml 17.3 Antihipertensi Atenolol Bisoprolol Diltiazem Hidroklorotiazid Irbesartan Kaptopril Klonidin Lisinopril Metildopa Natrium nitroprusid tab 50 mg tab 100 mg tab 5 mg tab 30 mg tab 25 mg tab 150 mg tab 300 mg tab scored 12,5 mg tab scored 25 mg tab 50 mg tab 0,15 mg inj i.v. 0,15 mg/ml ( HCl) tab 5 mg tab 10 mg tab 20 mg tab salut 250 mg serb inj 50 mg/vial 23
KELAS TERAPI NAMA GENERIK Nifedipin 17.4 Antiagregasi Platelet Asam asetilsalisilat (asetosal) 17.5 Trombolitik Streptokinase 17.6 Gagal Jantung, Obat Bisoprolol Digoksin Furosemid Isosorbid dinitrat Kaptopril Spironolakton FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) kaps 10 mg tab 80 mg inj 750.000 UI/vial serb inj 1,5 juta UI/vial tab 5 mg tab 0,0625 mg tab 0,1 mg tab 0,25 mg inj 0,25 mg/ml tab 40 mg inj i.v./i.m. 10 mg/ml inj 10 mg/10 ml tab scored 12,5 mg tab scored 25 mg tab 50 mg tab 25 mg 17.7 Syok Kardiogenik dan Sepsis, Obat untuk Dobutamin Dopamin Efedrin inj 25 mg/ml inj 50 mg/ml inj 40 mg/ml inj 50 mg/ml Epinefrin (adrenalin) inj i.v. 0,1 % 24
Norepinefrin KELAS TERAPI NAMA GENERIK 17.8 Antihiperlipidemia Gemfibrozil Simvastatin 18 Kulit, Obat Topikal untuk 18.1 Antiakne Asam retinoat Lotio kumerfeldi 18.2 Antibakteri FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) inj 1 mg/ml tab 300 mg tab 600 mg tab scored 10 mg tab 20 mg sediaan topikal cairan Antibakteri, kombinasi : salep basitrasin 500 UI/g polimiksin B 10.000 UI/g Asam fusidat krim 2 % Perak sulfadiazin krim 1% 18.3 Antifungi Antifungi, kombinasi : salep asam benzoat 6% asam salisilat 3% Ketokonazol sampo 2% Mikonazol serb 2% krim 2% 18.4 Antiinflamasi dan Antipruritik Betametason salep 0,1% krim 0,1% 25
KELAS TERAPI NAMA GENERIK Hidrokortison krim 1% krim 2,5% Kalamin lotio Mometason furoat krim 0,1% 18.5 Antiskabies dan Antipedikulosis Permetrin krim 5 % Salep 2-4, kombinasi : salep asam salisilat 2% belerang endap 4% 18.6 Kaustik Perak nitrat lar 20% 18.7 Keratolitik dan Keratoplastik Asam salisilat salep 2% salep 5% salep 10% Coal tar lar 5 % Podofilin tingtur 25 % Urea krim 10 % 18.8 Lain-Lain Asam salisilat lar 0,1% Bedak salisil serb 2% Levertran salep 10% Liquor carbonis detergens susp 2% susp 5% Liquor faberi cairan 19 Larutan Dialisis Peritoneal Dialisa peritoneal lar infus FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) 26
KELAS TERAPI NAMA GENERIK FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) Hemodialisa lar 20 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 20.1 Oral Garam oralit, kombinasi : serb untuk 200 ml air natrium klorida 0,52 g kalium klorida 0,30 g trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g glukosa anhidrat 2,70 g Kalium klorida tab siap larut 300 mg tab 600 mg Natrium bikarbonat tab 500 mg 20.2 Parenteral Darrow glukosa ana (DG ana) Darrow glukosa half strength lar infus lar infus Glukosa (dekstrosa) lar infus 5% lar infus 10% lar infus 40% Kalium klorida inj 7,45% Kalsium glukonat inj i.v. 10% Larutan nutrisi I^, mengandung : glukosa (dekstrosa) 4 % natrium klorida 0,18 % Larutan nutrisi II^, mengandung : glukosa (dekstrosa) 5 % natrium klorida 0,225 % lar infus lar infus 27
KELAS TERAPI NAMA GENERIK Larutan nutrisi III^, mengandung : glukosa (dekstrosa) 5 % natrium klorida 0,45 % Larutan nutrisi IV^, mengandung : glukosa (dekstrosa) 5 % natrium klorida 0,9 % Larutan nutrisi V^, megandung : glukosa (dekstrosa) 10 % natrium klorida 0,225 % Larutan nutrisi VI^, mengandung : glukosa (dekstrosa) 10 % natrium klorida 0,18 % Larutan nutrisi VII^, mengandung : asam amino 5% Larutan nutrisi VIII^, mengandung : asam amino 10% Larutan nutrisi IX^, mengandung : asam amino 5% sorbitol 5 % FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) lar infus lar infus lar infus lar infus lar infus lar infus lar infus Larutan nutrisi X^, mengandung : lar infus karbohidrat 20% ^Catatan : Larutan nutrisi dengan kombinasi yang mengandung komponen tersebut di atas atau yang setara dapat digunakan. Maltosa lar infus 10% Manitol lar infus 20% 28
KELAS TERAPI NAMA GENERIK Natrium bikarbonat inj i.v. 8,4% FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) inj 1,4% isotonik Natrium klorida lar infus 0,9% Ringer laktat 20.3 Lain-Lain Air untuk injeksi Air untuk irigasi 21 Mata, Obat untuk lar infus 3% inj 15% lar 0,9% lar infus cairan cairan Manitol lar infus 20% 21.1 Anestetik Lokal Bupivakain inj 0,5% Tetrakain tts mata 0,5% 21.2 Antimikroba Amfoterisin B salep mata 1% salep mata 3% Gentamisin salep mata 0,3% tts mata 0,3% Idoksuridin tts mata 0,1% salep mata 0,5% Kloramfenikol tts mata 0,5% tts mata 1% salep mata 1% 29
KELAS TERAPI NAMA GENERIK Oksitetrasiklin salep mata 1% Natamisin tts mata 5% Sulfasetamid salep mata 1% 21.3 Antiinflamasi FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tts mata 0,5% tts mata 1% tts mata 3% tts mata 15% Betametason tts mata 0,1% 21.4 Midriatik Atropin tts mata 0,5% tts mata 1% Homatropin tts mata 2% Tropikamid tts mata 1%, btl 5 ml 21.5 Miotik dan Antiglaukoma Asetazolamid tab 250 mg serb inj i.m/i.v. 500 mg/vial Pilokarpin tts mata 2% tts mata 4% Timolol tts mata 0,25% tts mata 0,5% 21.6 Lain-Lain Karboksimetilselulosa tts mata Natrium fluoresein tts mata 2% Natrium kromoglikat tts mata 2% 30
22 Oksitosik KELAS TERAPI NAMA GENERIK Metilergometrin Oksitosin 23 Psikofarmaka 23.1 Antiansietas dan Antiinsomnia Alprazolam Diazepam Lorazepam* 23.2 Antidepresi dan Antimania Amitriptilin Fluoksetin Imipramin HCl Sertralin 23.3 Antiobsesif Kompulsif Klomipramin 23.4 Antipsikosis Flufenazin FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab salut 0,125 mg inj 0,200 mg/ml inj 10 UI/ml tab 0,25 mg tab 0,5 mg tab 1 mg tab 2 mg tab 5 mg inj i.m 5 mg/ml tab 0,5 mg tab 1 mg tab 2 mg tab salut 25 mg tab 10 mg tab 20 mg tab 25 mg tab 50 mg tab 25 mg tab 2,5 mg inj i.m. 25 mg/ml 31
Haloperidol Klorpromazin Risperidon KELAS TERAPI NAMA GENERIK Trifluoperazin 23.5 ADHD, Obat untuk Metilfenidat 23.6 Gangguan Bipolar, Obat untuk Asam Valproat FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab 0,5 mg tab 1,5 mg tab 2 mg tab 5 mg tts 2 mg/ml inj i.m. 2 mg/ml inj i.m. 5 mg/ml inj 50 mg/ml tab salut 25 mg tab salut 100 mg inj i.m. 5 mg/ml inj i.m. 25 mg/ml tab 1 mg tab 2 mg tab 3 mg tab 5 mg tab regular release 10 mg tab extended release 20 mg tab 250 mg tab 500 mg 23.7 Program Ketergantungan, Obat untuk* - *Catatan : Disediakan oleh program Kemenkes 24. Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 32
