Gambar UNIVERSITI MALAYSIA PAHANG BORANG PERMOHONAN JAWATAN KENAIKAN PANGKAT JAWATAN AKADEMIK PENSYARAH KANAN (DS52)/JAWATAN PROFESOR MADYA (DS54)/PROFESOR (VK7) / PENINGKATAN GRED KHAS PROFESOR (VK6/5) Borang ini hendaklah diisi dalam 4 (EMPAT) salinan. Semua kenyataan hendaklah ditulis dengan jelas, sekiranya ruang tidak mencukupi muka surat yang berkenaan boleh disalin dan diisi. Setiap mukasurat yang disalin hendaklah dinomborkan dengan nombor muka surat berkenaan serta angka tambahan seperti tercatat di bawah mukasurat. Sila ambil perhatian maklumat yang diisi hendaklah berasaskan maklumat seperti berikut: 1. Permohonan untuk jawatan Pensyarah Kanan (DS52) ialah maklumat semasa memegang jawatan Pensyarah (DS45) 2. Permohonan untuk jawatan Profesor Madya (DS54) ialah maklumat semasa memegang jawatan Pensyarah (DS51/52) 3. Permohonan jawatan Profesor (Gred Khas C) ialah maklumat semasa memegang jawatan Profesor Madya(DS53/54) Borang permohonan ini hendaklah dibuat dalam 4 salinan dan setiap satunya hendaklah disertakan dengan maklumat peribadi (cv) dalam Bahasa Inggeris, jadual maklumat calon, nama penilai luar sebagaimana yang disyaratkan dalam garis panduan dan salinan makalah, kertas kerja,penerbitan,penulisan dan lainlain dokumen akademik yang berkaitan. - 1 -
MUSTAHAK Sekiranya maklumat yang diberikan didapati tidak benar, kenaikan pangkat akan ditarikbalik dan tuan/puan boleh dikenakan tindakan tatatertib dan permohonan tidak akan diproses sekiranya calon-calon tidak mengemukan dan mengisi borang permohonan dengan lengkap berserta maklumat-maklumat lain yang diperlukan. Borang yang lengkap hendaklah dikemukan ke Jabatan Pendaftar, Universiti Malaysia Pahang sebelum atau pada tarikh tutup yang dinyatakan dalam iklan melalui ketua jabatan masing-masing ; Jabatan Pendaftar(Unit Perjawatan) Universiti Malaysia Pahang Lebuhraya Tun Razak 25000 Kuantan, Pahang - 2 -
JAWATAN DIPOHON GRED JAWATAN DIPOHON BAHAGIAN 1: MAKLUMAT PERIBADI 1. Nama :.......................................................... 2. Nombor K/P :..................................................... 3. Tarikh lahir:............................. Umur :................... 4. Jawatan:........................................................ 5. Gaji Sekarang :......................Gred gaji : P T 6. Jabatan / Fakulti :.................................................. 7. Tarikh lantikan jawatan:......................................... 8. Tarikh disahkan dalam jawatan :................................... 9. Tarikh dilantik / dinaikkan pangkat ke jawatan sekarang ( jika berkenaan ):................................................................ 9. Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang (jika berkenaan) :................................................................. 11. Jawatan lantikan lain selain jawatan hakiki :........................ 12. Alamat :........................................................................................................................................................................... BAHAGIAN 2: MAKLUMAT LAPORAN PENILAIAN PRESTASI TAHUNAN (LNPT) (tiga tahun terakhir) Bil Tahun Markah LNPT - 3 -
BAHAGIAN 3: MAKLUMAT PENILAIAN TAHAP KECEKAPAN (PTK) 1 Tarikh Ambil :...................................................... 2 Tempat Ambil:...................................................... 3 Tarikh Lulus :....................................................... 4. Aras Kelulusan: Sila tanda / mengikut keputusan Aras Keputusan Status / Catatan IV III Lulus Cemerlang / Melepasi Tahap Kompetensi pada aras yang cemerlang Lulus / Melepasi Tahap Kopetensi Layak untuk anjakan gaji dan boleh dipertimbangkan untuk kenaikan pangkat Boleh dipertimbangkan bagi kenaikan pangkat II Lulus Bersyarat Menduduki semula bahagian / kompenan yang berkaitan I Tidak melepasi tahap kompetensi Mengulangi PTK (Peperiksaan / Ujian dan Penilaian) BAHAGIAN 4: MAKLUMAT KURSUS KENEGARAAN (BTN) 1 Tarikh Ambil :...................................................... 2 Tempat Ambil:..................................................... 3 Tarikh Lulus :....................................................... 4 Keputusan: Cemerlang Lulus Gagal tanda / pada ruangan yang berkenaan - 4 -
BAHAGIAN 5 : KELAYAKAN Kelayakan Akademik / Ikhtisas yang diperolehi serta lain-lain kelayakan. Bil Nama Ijazah / Tahun Kelas Ijazah / Universiti / Institusi Kelayakan Ikhtisas Lulus CGPA - 5 -
BAHAGIAN 6 : PENGAJARAN DAN PENYELIAAN 6 (a) Kursus / Matapelajaran nyatakan kursus / matapelajaran yang anda kendalikan selama ini sebaikbaiknya semenjak anda mula bertugas sebagai staf akademik di Universiti ini / Institusi Pengajian Tinggi lain. Jumlah Kredit / Sesi Institusi / Nama & Jangkamasa* Peringkat** Jam Pertemuan Pengajian Kod Matapelajaran (bagi subjek yang tiada kredit) * Jangkamasa pengajian mengikut bilangan semester ** Peringkat Kursus dan tahap pengajian Dip : Diploma Int. : Integrasi Dip. Lanj. : Diploma Lanjutan B.Sc. : Sarjana Muda (Tahun 1,2,3,4,5 atau 6) DLI : Diploma Lepasan Ijazah M.Sc : Sarjana Ph.D : Doktor Falsafah Jika ruangan di atas tidak mencukupi, sila buat salinan muka surat ini dan nomborkan muka surat 6.1, 6.2, 6.3 dan seterusnya. - 6 -