KELAS TERAPI NAMA GENERIK FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) 24.1 Penghambat dan Pemacu Transmisi Neuromuskuler Neostigmin 24.2 Miastenia Gravis, Obat untuk Neostigmin Piridostigmin 25 Saluran Cerna, Obat untuk 25.1 Antasida dan Antiulkus Antasida, kombinasi : aluminium hidroksida 200 mg magnesium hidroksida 200 mg Omeprazol Ranitidin Sukralfat 25.2 Antiemetik Deksametason Dimenhidrinat Domperidon Klorpromazin inj 0,5 mg/ml inj 0,5 mg/ml tab 60 mg tab kunyah susp kaps 20 mg inj 40 mg/10 ml tab 150 mg inj 25 mg/2 ml inj 50 mg/2 ml tab 500 mg susp 500 mg/5 ml inj 5 mg/ml tab 50 mg tab 10 mg sir 5 mg/5 ml tts 5 mg/ml tab salut 25 mg inj i.m 5 mg/ml inj i.m. 25 mg/ml 33
KELAS TERAPI NAMA GENERIK Metoklopramid 25.3 Antihemoroid Antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat 150 mg heksaklorofen 2,5 mg lidokain 10 mg seng oksida 120 mg sup ad 2 g 25.4 Antispasmodik Atropin Ekstrak beladon Hiosina butilbromida 25.5 Diare, Obat untuk Atapulgit Garam oralit kombinasi : NaCl 0,7 g KCl 0,3 g trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g glukosa anhidrat 4 g 25.6 Katartik Bisakodil FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab 5 mg tab 10 mg inj 5 mg/ml sup tab 0,5 mg inj i.m./i.v./s.k. 0,25 mg/ml inj i.m./i.v./s.k. 1 mg/ml tab 10 mg tab 10 mg inj 20 mg/ml tab serb untuk 200 ml air tab 5 mg 34
Gliserin KELAS TERAPI NAMA GENERIK Laktulosa 25.8 Sterilisasi Usus, Obat untuk Neomisin 26 Saluran Napas, Obat untuk 26.1 Antiasma FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab 10 mg sup 5 mg sup 10 mg tts 10 mg/ml tts 100 mg/ml sir 3,335 g/5 ml kaps 500 mg Aminofilin tab scored 200 mg tab 150 mg inj 24 mg/ml Budesonid ih/nebulizer 100 mcg/dosis ih/nebulizer 200 mcg/dosis Deksametason tab 0,5 mg inj i.v 5 mg/ml Efedrin tab 25 mg Epinefrin (adrenalin) inj 0,1% Metilprednisolon tab 4 mg inj 125 mg/vial Salbutamol tab 2 mg tab 4 mg inj 50 mcg/ml lar ih 0,5 % ih/aerosol 100 mcg/dosis 35
Teofilin Terbutalin 26.2 Antitusif KELAS TERAPI NAMA GENERIK Dekstrometorfan Kodein 26.3 Ekspektoran FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) lar respirator untuk nebulizer 2,5 mg/2,5 ml NaCl tab 125 mg tab 150 mg tab 250 g tab 300 mg serb 1000 mg inj s.k./i.v. 0,5 mg/ml tab 15 mg sir 10 mg/5 ml tab 10 mg Gliseril guaiakolat tab 100 mg sir 25 mg/5 ml Obat batuk hitam (OBH) cairan 26.4 Penyakit Paru Obstruksi Kronis, Obat untuk Ipratropium bromida kombinasi: ipratropium bromida 0,5 mg salbutamol 2,5 mg 27 Sistem Imun, Obat yang Mempengaruhi 27.1 Serum dan Imunoglobulin Human tetanus imunoglobulin ih 20 mcg/semprot nebulizer 0,025% lar ih inj i.m. 250 UI inj i.m 500 UI 36
KELAS TERAPI NAMA GENERIK Serum anti bisa ular : ABU I (khusus ular dari luar Papua) ABU II (khusus ular dari Papua) Serum antidifteri (A.D.S) Serum antirabies FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) inj i.m./i.v. inj i.m. 10.000 UI/vial inj i.m. 20.000 UI/vial inj 100 UI/ml inj 200 UI/ml Serum antitetanus (A.T.S) untuk pencegahan : inj i.m 1500 UI/amp Untuk pengobatan : inj i.m /i.v 10.000 UI/vial inj i.m /i.v 20.000 UI/vial Tetanus Toxoid inj 27.2 Vaksin* - *Catatan : Disediakan oleh program Kemenkes 28 Telinga, Hidung dan Tenggorokan, Obat untuk Hidrogen peroksida cairan konsentrat Karbogliserin tts telinga 10 % Kloral hidrat larutan Lidokain cairan semprot 10% Oksimetazolin tts hidung 0,025% tts hidung 0,050% Ofloksasin tts telinga 3% 29 Vitamin dan Mineral Asam askorbat (vitamin C) tab 50 mg tab 100 mg 37
KELAS TERAPI NAMA GENERIK Besi (II) sulfat 7 H 2 O Calsitriol Fero fumarat Iodium Kalsium glukonat Kalsium karbonat Kalsium laktat (kalk) Kombinasi : besi (II) sulfat 7 H2O 200 mg asam folat 0,25 mg Nikotinamid Piridoksin (vitamin B6) Retinol Sianokobalamin Tiamin (vitamin B1) Vitamin B kompleks FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) tab 250 mg tab salut 300 mg kaps lunak 0,25 mcg kaps lunak 0,5 mcg kaps lunak 300 mg kaps lunak 200 mg inj 100 mg/ml tab 500 mg tab 500 mg tab salut tab 5 mg tab 20 mg tab 100 mg tab 10 mg tab 25 mg inj 100 mg/ml kaps lunak 100.000 UI kaps lunak 200.000 UI tab 50 mcg inj 500 mcg/ml, amp 1 ml tab 50 mg inj 100 mg/ml, amp 1 ml tab 38
B. DAFTAR OBAT UNTUK PENGGUNAAN TERBATAS KELAS TERAPI FORMULASI (Bentuk dan RESTRIKSI NAMA GENERIK Kekuatan Sediaan) 1 Analgesik, Antipiretik, Antiinflamasi Nonsteroid, Antipirai 1.1 Analgesik Narkotik Fentanil inj i.m/i.v 0,05 mg/ml Hanya untuk tindakan pre medikasi operasi dan manajemen pada pasien kanker di atas usia 16 tahun yang tidak respon dengan opioid Morfin tab 10 mg Hanya digunakan untuk tab SR 10 mg tab SR 15 mg tab SR 30 mg inj i.m/s.k/i.v 10 mg/ml Petidin inj i.m/s.k/i.v lambat 50 mg/ml nyeri karena kanker stadium terminal atau nyeri berat yang tidak respon dengan terapi analgesik standar Hanya digunakan untuk nyeri pasca operasi yang tidak respon dengan analgesik standar Sufentanil inj i.v., epidural 5 mcg/ml Hanya untuk tindakan pre medikasi anestesi 2 Anestetik 2.2 Anestetik Umum dan Oksigen Enfluran btl 250 ml Hanya untuk anestetik umum pada pasien yang tidak ada kelainan fungsi ginjal atau riwayat kejang 39
KELAS TERAPI FORMULASI (Bentuk dan NAMA GENERIK Kekuatan Sediaan) 4 Antidot dan Obat Lain untuk Keracunan Kalsium folinat tab 1 mg (leukovorin, Ca) tab 15 mg inj 3 mg/ml inj 50 mg/ml 5 Antiepilepsi - Antikonvulsi RESTRIKSI Hanya digunakan pada pasien yang mendapatkan terapi 5-fluorourasil Gabapentin kaps 100 mg Post herpetic neuralgia dan kaps 300 mg neuropatik pada diabetes 6 Antiinfeksi 6.2 Antibakteri 6.2.1 Beta Laktam Meropenem inj 500 mg Hanya untuk terapi definitif inj 1000 mg infeksi yang disebabkan oleh ESBL yang sudah terbukti resisten terhadap antibiotik lain Sefadroksil kaps 250 mg Hanya untuk pasien rawat kaps 500 mg sir kering 125 mg/5 ml inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral Seftazidim inj 1 g Hanya untuk terapi definitif infeksi yang disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa Sefuroksim serb inj 750 mg/vial Hanya untuk profilaksis bedah abdomen dan infeksi berat yang disebabkan oleh bakteri gram negatif. 40
KELAS TERAPI FORMULASI (Bentuk dan NAMA GENERIK Kekuatan Sediaan) 6.2.2 Antibakteri Lain 6.2.2.5 Aminoglikosida RESTRIKSI Amikasin sulfat inj 250 mg/2 ml Hanya digunakan untuk inj 500 mg/2 ml infeksi oleh bakteri gram negatif yang resisten terhadap gentamisin 6.2.2.6 Kuinolon Levofloksasin tab 500 mg Hanya sebagai lanjutan lar infus 5 mg/ml levofloksasin intravena 6.2.2.8 Lain-lain Vankomisin serb inj 500 mg/vial Hanya untuk infeksi berat yang disebabkan oleh MRSA 6.6 Antivirus 6.6.2 Antihepatitis Interferon alfa inj 18 miu Hanya untuk penderita hepatitis C, multiple sklerosis, dan transplantasi hati Pegylated Interferon alfa inj 135 mcg inj 180 mcg Hanya untuk penderita hepatitis C dan multiple sklerosis Ribavirin tab 200 mg Hanya digunakan untuk hepatitis C bersama dengan interferon alfa 41
KELAS TERAPI FORMULASI (Bentuk dan NAMA GENERIK Kekuatan Sediaan) RESTRIKSI 8 Antineoplastik, Imunosupresan dan Obat untuk Terapi Paliatif 8.1 Hormon dan Antihormon Bikalutamid tab 50 mg Untuk kanker prostat, tab 150 mg diberikan bersama Goserelin asetat, minimal 7 hari maks 1 tahun jika PSA membaik Eksemestan tab 25 mg Untuk kanker payudara post menopause, ER dan/ atau PR positif Goserelin asetat inj 3,6 mg Untuk kanker prostat, inj 10,8 mg harus diberikan bersama dengan bikalutamid tablet Leuprorelin asetat inj depot 1,88 mg Hanya digunakan inj depot 3,75 mg inj depot 11,25 mg untuk endometriosis, adenomiosis atau myoma uteri Tamoksifen tab 20 mg Untuk kanker payudara pre dan post menopause, ER dan/atau PR positif 8.2 Imunosupresan Klorokuin tab 150 mg Tidak untuk malaria. Hanya tab 250 mg untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus 8.3 Sitotoksik Dinatrium klodronat infus kons 60 mg/ml Hanya digunakan pada kanker lanjut yang bermetastase ke tulang 42
KELAS TERAPI FORMULASI (Bentuk dan NAMA GENERIK Kekuatan Sediaan) RESTRIKSI Fludarabin tab 10 mg Hanya untuk BCLL atau inj 50 mg AML Imatinib mesilat tab 100 mg Hanya digunakan untuk: 1. CML: BCR ABL +, Philadelphia kromosom + 2. GIST: CD117 + Irinotecan inj 40 mg Hanya digunakan untuk inj 100 mg Ca Colon dan rectum metastatic. Harus diberikan bersama dengan 5 FU Kapesitabin tab 500 mg Hanya digunakan untuk kanker kolorektal dan metastatik breast cancer Mesna inj 100 mg/ml Hanya diberikan untuk inj 200 mg/ml terapi yang menggunakan ifosfamid Mitomisin C (crystallin) inj 2 mg inj 10 mg Hanya digunakan untuk kasus yang tidak bisa diatasi dengan obat primer Oksaliplatin inj 50 mg Hanya digunakan untuk inj 100 mg kanker kolorektal metastase dan ajuvant stadium III Rituksimab inj 10 mg/ml Hanya digunakan untuk Limfoma Non Hodgkins CD20 + Temozolamide kaps 20 mg Hanya untuk myoblastoma kaps 100 mg atau adeno ca. 43
KELAS TERAPI FORMULASI (Bentuk dan NAMA GENERIK Kekuatan Sediaan) RESTRIKSI Trastuzumab inj 440 mg/20 ml Hanya untuk kanker payudara dengan Cerb2 : 3+ atau FISH/CISH+ Gefitinib tab 250 mg Adeno Ca dengan EGFR+ Lapatinib tab 250 mg Hanya untuk Cerb2 : 3+ atau FISH/CISH+, HER2 + yang tidak respon dengan Trastuzumab, second line untuk metastase otak 8.4 Terapi Paliatif, Obat untuk Morfin 20 mg Hanya diberikan maksimum 7 hari untuk satu kali peresepan dengan pengawasan dokter 10 Darah, Obat yang Mempengaruhi 10.2 Koagulasi, Obat yang Mempengaruhi faktor koagulasi II vial 250 UI/ml, 500 UI/ml 14-35 UI, faktor koagulasi VII 7-20 UI, faktor koagulasi IX 25 UI, faktor koagulasi X 14-35 UI 10.3 Intoksikasi Zat Besi Hanya digunakan untuk perdarahan akibat overdosis warfarin Deferasiroks tab eff 125 mg Hanya untuk intoksikasi tab eff 250 mg tab eff 500 mg besi dan keadaan kelebihan besi karena transfusi darah berulang 44
KELAS TERAPI FORMULASI (Bentuk dan NAMA GENERIK Kekuatan Sediaan) RESTRIKSI Deferipron tab 500 mg Hanya untuk intoksikasi sir 500 mg/5 ml besi dan keadaan kelebihan besi karena transfusi darah berulang Epoetin α inj 2.000 UI/ml Hanya untuk pasien gagal inj 3.000 UI/ml inj 10.000 UI/ml ginjal, atas persetujuan subspesialis 10.4 Hematopoetik Filgrastim inj 300 mcg/ml Hanya digunakan untuk neutropenia akibat kemoterapi 11 Produk Darah dan Pengganti Plasma 11.1 Produk Darah Faktor VIIa (rekombinan) Faktor VIII (konsentrat) serb inj 1 mg/vial + pelarut untuk injeksi serb inj 250 UI/vial + pelarut 10 ml inj 500 UI Hanya diberikan untuk penderita hemophilia dengan inhibitor atau penderita dengan hemofilia kongenital yang memiliki respon anamnestik tinggi terhadap pemberian faktor VIII atau faktor IX, penderita dengan defisiensi faktor VII, penderita hemofilia didapat (acquired) dan penderita glanzmann thrombastenia Hanya digunakan untuk penderita dengan defisiensi faktor VIII 45
KELAS TERAPI FORMULASI (Bentuk dan NAMA GENERIK Kekuatan Sediaan) RESTRIKSI Faktor IX kompleks serb inj 500 UI/vial + pelarut 10 ml serb inj 1000 UI/vial + pelarut 25 ml Hanya digunakan untuk penderita dengan defisiensi faktor IX 16 Hormon, Obat Endokrin Lain dan Kontraseptik 16.6 Kortikosteroid Metilprednisolon inj 125 mg/vial Hanya untuk lupus nefritis dan lupus neuropsikiatri inj 500 mg/vial Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat 17 Kardiovaskuler, Obat 17.3 Antihipertensi Nimodipin tab 30 mg Hanya untuk Subarachnoid lar infus 0,2 mg/ml Hemoragi Terazosin HCl tab 1 mg Hanya untuk Benign tab 2 mg Prostate Hypertrophy (BPH) 17.4 Antiagregasi Platelet Klopidogrel tab 75 mg Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung 20 Larutan Elektrolit, Nutrisi dan Lain-Lain 20.1 Oral Kalsium polistirena sulfonat ktg 5 g Khusus pasien dengan gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa 46
KELAS TERAPI NAMA GENERIK 20.2 Parenteral FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) RESTRIKSI Human albumin lar infus 20% dan 25% Hanya digunakan untuk pasien dengan kadar albumin kurang dari 2,5 yang disertai dengan udema Kadar tinggi dari asam amino rantai cabang lar Hanya digunakan untuk pasien hepatic encephalopaty Lipid emulsion lar infus 20% Kebutuhan maksimal per hari untuk dewasa 250 cc 21 Mata, Obat untuk 21.2 Antimikroba Levofloksasin tts mata 0,5% Hanya digunakan untuk operasi intrakular, keratitis, operasi katarak dan infeksi berat 21.3 Antiinflamasi Prednisolon tts mata 1% Hanya untuk kasus transplantasi kornea atau infeksi berat (uveitis atau panuveitis) 21.5 Miotik dan Antiglaukoma Betaksolol tts mata 0,5% Hanya digunakan pada penderita asma 23 Psikofarmaka 23.4 Antipsikosis 47