6b. Penyeliaan dan Penilaian Tesis / Projek Peringkat Ijazah Doktor Falsafah* (yang sudah / sedang selia) 6b(i) Penyelia a) Nama calon :................................................. b) Nama Institusi:................................................. Bidang :........................................................ c) Sub Bidang :................................................... d) *Tajuk Tesis / Projek :........................................................................................................... e) Tarikh pendaftaran :............................................ f) Tempoh Penyeliaan dari.................... hingga............. g) Tempoh pengajian asal :........................................ h) Tarikh Ijazah Dianugerahkan :.................................... i) Nama Ijazah :................................................. j) Taraf Penyelia (sila nyatakan sebagai penyelia utama,bersama atau kedua dan lain-lain) :........................................... k) *Pelajar sepenuh masa / Separuh masa l) *Bentuk pengajian : Penyelidikan sepenuh masa / kerja kursus sepenuh masa / kombinasi penyelidikan dan kerja kursus m) Faedah / Kegunaan :........................................................................................................................................................................... n) Nama Penyelia lain :............................................. o) Nam apemeriksaan luar:......................................... p) Hasil penyelidikan (Kertas kerja dan sebagainya.......................................................................................................................... 6b(ii) Penilaian a) Nama calon :................................................. b) Nama Institusi :................................................ c) Bidang :...................................................... Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 7.1,7.2,7.3 dan seterusnya - 7 -
6c Penyediaan dan Penilaian Tesis / Projek Peringkat Ijazah Sarjana dan Diploma Lepas Ijazah (M.A,M.Sc dan setaraf) (yang sudah / sedang diselia) 3c(i) Penyeliaan a) Nama calon :................................................ b) Nama Institusi :.............................................. c) Bidang :................................................ d) Sub bidang :................................................ e) *Tajuk Tesis / Projek :.............................................. f) Tarikh pendaftaran :............................................. g) Tempoh penyeliaan dari.................... hingga............ h) Tempoh pengajian asal :......................................... i) Tarikh Ijazah dianugerahkan :..................................... j) Nama Ijazah :................................................ k) Taraf Penyelia (sila nyatakan sebagai penyelia utama, bersama atau Kedua dan lain-lain) :....................................... l) *Pelajar sepenuh masa / separuh masa m) *Bentuk pengajian : Penyelidikan Sepenuh masa / kerja kursus sepenuh masa / kombinasi penyelidikan dan kerja kursus n) Faedah / Kegunaan :........................................................................................................... o) Nama penyelia lain :............................................. p) Nama pemeriksaan luar :........................................ q) Hasil penyelidikan (kertas kerja dan sebagainya)............................................................................................................................... 3c(ii) Penilaian a) Nama Calon :................................................ b) Nama Institusi :................................................ c) Bidang :................................................... Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 8.1, 8.2,86.3 dan seterusnya *Potong mana yang tidaj berkenaan - 8 -
3d Penyeliaan Projek Sarjana Muda / Latihan Ilmiah dan setaraf 1. a) Nama calon :...................................................... b) Institusi :.......................................................... c) Bidang :.......................................................... d) Tajuk Projek Sarjana :..................................................................................................................................... e) Nama Ijazah :...................................................... f) Tempoh penyelia :....................Dari............hingga........ g) Hasil penyeliaan (Kertas kerja dan sebagainya)....................................................................................................................................... 2. a) Nama calon :..................................................... b) Institusi :....................................................... c) Bidang :....................................................... d) Tajuk Projek Sarjana:.............................................................................................................................. e) Nama Ijazah :..................................................... f) Tempoh Penyeliaan :................. Dari..........hingga.......... g) Hasil Penyeliaan (Kertas kerja dan sebagainya)..................................................................................................................................................................... Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 9.1, 9.2, 9.3 dan seterusnya - 9 -