KELAS TERAPI FORMULASI (Bentuk dan NAMA GENERIK Kekuatan Sediaan) RESTRIKSI Olanzapin inj 10 mg/vial Diperlukan hanya untuk serangan schizophrenic acute yang tdk respon dengan terapi lini pertama, tidak boleh digunakan untuk pemakaian jangka panjang Klozapin tab 25 mg Hanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten terhadap antipsikotik lain tab 50 mg tab 100 mg 23.6 Gangguan Bipolar, Obat untuk Sebaiknya dilakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati agranulositosis) Litium karbonat tab 200 mg Disarankan melakukan tab 400 mg monitoring fungsi ginjal 24. Relaksan Otot Perifer dan Penghambat Kolinesterase 24.1 Penghambat dan Pemacu Transmisi Neuromuskuler Atrakurium inj 25 mg/2,5 ml inj 50 mg/5 ml Rokuronium inj i.v. 10 mg/ml Suksinilkolin inj i.v./i.m. 50 mg/ml Hanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang memerlukan karena menggunakan ventilator 48
KELAS TERAPI NAMA GENERIK FORMULASI (Bentuk dan Kekuatan Sediaan) serb inj i.v./i.m. 100 mg/vial inj 200 mg/10 ml Vekuronium serb inj 4 mg serb inj 10 mg 25 Saluran Cerna, Obat untuk 25.2 Antiemetik RESTRIKSI Ondansetron tab 4 mg Khusus untuk pasca tab 8 mg kemoterapi dan radioterapi yang tidak respon terhadap metoklopramid inj 4 mg/2 ml Khusus untuk emesis inj 8 mg/2 ml berat pasca kemoterapi dan radioterapi yang tidak respon terhadap antiemetik oral 25.5 Diare, Obat untuk Zinc tab dispersible 20 mg Hanya sebagai tambahan sir 20 mg/5 ml pada pemberian oralit untuk balita diare 25.6 Katartik Natrium fosfat lar oral 45 ml hanya digunakan pada tindakan colonoscopy 25.7 Antiinflamasi, Obat untuk Sulfasalazin tab 500 mg 26 Saluran Napas, Obat untuk 26.5 Lain-lain 49
KELAS TERAPI FORMULASI (Bentuk dan NAMA GENERIK Kekuatan Sediaan) RESTRIKSI Beractant inj 25 mg/ml Hanya untuk kasus IRDS dan di RS yg punya NICU/ PICU 29 Vitamin dan Mineral Ergokalsiferol (vitamin D3) Fitomenadion (vitamin K1) Iron dekstran kompleks 30 Lain-lain Human hepatitis B imunoglobulin kaps 50.000 UI susp 10.000 UI/ml inj 10 mg/ml, amp inj Hanya untuk pasien pasca hemodialisis Hanya untuk gangguan perdarahan karena defisiensi vitamin K 2,17 UI/ml/0,5 ml Hanya diberikan pada bayi baru lahir dari ibu yang terbukti menderita hepatitis B Kalium sitrat kap 500 mg Hanya untuk pasien yang menjalani hemodialisis Kalsium asetat kap 500 mg Hanya untuk pasien yang menjalani hemodialisis 50
C. KETERANGAN 1. Bentuk Sediaan Bentuk sediaan adalah bentuk obat sesuai proses pembuatan obat tersebut dalam bentuk seperti yang akan digunakan, misalnya : tablet salut enterik, injeksi intravena dan sebagainya. 2. Kekuatan Sediaan Kekuatan sediaan adalah kadar zat berkhasiat dalam sediaan obat jadi. Formularium Jamkesmas 2012 tidak mencantumkan nama garam atau esternya. 3. Kemasan Kemasan adalah wadah terkecil yang berhubungan langsung dengan obat. Formularium Jamkesmas 2012 tidak mencantumkan kemasan dan besar kemasan kecuali obat tertentu yang memerlukan pencantumannya. 4. Besar Kemasan Besar kemasan adalah jumlah satuan sediaan atau kemasan terkecil dalam satu kemasan standar, misalnya kotak 100 vial. 5. Penulisan informasi pada kolom restriksi dimaksudkan untuk obat-obat dengan pemakaian sebagai berikut : a. diperlukan pemantauan terhadap kemungkinan timbulnya efek samping. b. pembatasan indikasi. c. terbatas untuk kasus-kasus tertentu. d. diperlukan monitoring ketat atau pertimbangan medis. e. diperlukan perhatian terhadap sifat/cara kerja obat. f. diperlukan cara atau perlakuan khusus. g. diperlukan fasilitas tertentu. 51
h. dikombinasikan dengan obat lain. i. untuk daerah-daerah tertentu (daerah endemis). j. pemakaian sesuai program di bidang kesehatan. 6. Singkatan amp : ampul btl : botol FDC : Fixed Dose Combination g : gram ih : inhalasi infus kons : infus konsentrat inj : injeksi inj i.m. : injeksi intramuskular inj i.t. : injeksi intratekal inj i.v. : injeksi intravena inj infltr : injeksi infiltrasi inj p.v. : injeksi paravertebral inj s.k. : injeksi subkutan kapl : kaplet kaps : kapsul kaps lunak : kapsul lunak KDT : Kombinasi Dosis Tetap ktg : kantong lar : larutan lar rektal : larutan rektal lar infus : larutan infus lar ih : larutan inhalasi mcg : microgram mg : miligram ml : mililiter 52
mm serb serb inj sir sir kering sup susp tab tab eff tab kunyah tab salut tab salut enterik tab scored tab extended release tab regular release tab SR tab sublingual tab vaginal tts tts hidung tts mata tts telinga UI : milimeter : serbuk : serbuk injeksi : sirup : sirup kering : supositoria : suspensi : tablet : tablet effervescent : tablet kunyah : tablet salut : tablet salut enterik : tablet dengan tanda belah : tablet extended release : tablet regular release : tablet sustained release : tablet sublingual : tablet vaginal : tetes : tetes hidung : tetes mata : tetes telinga : Unit Internasional ttd NAFSIAH MBOI 53
54
LAMPIRAN I 55
56
KEPUTUSAN NOMOR : HK.02.03/III/063.1/2012 TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA REPUBLIK INDINESIA, Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan khususnya masyarakat miskin, telah diselenggarakan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas); b. bahwa pemerintah bertanggung jawab dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan, ketersediaan obat yang aman, bermanfaat, dan bermutu, dengan harga yang terjangkau, serta dalam jumlah dan jenis yang cukup; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b, dan untuk menyesuaikan dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang farmasi dan kedokteran, pola penyakit, program kesehatan serta perbaikan status kesehatan masyarakat, 57
perlu dilakukan penyempurnaan Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat; d. bahwa dalam rangka penyempurnaan Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat, perlu menetapkan Tim Penyusun Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4456); 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5063); 3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Nomor 5072); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1998 Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3781); 5. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten/ Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia 58
Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5044); 7. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2010 tentang Kedudukan, Tugas, Fungsi, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia; 8. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional; 9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1144/ Menkes/Per/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan RI; 10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1455/Menkes/SK/X/2010 tentang Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas); 11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 903/ MENKES/PER/V/2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Masyarakat. 59
MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENYUSUN FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT. KESATU : Membentuk Tim Penyusun Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat dengan susunan personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini; KEDUA : Tugas Tim Penyusun adalah sebagai berikut : a. Pengarah Pengarah bertugas memberikan pengarahan dan pembinaan dalam rangka penyusunan Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; b. Tim Ahli Tim Ahli bertugas : 1. Melakukan evaluasi daftar obat dalam Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat sebelumnya; 2. Menilai usulan obat yang akan dimasukkan/dikeluarkan dari Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat; 3. Memberikan masukan yang diperlukan dalam rangka evaluasi obat dalam Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat. 60
c. Pelaksana Pelaksana bertugas : 1. Menyiapkan rencana pelaksanaan kegiatan; 2. Menginventarisasi dan mengkompilasi usulan/masukan daftar obat; 3. Menyiapkan rancangan Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat; 4. Menyelenggarakan pertemuan pembahasan dan pleno; 5. Melaksanakan pendokumentasian, finalisasi dan pelaporan kegiatan penyusunan Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat. KETIGA : Dalam proses penyusunan Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat dapat ditunjuk anggota Tim Ahli Ad hoc selain Anggota Tim Ahli yang ditetapkan dalam keputusan ini, sesuai dengan kebutuhan dalam pembahasan; KEEMPAT : Dalam melaksanakan tugasnya Tim Penyusun Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat bertanggung jawab kepada Menteri Kesehatan c.q Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, serta melaporkan hasil kegiatannya 1 (satu) bulan setelah berakhir masa kerjanya; KELIMA : Masa tugas Tim Penyusun Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat terhitung mulai tanggal ditetapkannya keputusan ini sampai dengan akhir tahun 2012; 61
KEENAM : Biaya penyusunan Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat dibebankan pada DIPA Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian; KETUJUH : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkannya. Ditetapkan di : J A K A R T A Pada tanggal : 10 Februari 2012 A.n RI, DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN ttd Dra. Maura Linda Sitanggang, Apt, Ph.D NIP. 19580503 198303 2 001 Salinan Keputusan ini disampaikan kepada : 1. Para Eselon I di lingkungan Kementerian Kesehatan 2. Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan 3. Yang bersangkutan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya 62
LAMPIRAN KEPUTUSAN RI NOMOR : HK.02.03/III/063.1/2012 TANGGAL : 10 Februari 2012 TIM PENYUSUN FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT Pengarah : 1. Sekretaris Jenderal Kementerian Kesehatan RI 2. Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Penanggung Jawab : Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian Tim Ahli Ketua Wakil Ketua : Prof. dr. Iwan Dwiprahasto, M.MedSc, PhD : Prof. dr. Rianto Setiabudy, SpFK Anggota : 1. Prof. Dr. Hanafi B. Trisnohadi, SpPD, KKV, FINASIM 2. Prof. DR. Dr. Eddy Rahardjo, SpAn K.IC 3. Prof. Dr. Sasanto Wibisono, SpKJ (K) 4. Prof. Dr. Abdul Muthalib, SpPD, KHOM 5. dr. Dede Gunawan, SpS (K) 6. dr. Gatot Purwoto, SpOG (K) 7. dr. Erwin Astha Triyono, SpPD, KPTI, FINASIM 8. Dra. Endang Woro Tedjowati, M.Sc 9. Dra. Nurma Hidayati, M.Epid 10. Dra. Irmawati Djojonegoro, Apt, SpFRS 63
Tim Pelaksana Ketua Wakil Ketua Sekretaris : Dra. Engko Sosialine M., Apt : dr. Zorni Fadia : Erie Gusnellyanti, S.Si, Apt Anggota : 1. Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan 2. Sekretaris Direktorat Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan 3. Direktur Bina Obat Publik dan Perbekalan Kesehatan 4. Direktur Bina Upaya Kesehatan Rujukan 5. Direktur Bina Kesehatan Ibu 6. Direktur Bina Kesehatan Anak 7. Direktur Pengendlian Penyakit Menular Langsung 8. Direktur Pengendalian Penyakit Tidak Menular 9. Direktur Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang 10. Direktur Surveilans, Imunisasi, Karantina, dan Kesehatan Matra 11. Kepala Bidang Kendali Mutu dan Pengembangan Jaringan Pelayanan, Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan. 64
Sekretariat : 1. Dra. Ardiyani, Apt. MSi 2. Dina Sintia Pamela, Apt, MSi 3. Rengganis Pranandari, S.Farm, Apt 4. Vitri Sariati, AMF Ditetapkan di : J A K A R T A Pada tanggal : 10 Februari 2012 A.n RI, DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN ttd Dra. Maura Linda Sitanggang, Apt, Ph.D NIP. 19580503 198303 2 001 65
66
LAMPIRAN II 67
68
LAMPIRAN II DAFTAR KONTRIBUTOR I. DAFTAR PEMBERI USULAN FORMULARIUM PROGRAM JAMKESMAS 1. Direktorat Bina Gizi, Ditjen Bina Gizi dan KIA 2. Direktorat Bina Kesehatan Anak, Ditjen Bina Gizi dan KIA 3. Direktorat Bina Kesehatan Jiwa, Ditjen Bina Upaya Kesehatan 4. RSJ Menur, Jawa Timur 5. RSUD dr. Soebandi, Jember 6. RSUD Mokopido, Tolitoli 7. RSJ Prof. HB Sa anin, Padang 8. RSPI Prof. dr. Sulianti Saroso, Jakarta 9. RS Kusta dr. Rivai Abdullah, Palembang 10. RSUP dr. M. Djamil, Padang 11. RS Mata Cicendo, Bandung 12. RSUP Fatmawati, Jakarta 13. RS Stroke Nasional, Bukittinggi 14. RS Haji, Jakarta 15. RS Jiwa dr. Radjiman Wediodiningrat, Lawang 16. RSUP Persahabatan, Jakarta 17. RSU Haji, Surabaya 18. RSUD Kota Tasikmalaya 19. RSJ Prof. dr. Soerojo, Magelang 20. RSU Buntok, Kalimantan Tengah 21. RSUP H. Adam Malik, Medan 22. RSUD dr. Soedono, Madiun 23. RSUD Arifin Achmad, Riau 24. RSUD dr. Saiful Anwar, Malang 25. RSUD Dr Moewardi, Solo 26. RSUP dr Sardjito, Yogyakarta 69
27. RSUP Wahidin Sudirohusodo, Makassar 28. RSUP Hasan Sadikin, Bandung 29. RS Paru Dr. M. Goenawan Partowidigdo, Bogor 30. RS Kanker Dharmais, Jakarta 31. RSD Sidoarjo, Jawa Timur 32. RS Paru dr. Ario Wirawan, Salatiga 33. RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta 34. RSUP Sanglah, Denpasar 35. RSUD Dr. R. Sosodoro Djatikoesoemo, Bojonegoro 36. RSUP Cipto Mangunkusumo, Jakarta 37. RSUD dr Pirngadi, Medan 38. RSUP M. Hoesin, Palembang 39. RSUP H. Adam Malik, Medan 40. RSUP dr. Soeradji Tirtonegoro, Klaten 41. RSUD Depati Hamzah, Pangkal Pinang 42. RSUD Ngudi Waluyo, Wlingi Blitar 43. RSUD dr Soetomo, Surabaya 44. RSUP dr Kariadi, Semarang 45. RSUD Pringsewu, Lampung 46. RS Paru dr H.A Rotinsulu, Bandung 47. RSUD dr. M. Yunus, Bengkulu 48. RSUD Sragen, Jawa Tengah 49. RSUD dr. Ibnu Sutowo, Baturaja 50. RSU Kab Tangerang 51. RSUD dr. M. Haulussy, Ambon 52. RSU Provinsi NTB 53. RSJ Aceh 54. RS Prof dr H Aloei Saboe, Gorontalo 55. RSUD A. Wahab Shahranie, Kaltim 56. Perhimpunan Hematologi dan Onkologi Medik Penyakit Dalam Indonesia (PERHOMPEDIN) 57. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) 58. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI) 59. Perhimpunan Dokter Spesialis Urologi Indonesia (IAUI) 70
60. Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) 61. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia (PPHI) 62. Perhimpunan Hematologi dan Transfusi Darah Indonesia (PHTDI) 63. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) 64. Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) 71
II. DAFTAR PESERTA RAPAT PEMBAHASAN TEKNIS DAN PLENO FORMULARIUM PROGRAM JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT 1 Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan 2. Badan Pengawasan Obat dan Makanan (BPOM) 3. Sekretariat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan 4. Direktur Bina Pelayanan Kefarmasian, Ditjen Binfar dan Alkes 5. Direktorat Bina Produksi dan Distribusi Alkes, Ditjen Binfar dan Alkes 6. Direktorat Bina Produksi dan Distribusi Kefarmasian, Ditjen Binfar dan Alkes 7. Direktorat Bina Upaya Kesehatan Rujukan, Ditjen Bina Upaya Kesehatan 8. Direktorat Pengendalian Penyakit Menular Langsung, Ditjen PPPL 9. Direktorat Bina Gizi, Ditjen Bina Gizi dan KIA 10. Direktorat Bina Kesehatan Anak, Ditjen Bina Gizi dan KIA 11. Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Ditjen Bina Gizi dan KIA 12. Direktorat Bina Kesehatan Jiwa, Ditjen Bina Upaya Kesehatan 13 Direktorat Pengendalian Penyakit tidak Menular, Ditjen PPPL 14 Direktorat Pengendalian Penyakit Bersumber Binatang, Ditjen PPPL 15. Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan 16. RSUD dr. Soetomo, Surabaya 17. RSUD dr. Saiful Anwar, Malang 18. RSUP Sanglah, Denpasar 19. RSUD dr. M. Yunus, Bengkulu 20. RSUP dr Sardjito, Yogyakarta 72
21. RSUP H. Adam Malik, Medan 22. RSUP dr Kariadi, Semarang 23. RSUP Wahidin Sudirohusodo, Makassar 24. RSUD dr. M. Haulussy, Ambon 25. RS Kanker Dharmais, Jakarta 26. RSUP Fatmawati, Jakarta 27. RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, Jakarta 28. RSUP Hasan Sadikin, Bandung 29. Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 30. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) 31. Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) 32. Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI) 33. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) 34. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PERDOSSI) 35. Perhimpunan Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin Indonesia (PERDOSKI) 36. Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga, Hidung, Tenggorok Bedah Kepala dan Leher Indonesia (PERHATI-KL) 37. Perhimpunan Dokter Spesialis Farmakologi Klinik Indonesia (PERDAFKI) 38. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) 39. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskuler Indonesia (PERKI) 40. Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa Indonesia (PDSKJI) 41. Perhimpunan Dokter Mata Indonesia (PERDAMI) 42. Ikatan Dokter Spesialis Ahli Anestesiologi Indonesia (IDSAI) 43. Persatuan Dokter Gigi Indonesia (PDGI) 44. Perhimpunan Hematologi dan Transfusi Darah Indonesia (PHTDI) 45. Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia (POGI) 46. Perhimpunan Hematologi dan Onkologi Medik Penyakit Dalam Indonesia (PERHOMPEDIN) 47. Departemen Neurologi RSCM 73
48. Departemen Gigi RSCM 49. Departemen Anestesi RSCM 50. Divisi Hematologi RSCM 51. Departemen Kulit dan Kelamin RSCM 52. Departemen THT-KL RSCM 53. Prof.dr.Iwan Dwiprahasto,M.MedSc.,PhD 54. Prof. dr. Rianto Setiabudy, SpFK 55. Prof. dr. Hanafi B. Trisnohadi, SpPD, KKV, FINASIM 56. Prof. DR. dr. Eddy Rahardjo, SpAn K.IC 57. Prof. dr. Sasanto Wibisono, SpKJ (K) 58. Prof. dr. Abdul Muthalib, SpPD, KHOM 59. Prof. DR. dr Armen Muchtar SpFK (K) 60. Prof. DR. Arini Setiawati, PhD 61. Prof. dr. Taralan Tambunan, SpA (K) 62. dr. Dede Gunawan, SpS (K) 63. dr. Gatot Purwoto, SpOGK 64. dr. Erwin Astha Triyono, SpPD, KPTI, FINASIM 65. dr. Murdani Abdullah, SpPD-KGEH 66. dr. Bambang Sudarmanto, SpAK 67. Dra. Endang Woro Tedjowati, M.Sc 68. Dra. Nurma Hidayati, Apt., M.Epid 69. Dra. Irmawati Djojonegoro, Apt., SpFRS 70. dr. Zorni Fadia 71. Dra. Ardiyani, Apt., M.Si 72. Erie Gusnellyanti, S.Si, Apt. 73. Dra. Evrina, Apt 74. Dina Sintia Pamela S.Si.,Apt 75. Rengganis Pranandari, S.Farm., Apt 76. Vitri Sariati, AMF 77. Shinta Rizki, AMF 78. Badrun Samsi 74
LAMPIRAN III 75
76
LAMPIRAN III FORM PAKTA INTEGRITAS PERNYATAAN PERSETUJUAN PENERAPAN FORMULARIUM JAMKESMAS DALAM PELAKSANAAN PROGRAM JAMKESMAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Jabatan : Direktur... Nama Rumah Sakit/ :... Sarana Pelayanan Kesehatan Alamat Rumah Sakit/ :... Sarana Pelayanan Kesehatan :... bertindak selaku Direktur Rumah Sakit/Sarana Pelayanan Kesehatan lainnya menyatakan bahwa: 1. Kami setuju untuk menerapkan Formularium JAMKESMAS sebagai pedoman dalam penyediaan dan penggunaan obat pada pelaksanaan Program JAMKESMAS di Rumah Sakit dan sarana pelayanan kesehatan lainnya. 2. Kami setuju untuk terutama menyediakan dan menggunakan obat dalam nama generik INN dalam pelayanan kesehatan Program JAMKESMAS. 3. Kami setuju untuk mengganti obat pasien sesuai dengan Formularium JAMKESMAS apabila obat yang diresepkan tidak tercantum dalam Formularium JAMKESMAS....,...20... Direktur/Kepala...... (... ) NIP. 77
A. INDEKS KELAS TERAPI NO KELAS TERAPI HALAMAN 1 1.1 1.2 1.3 2 2.1 2.2 2.3 3 4 4.1 4.2 5 6 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.2 6.2.1 6.2.2 6.2.2.1 6.2.2.2 6.2.2.3 6.2.2.4 6.2.2.5 6.2.2.6 6.2.2.7 6.2.2.8 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI ANALGESIK NARKOTIK ANALGESIK NON-NARKOTIK ANTIPIRAI ANESTETIK ANESTETIK LOKAL ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN PROSEDUR PRE OPERATIF, OBAT untuk ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN Khusus Umum ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI ANTIINFEKSI ANTELMINTIK Antelmintik Intestinal Antifilaria Antisistosoma ANTIBAKTERI Beta laktam Antibakteri lain Tetrasiklin Kloramfenikol Sulfa - Trimetoprim Makrolid Aminoglikosida Kuinolon Penggunaan Khusus Lain-lain ANTIINFEKSI KHUSUS Antilepra Antituberkulosis Antiseptik Saluran Kemih 1,39 1,39 1 2 2,39 2 3,39 3 3 4,40 4 4 4,40 5,40 5 5 6 6 6,40 6,40 7,41 7 7 8 8 8,41 8,41 8 41 9 9 9 10 78