BAHAGIAN 7 : PENYELIDIKAN & PENERBITAN 7a Penyelidikan- bersendirian / berkumpulan a) Bidang :....................................................... b) Tajuk :........................................................ c) Peranan sebagai ketua projek atau penyelidikan :................................................................................. d) Nama Penyelidik bersama (jika berkenaan):........................ e) Tempoh Penyelidikan :.......................................... f) Tempat Penyelidikan :.......................................... g) Kos dan punca kewangan :...................................... h) No. Vot penyelidikan:........................................... i) Peringkat penyelidikan(antarabangsa / Kebangsaan) atau lain-lain (nyatakan) :................................................... j) Ringkasan penyelidikan :.................................................................................................... k) Kepentingan atau faedah penyelidikan kepada bidang dan negara :.,.............................................................................................................................. l) Hasil penyelidikan (bilangan kertas kerja dan sebagainya) : Nyatakan *i) a) Hasil produk / ciptaan baru b) Projek menghasilkan ilmu/ kaedah baru c) Projek yang mendapat pengiktirafan dalam bentuk anugerah d) Paten ii) Kertas Kerja.......................................................................................................................................................................... Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 10.1, 10.2, 10.3 dan seterusnya.*tandakan (/) mana yang berkenaan - 10 -
7b (i) Penulisan Bulu Ilmiah a. Jenis penerbitan (Buku teks / monograf/ modul pengajaran). Nyatakan :................................................................... b. Tajuk :................................................................................................................................. c. Karya asli atau terjemahan :.......................................... d. Penerbit :........................................................... e. Tarikh penerbitan :................................................. f. Pengarang (Utama, bersama atau kedua) :........................... g. Jika hanya sebahagian dari buku ditulis, nyatakan bab yang ditulis darpada keseluruhan buku........................................... h. Taraf pengguna :.................................................... i. Huraian Ringkas :.......................................................................................................................................................................................... 7b (ii) Penilaian Buku Ilmiah a. Tajuk :................................................................ b. Nama penulis buku :................................................... c. Karya asli @ terjemahan :............................................. d. Penerbit :........................................................... e. Tarikh Penerbitan :.................................................. Tempoh menilai:...................................................... 7b (iii) Penyunting Buku Ilmiah a. Tajuk :................................................................ b. Nama penulis buku : :.................................................. c. Karya asli @ terjemahan : :.............................................. d. Penerbitan :........................................................... e. Tarikh penerbitan :.................................................... f. Tempoh menyunting :.................................................. Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 11.1, 11.2, 11.3 dan seterusnya. - 11 -
7c (i) Penulisan Artikel Dalam Jurnal a. Tajuk artikel :......................................................... b. Nama Jurnal :........................................................ c. Pemerbit :........................................................... d. Tarikh Penerbitan :.................................................... e. Penulis bersama (jika berkenaan) :..................................... f. Muka surat dan jilid :.................................................. g. Peringkat jurnal (Kebangsaan / Antarabangsa/Refereed)atau lain-lain. Nyatakan :.............................................................................................................................. 7c (ii) Penilaian Artikel Dalam Jurnal a. Tajuk artikel :...................................................... b. Nama Jurnal :..................................................... c. Nama Penulis :.................................................... d. Penerbit :......................................................... e. Tarikh penerbitan :................................................. f. Muka surat dan jilid :............................................... g. Peringkat jurnal(antarabangsa/refereed) :.............................................................................................................................................................. 7c (iii) Penulisan Lain-lain Artikel a. Tajuk artikel:...................................................... b. Nama media :.................................................... c. Tarikh :........................................................... d. Penerbit :......................................................... e. Ringkasan artikel :................................................................................................................... Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 12.1, 12.2, 12.3 dan seterusnya - 12 -