NO KELAS TERAPI HALAMAN 6.4 6.4.1 6.4.2 6.5 6.5.1 6.5.2 6.5.2.1 6.5.2.2 6.6 6.6.1 6.6.2 6.6.3 7 7.1 7.2 8 8.1 8.2 8.3 8.4 9 10 10.1 10.2 10.3 10.4 11 11.1 11.2 12 13 13.1 13.2 14 ANTIFUNGI Antifungi, sistemik Antifungi, topikal ANTIPROTOZOA Antiamuba dan Antigiardiasis Antimalaria Untuk Pencegahan Untuk Pengobatan ANTIVIRUS Antiretroviral Antihepatitis Antiherpes ANTIMIGREN PROFILAKSIS SERANGAN AKUT ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF HORMON dan ANTIHORMON IMUNOSUPRESAN SITOTOKSIK TERAPI PALIATIF, OBAT untuk ANTIPARKINSON DARAH, OBAT yang MEMPENGARUHI ANTIANEMI KOAGULASI, OBAT yang MEMPENGARUHI INTOKSIKASI ZAT BESI HEMATOPOETIK PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA PRODUK DARAH PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER DIAGNOSTIK ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN ANTISEPTIK DISINFEKTAN GIGI dan MULUT, OBAT dan BAHAN untuk 10 10 11 11 11 11 11 12 12,41 12 12,41 12 12 12 13 13,42 13,42 13,42 14,43 15,44 15 16,44 16 16,44 16,44 45 17,45 45 17 17 17 17 17 17 79
NO KELAS TERAPI HALAMAN 14.1 14.2 14.3 14.4 14.5 15 16 16.1 16.2 16.3 16.3.1 16.3.2 16.4 16.4.1 16.4.2 16.4.3 16.4.4 16.4.4.1 16.4.4.2 16.4.4.3 16.4.4.4 16.4.5 16.5 16.6 17 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 17.8 18 18.1 PERAWATAN SALURAN AKAR, ANTISEPTIK dan BAHAN untuk ANTIFUNGI OROFARINGEAL PENCEGAHAN KARIES, OBAT untuk BAHAN TUMPATAN PREPARAT LAINNYA DIURETIK HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPTIK HORMON ANTIDIURETIK ANTIHORMON PROLAKTIN ANTIDIABETES Antidiabetes, Oral Antidiabetes, Parenteral HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS Androgen Estrogen Progestogen Kontraseptik Kontraseptik, Oral Kontraseptik, Parenteral Kontraseptik, AKDR (IUD) Kontraseptik, Implan Lain-lain HORMON TIROID dan ANTITIROID KORTIKOSTEROID KARDIOVASKULER, OBAT ANTIANGINA ANTIARITMIA ANTIHIPERTENSI ANTIAGREGASI PLATELET TROMBOLITIK GAGAL JANTUNG, OBAT SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS, OBAT untuk ANTIHIPERLIPIDEMIA KULIT, OBAT TOPIKAL untuk ANTIAKNE 17 18 18 18 18 19 19,46 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 21 21 21 21 21 22,46 22,46 22 22 23,46 24,46 24 24 24 25 25 25 80
NO KELAS TERAPI HALAMAN 18.2 18.3 18.4 18.5 18.6 18.7 18.8 19 20 20.1 20.2 20.3 21 21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.6 22 23 23.1 23.2 23.3 23.4 23.5 23.6 23.7 24 24.1 24.2 25 25.1 25.2 25.3 ANTIBAKTERI ANTIFUNGI ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS KAUSTIK KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK LAIN-LAIN LARUTAN DIALISIS PERITONIAL LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI dan LAIN-LAIN ORAL PARENTERAL LAIN-LAIN MATA, OBAT untuk ANESTETIK LOKAL ANTIMIKROBA ANTIINFLAMASI MIDRIATIK MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA LAIN-LAIN OKSITOSIK PSIKOFARMAKA ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA ANTIOBSESIF KOMPULSIF ANTIPSIKOSIS ADHD, OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR, OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN, OBAT untuk RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER MIASTENIA GRAVIS, OBAT untuk SALURAN CERNA, OBAT untuk ANTASIDA dan ANTIULKUS ANTIEMETIK ANTIHEMOROID 25 25 25 26 26 26 26 26 27,46 27,46 27,46 29 29,47 29 29,47 30,47 30 30,47 30 31 31,47 31 31 31 31,47 32 32,48 32 32,48 32,48 33 33,49 33 34,49 34 81
NO KELAS TERAPI HALAMAN 25.4 25.5 25.6 25.7 25.8 26 26.1 26.2 26.3 26.4 26.5 27 27.1 27.2 28 29 30 ANTISPASMODIK DIARE, OBAT untuk KATARTIK ANTIINFLAMASI, OBAT untuk STERILISASI USUS, OBAT untuk SALURAN NAPAS, OBAT untuk ANTIASMA ANTITUSIF EKSPEKTORAN PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS, OBAT untuk LAIN-LAIN SISTEM IMUN, OBAT yang MEMPENGARUHI SERUM dan IMUNOGLOBULIN VAKSIN TELINGA, HIDUNG dan TENGGOROKAN, OBAT untuk VITAMIN dan MINERAL LAIN-LAIN 34 34,49 34,49 49 35 35,49 35 36 36 36 49 36 36 37 37 37,50 50 82
B. INDEKS NAMA OBAT 3TC 22 (dl) metilfenidat 34 A ABU I (khusus ular dari luar Papua) 37 ABU II (khusus ular dari Papua) 37 Adrenalin 3,23,24,35 A.D.S 37 Air untuk injeksi 29 Air untuk irigasi 29 Aktinomisin 14 Albendazol 5,6 Alopurinol 2 Alprazolam 31 Amfoterisin B 10, 29 Amikasin sulfat 41 Amilorid 19 Aminofilin 35 Amiodaron 22 Amitriptilin 31 Amlodipin 22 Amodiakuin* 12 Amoksisilin 6 Amoksilin* 7 Ampisilin 6 Anestetik lokal gigi DOEN 18 Antasida 33 Antimalaria kombinasi 12 Antibakteri 25 Antifungi 11, 25 Antihemoroid 34 Antiparkinson kombinasi 15 Apomorfin 4 Artemether 12 Artesunat 12 Artesunat* 12 Articulating paper 18 Asam amino* 28 Asam asetilsalisilat 24 Asam askorbat 37 Asam benzoat* 11, 25 Asam folat 16 Asam folat* 16, 38 Asam fusidat 25 Asam Klavulanat* 7 Asam retinoat 25 Asam salisilat* 11, 25, 26 Asam salisilat 26 Asam traneksamat 16 Asam Valproat 32 Asetazolamida 30 Asetosal 24 Asiklovir 12 Asparaginase 14 Atapulgit 34 Atenolol 22, 23 Atrakurium 48 Atropin 3, 4, 30, 34 A.T.S 37 Azatioprin 13 B Bahan tumpatan sementara 18 Basitrasin* 25 Bedak salisil 26 Belerang endap* 26 Benzerazid* 15 Benzatin benzilpenisilin 6 Beractant 50 83
Besi (II) sulfat 7 H2O 16, 38 Besi (II) sulfat 7 H2O* 16, 38 Betametason 25, 30 Betaksolol 47 Bikalutamid 42 Bisakodil 35, 34 Bismut sublagat* 34 Bisoprolol 23, 24 Bleomisin 14 Bromokritin 19 Bupivakain 2, 29 Busulfan 14 Budesonid 35 C CHKM 18 Calsitriol 38 Coal tar 26 Copper T 21 D Dakarbazin 14 Daktinomisin 14 Dapson 9 Darrow glukosa ana 27 Darrow glukosa half strength 27 Daunorubisin 14 Deferasiroks 44 Deferipron 45 Deferoksamin mesilat 16 Deksametason 3, 13, 22, 33, 35 Dekstrometorfan 36 Dekstrosa 27 Dekstrosa* 27, 28 Desmopresin 19 Desogestrel 20 Desogestrel* 21 DG ana 27 Dialisa peritoneal 26 Diazepam 3, 4, 31 Dietilkarbamazin 6 Difenhidramin 3 Digoksin 22, 24 Dihidroergotamin 12 Dikloksasilin 6 Diloksanid 11 Diltiazem HCl 22, 23 Dimenhidrinat 33 Dinatrium klodronat 42 Disopiramid 23 Dobutamin 24 Doksisiklin 7,11 Doksorubisin 14 Domperidon 33 Dopamin 24 Dosetaksel 14 E Efedrin 4, 24, 35 Eksementan 42 Ekstrak beladon 34 Enfluran 39 Epinefrin 3, 23, 24, 35 Epinefrin 1:80.000* 18 Epoetin 45 Ergokalsiferol 50 Ergotamin 13 Ergotamin* 13 Eritromisin 8 Estradiol sipionate 21 Estrogen terkonjugasi 20 Etakridin 17 Etambutol 9, 10 Etanol 70% 17 Etil klorida 2, 18 84