7d Pembentangan Kertas Kerja a. Tajuk Kertas Kerja :.................................................... Penulisan bersama (jika berkenaan) :.................................... b. Nama seminar / persidangan :.......................................... c. Tarikh :.................................. Tempat: :................... d. Peringkat (Fakulti/Kebangsaan/Antarabangsa). Nyatakan :............................................................... :..................... e. Penganjuran :........................................................ f. Ringkasan kertas kerja:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 7e Penulisan Ensaiklopedia 8d(i) a. Sumbang istilah:........................................ b. Jumlah kata masukan:.................................. c. *Nama istilah :........................ Bidang :........... Tarikh penerimaan oleh penerbit: :....................... d. Nama ensaiklopedia:..................................... (ii) a. Penilaian/Penyunting Ensaiklopedia b. Istilah :.............................................. c. Nama Istilah :..................... Bidang:........... Tarikh penerimaan Oleh Penerbit :........................ d. Nama Ensaiklopedia :................................... Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 13.1, 13.2, 13.3 dan seterusnya - 13 -
BAHAGIAN 8 : PERUNDINGAN DAN/ATAU KEPAKARAN 8a Perundingan Berbayar ( berdaftar dengan Universiti) 1. a. Bidang :...................................................... b. Penaja :...................................................... c. Tempoh :........................dari...........hingga....... d. Kos Projek :................................................... e. No. Vot perundingan :.......................................... f. Peringkat perundingan (Antarabangsa / Kebangsaan ) dan lain-lain (nyatakan) :...................................................................................................................................... *g i) Hasil Perundingan Nyatakan I. Menyumbang kepada perluasan ilmu II. Perlantikan oleh Institusi lain sebagai Pakar III. Pengiktirafan oleh pihak sekepakaran / Badan professional IV Peniktirafan dalam bentuk anugerah ii) Ringkasan perundingan (nyatakan)...................................................................................................................................... *Tandakan (/) mana yang berkenaan Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 14.1, 14.2, 14.3 dan seterusnya - 14 -
8b Perundingan Tidak Berbayar ( berdaftar dengan Universiti) 1. a. Bidang :...................................................... b. Penaja :...................................................... c. Tempoh :........................dari...........hingga....... d. Kos Projek :................................................... e. No. Vot perundingan :.......................................... f. Peringkat perundingan (Antarabangsa / Kebangsaan ) dan lain-lain (nyatakan) :...................................................................................................................................... *g i) Hasil Perundingan Nyatakan I. Menyumbang kepada perluasan ilmu II. Perlantikan oleh Institusi lain sebagai Pakar III. Pengiktirafan oleh pihak sekepakaran / Badan professional IV Peniktirafan dalam bentuk anugerah ii) Ringkasan perundingan (nyatakan)...................................................................................................................................... *Tandakan (/) mana yang berkenaan Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 15.1, 15.2, 15.3 danseterusnya - 15 -
BAHAGIAN 9 : PENGIKTIRAFAN DAN KEPIMPINAN 9a(i) Pengiktirafan Akademik Nyatakan anugerah/hadiah yang pernah diterima kerana kecemerlangan akademik. Bil Nama/ Anugerah/Hadiah Badan Penganugerahan Tahun - 16 -
9a(ii) Pengiktirafan Bukan Akademik Nyatakan anugerah/hadiah yang pernah diterima kerana sumbangan kepada masyarakat. Bil Nama/ Anugerah/Hadiah Badan Penganugerahan Tahun - 17 -
9b Kepimpinan Akademik 9b (i) Keahlian Dalam Bidang / Persatuan Profesional/ Kelab/Persatuan 1. Nama badan/persatuan/kelab :............................ Status jawatan :........................................... Tempoh :.............Dari :............ hingga:............. Anugerah diperolehi :..................................... 9b (ii) Keahlian dalam Lembaga Editor 1. Nama Lembaga Editor :................................... Nama jurnal :........................................... Peringkat :................................................ 9b (iii) Lain-lain Kegiatan Luar (Ceramah/Forum akademik/bukan akademik) i. Tajuk ceramah/forum :................................. ii. Nama:................................................ iii. Nama Penganjur:...................................... iv. Tarikh :................................................. Tempat :.............................................. Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 18.1, 18.2, 18.3 dan seterusnya - 18 -
BAHAGIAN 10: KHIDMAT KEPADA UNIVERSITI 10a(i). Pentadbiran i. Jawatan:............................................................. ii. Tempoh :...................... Dari :................... hingga :..... iii. Sumbangan :......................................................... a. Pembaharuan :................................................... b. Polisi baru:.................................................. c. Projek bercorak keusahawanan (nilai kewangan yang dijanakan) : :............................................................... :.... d. Anugerah :...................................................... i. Jawatan:............................................................. ii. Tempoh :...................... Dari :................... hingga :..... iii. Sumbangan :......................................................... a. Pembaharuan :................................................... b. Polisi baru:.................................................. c. Projek bercorak keusahawanan (nilai kewangan yang dijanakan) : :.............................................................. :.... d. Anugerah :...................................................... Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 19.1, 19.2, 19.3 dan seterusnya 10a (ii) Keahlian Dalam Jawatankuasa Universiti/Fakulti/Pusat 1. Nama Jawatankuasa/Badan:...................................... Jawatan:........................................................ Tarikh lantikan dari:.................. hingga:...................... Sumbangan Jawatankuasa:..................................................................................................................................................................... - 19 -
2. Nama Jawatankuasa/Badan :..................................... Jawatan:........................................................ Tarikh lantikan dari :...................hingga :..................... Sumbangan Jawatankuasa :.................................................................................................................................................................... 3. Nama Jawatankuasa/Badan :..................................... Jawatan :....................................................... Tarikh lantikan dari :............................ hingga:........... Sumbangan Jawatankuasa :..................................................................................................................................................................... 4. Nama Jawatankuasa/Badan : :................................... Jawatan : :..................................................... Tarikh lantikan dari : :................ hingga: :....................... Sumbangan Jawatankuasa :.................................................................................................................................................................... 10a (iii) Sukan i. Jenis sukan :........................................... Peranan :........................................... ii. Peringkat (Universiti/negeri/negara):...................... iii. Penganjur :........................................... iv. Tempoh:.............Dari:..........hingga:............. Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 20.1, 20.2, 20.3 dan seterusnya - 20 -
BAHAGIAN 11: KHIDMAT KEPADA MASYARAKAT 10a(i) Sumbangan Kepada Badan-badan Penasihat Kepada Kerajaan atau pertubuhan masyarakat yang utama yang memberi sumbangan kepada polisi awam atau lain-lain isu besar masyarakat. i. Sumbangan :........................................... ii. Tempoh :.......... Dari :...........hingga:............... Nota: Buat salinan jika perlu dan nomborkan mukasurat 21.1, 21.2, 21.3 dan seterusnya BAHAGIAN 12 : SUMBANGAN LAIN (Yang tidak terdapat dalam bahagian diatas jika ada) - 21 -
BAHAGIAN 13 : PENILAIAN LUAR Nama dua orang penilai luar yang boleh menilai anda dari segi pengajaran, penyelidikan, penerbitan, penulisan dan lain-lain serta menilai kesesuaian anda untuk dinaikkan pangkat/dilantik kejawatan Profesor/Profesor Madya. Penilai hendaklah yang berjawatan Profesor ataupun mereka yang pakar dalam bidang anda, termasuk ahli ikhtisas tetapi bukan terdiri daripada penyelia tesis anda, penulis bersama atau penyelidik bersama. 1. Nama Penilai :....................................................... Kelayakan Akademik :................................................ Jawatan Sekarang :.................................................. Alamat surat menyurat :.................................................................................................................. Pengalaman :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 2. Nama Penilai :....................................................... Kelayakan Akademik :................................................ Jawatan Sekarang :.................................................. Alamat surat menyurat :.................................................................................................................. Pengalaman :.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. - 22 -
PENGAKUAN Saya mengaku dan mengesahkan bahawa semua keterangan diatas adalah benar. Tarikh :....................... Tandatangan :...................... BAHAGIAN 14 : PENGESAHAN DAN SOKONGAN KETUA JABATAN (DEKAN) 10a Pengesahan Maklumat Sila sahkan setakat yang anda mampu, samada keterangan yang diberi dalam Bahagian 1 hingga 10 itu benar. (Jika ada keraguan sila nyatakan butir-butir tersebut) Catatan:............................................................................................................................................................................................ 10b Sokongan Ketua Jabatan Saya dengan ini menyokong / tidak menyokong permohonan staf tersebut bagi tujuan kenaikan pangkat jawatan yang dinyatakan diatas. Catatan:........................................................................................................................................................................................... Tarikh :.................... Tandatangan :..................... Nama :......................... Fakulti/Jabatan :...................... (Cop rasmi ketua jabatan) - 23 -