Etinil estradiol 20 Etinil estradiol* 21 Etonogestrel 21 Etoposid 14 Eugenol 17 F Faktor VII a (rekombinan) 45 Faktor VIII (konsentrat) 45 Faktor IX kompleks 46 Faktor Koagulasi II* 44 Faktor Koagulasi VII* 44 Faktor Koagulasi IX* 44 Faktor Koagulasi X* 44 Fenitoin 5 Fenobarbital 5 Fenoksimetil penisilin 6 Fentanil 39 Fero fumarat 38 Filgrastim 45 Fitomenadion 16, 50 Fludarabin 43 Flufenazin 31 Flukonazol 11 Fluoksetin 31 Fluor 18 Fluorourasil 14 Formokresol 18 Furosemida 19, 24 G Gabapentin 40 Garam oralit 27, 34 Gefitinib 44 Gemfibrozil 25 Gemsitabin 14 Gentamisin 8, 29 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) 18 Glibenklamida 20 Glipizid 20 Gliseril guaiakolat 36 Gliserin 35 Glukosa 27 Glukosa* 27, 28 Glukosa anhidrat* 27, 34 Glukosa percha point* 27, 28 Goserelin asetat 42 Griseofulvin (micronized) 11 Gutta percha points 18 H Haloperidol 32 Halotan 3 Heksaklorofen* 34 Heksamin mandelat 10 Hemodialisa 27 Heparin, Na 16 Hidrogen peroksida 17, 18, 37 Hidroklorotiazid 19, 23 Hidrokortison 3, 22, 26 Hidroksi progesteron 20 Hidroksi Urea 14 Hiosina butilbromida 34 Homatropin 30 Human albumin 47 Human hepatitis B imunoglobulin 50 Human tetanus imunoglobulin 36 Hydroxy ethyl starch 17 I Ibuprofen 1 Idoksuridin 29 Ifosfamid 14 85
Imatinib melisat 43 Imipramin HCl 31 Insulin intermediate 20 Insulin reguler 20 Interferon alfa 41 Iodium 38 Ipratropium bromida 36 Ipratropium bromida* 36 Irbesartan 23 Irinotecan 43 Iron dekstran kompleks 50 Isofluran 3 Isoniazid 9, 10 Isosorbid dinitrat 22, 24 J - K Kadar tinggi dari asam amino rantai cabang 47 Kafein 13 Kalamin 26 Kalium klorida 27 Kalium klorida* 17, 27, 34 Kalium sitrat 50 Kalk 38 Kalsium* 17 Kalsium asetat 50 Kalsium folinat 14, 40 Kalsium glukonat 4, 27, 38 Kalsium hidroksida 18 Kalsium hipoklorit 17 Kalsium karbonat 38 Kalsium laktat 38 Kalsium polistirena sulfonat 46 Kapesitabin 43 Kaptopril 23, 24 Karbamazepin 5 Karbogliserin 37 Karbohidrat* 28 Karboksimetilselulosa 30 Karbon aktif 4 Karboplatin 14 Ketamin 3 Ketokonazol 11, 25 Ketoprofen 1 Ketorolak 1 Kodein 1,36 Kolkisin 2 Kombinasi untuk anak: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/ FDC) 10 Kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/ FDC) 9 Kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk Kombipak 10 Kombinasi untuk anak: Paduan dalam bentuk Kombipak 10 Kombinasi: Amoksisilin, Asam Klavulanat 7 Kombinasi (kombipak): Artesunate, Amodiakuin 12 Komposit resin 18 Klofazimin (micronized) 9 Klomifen sitrat 21 Klomipramin 31 Klonidin 23 Klopidogrel 46 Kloralhidrat 37 Klorambusil 15 Kloramfenikol 7,29 Klorfeniramin 4 Klorfenol kamfer mentol 18 Klorheksidin 17,18 Klorokuin 42 Klorpromazin 32,33 86
Klozapin 48 Kotrimoksazol 8 Kotrimoksazol (dewasa) 8 Kotrimoksazol (pediatrik) 8 Kuinin 12 L Laktulosa 35 Lamivudin 12 Lapatinib 44 Larutan Nutrisi I 27 Larutan Nutrisi II 27 Larutan Nutrisi III 28 Larutan Nutrisi IV 28 Larutan Nutrisi V 28 Larutan Nutrisi VI 28 Larutan Nutrisi VII 28 Larutan Nutrisi VIII 28 Larutan Nutrisi IX 28 Larutan Nutrisi X 28 Leukovorin, Ca 14,40 Leuprorelin asetat 42 Levertran 26 Levodopa* 15 Levofloksasin 41,47 Levonorgestrel 21 Levonorgestrel*21 Levotiroksin 21 Lidokain 2,19,23,37 Lidokain* 34 Lidokain HCl 2%* 18 Linestrenol 21 Lipid emulsion 47 Liquor Carbonis Detergens 26 Liquor Faberi 26 Lisinopril 23 Litium karbonat 48 Loratadin 4 Lorazepam 31 Lotio Kumerfeldi 25 Lugol 21 M Magnesium sulfat 4,5 Maltosa 28 Manitol 19,28,29 Mebendazol 5 Medroksi progesteron asetat 13, 20,21 Medroksi progesteron asetat* 21 Melfalan 15 Meloksikam 2 Merkaptopurin 15 Meropenem 40 Mesna 43 Metenamin mandelat 10 Metformin 20 Metildopa 23 Metilergometrin 31 Metilfenidat 32 Metilprednisolon 13, 22, 35, 46 Metoklopramid 34 Metotreksat 13, 15 Metronidazol 8, 11 Midazolam 3 Mikonazol 11, 25 Mitomisin C 43 Mometason furoat 26 Morfin 3, 15, 39, 44 N Nalokson 4 Natasimin 30 Natrium bikarbonat 4, 27, 29 Natrium diklofenak 2 87
Natrium Fluoresein 30 Natrium Fosfat 49 Natrium hipoklorit 18 Natrium klorida 29 Natrium klorida* 17, 27, 28, 34 Natrium Kromoglikat 30 Natrium nitroprusid 23 Natrium tiosulfat 4 Neomisin 35 Neostigmin 4,33 Nifedipin 24 Nikotinamid 38 Nimodipin 46 Nistatin 11,18 Nitrogen oksida 3 Nitrogliserin 22 Norepinefrin 25 Noretisteron 20 O Obat batuk hitam 36 OBH 36 Ofloksasin 37 Oksaliplatin 43 Oksigen 3 Oksimetazolin 37 Oksitetrasiklin 7, 30 Oksitosin 31 Olanzapin 48 Omeprazol 33 Ondansetron 49 P Paklitaksel 15 Paper points 19 Paraformaldehid 17 Parasetamol 2 Pasta devitalisasi (non arsen) 19 Pasta pengisi saluran akar 18 Pegylated Interferon alfa 41 Pengganti Plasma Kombinasi 17 Penisilin V 6 Perak nitrat 26 Perak sulfadiazin 25 Permetrin 26 Petidin 39 Pilokarpin 30 Pirantel 5 Pirazinamid 9, 10 Piridoksin 38 Piridostigmin 33 Pirimetamin* 12 Podofilin 26 Poligelin* 17 Polikresulen 17 Polimiksin B* 25 Povidon iodin 17 Prazikuantel 6 Prednisolon 22, 47 Prednison 22 Primakuin 12 Prokain penisilin 7 Prokarbazin 15 Propiltiourasil 21 Propofol 3 Propranolol 12, 22, 23 Protamin sulfat 4, 16 Q - R Ranitidin 33 Retinol 38 Ribavirin 41 88
Rifampisin 9, 10 Ringer laktat 29 Risperidon 32 Rituksimab 43 Rokuronium 48 S Salbutamol 35 Salbutamol* 36 Salep 2-4 26 Sefadroksil 40 Sefaleksin 7 Sefazolin 7 Sefotaksim 7 Sefpodoksim proksetil 7 Seftazidim 40 Seftriakson 7 Sefuroksim 40 Seng oksida* 34 Serum anti bisa ular 37 Serum antidifteri 37 Serum antirabies 37 Serum antitetanus 37 Setirizin 4 Setralin 31 Sianokobalamin 16, 38 Siklofosfamid 15 Siklosporin 13 Simvastatin 25 Siprofloksasin 8 Sisplatin 15 Sitarabin 15 Sorbitol* 28 Spiramisin 8 Spironolakton 19, 24 Spons gelatin 19 Streptomisin 9 Sufentanil 39 Sukralfat 33 Suksinilkolin 48 Sulfadoksin* 12 Sulfa metoksazol* 8 Sulfasalazin 13, 49 Sulfasetamid 30 Surgical ginggival pack 19 Streptokinase 24 T Tamoksifen 42 Temozolamide 43 Teofilin 36 Terazosin HCl 46 Terbutalin 36 Testosteron 13, 20 Tetanus toxoid 37 Tetrakain 29 Tetrasiklin 7 Tiamin 38 Timolol 30 Tiopental 3 Transtuzumab 44 Triamsinolon 22 Trifluoperazin 32 Triheksifenidil 15 Trimetropim* 8 Trinatrium sitrat dihidrat* 27, 34 Tropikamid 30 U Urea 26 V Valproat 5 89
Vankomisin 41 Vasopresin 19 Vekuronium 49 Verapamil 23 Vinblastin 15 Vinkristin 15 Vitamin B1 38 Vitamin B6 38 Vitamin B12, 16 Vitamin C 37 Vitamin B kompleks 38 Vitamin D3 50 Vitamin K 24, 36, 42 Vitamin K1 16, 50 W Warfarin 16 X - Y - Z Zinc 49 90