PENGUMUMAN Nomor : 555 / 2909 / 17.

dokumen-dokumen yang mirip
FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN DIREKSI LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO BERCAHAYA FM KABUPATEN CILACAP NAMA LENGKAP :

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL (LPPL) RADIO PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA NAMA LENGKAP :

BUPATI CILACAP DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI CILACAP,

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA

BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL ( Berita Resmi Pemerintah Kabupaten Gunungkidul ) Nomor : 75 Tahun : 2015

P E N G U M U M A N PENERIMAAN CALON ANGGOTA KOMISI PENYIARAN INDONESIA DAERAH (KPID) PROVINSI JAMBI Nomor: 03 /TIMSEL/CA.

P E N G U M U M A N NOMOR : 690/02/Pansel.Dir.PDAM/2016

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

PEMERINTAH KOTA PASURUAN SEKRETARIAT DAERAH

WALIKOTA TEGAL PERATURAN WALIKOTA TEGAL NOMOR 10 TAHUN 2009 TENTANG

PANITIA SELEKSI DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH KOTA TARAKAN

PANITIA SELEKSI CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM KABUPATEN TRENGGALEK. Jln. A. Yani No. 1 Telp. (0355) TRENGGALEK PENGUMUMAN

1. Contoh Surat pernyataan mendaftarkan diri (melamar)

PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA BANTU SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2014

SADAYUANG (PDSS) KOTA PARIAMAN TAHUN

G U B E R N U R SUMATERA BARAT


PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) TAHUN 2015

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO SEKRETARIAT DAERAH. Jln. Perwakilan Nomor. 1 Wates, Kulon Progo Telp. (0274) fax P E N G U M U M A N

PENGUMUMAN NOMOR 01 TAHUN 2017 TENTANG SELEKSI CALON DIREKSI PERUSAHAAN DAERAH ANEKA USAHA KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO SEKRETARIAT DAERAH. Jln. Perwakilan Nomor. 1 Wates, Kulon Progo Telp. (0274) fax P E N G U M U M A N

BUPATI SIDOARJO PROVINSI JAWA TIMUR PERATURAN BUPATI SIDOARJO NOMOR 30 TAHUN 2016 TENTANG

PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA BANTU SATUAN POLISI PAMONG PRAJA KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2016

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PERUMAHAN DAN KAWASAN PERMUKIMAN

TIM SELEKSI. Komplek Taman Kopo Indah I Blok I No. 12 A Margahayu Kabupaten Bandung Telp. (022) Fax. (022) PENGUMUMAN PENDAFTARAN

PEDOMAN UMUM SELEKSI CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) TIRTA RATU SAMBAN KABUPATEN BENGKULU UTARA TAHUN

PANITIA SELEKSI DIREKSI DAN DEWAN PENGAWAS PERUSAHAAN DAERAH BANK PERKREDITAN RAKYAT BANK DAERAH KABUPATEN MADIUN

NAMA DAN ALAMAT LENGKAP PERUSAHAAN. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA No. :..

:...(sesuai dengan ijazah) Tempat/Tanggal Lahir :.(sesuai dengan ijazah)

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA KPU KABUPATEN BANTUL

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BPPSPAM Nomor : 02/TIMSEL/IX/2013

P E M E R I N T A H K O T A S A B A N G SEKRETARIAT DAERAH KOTA Jalan Diponegoro Nomor 20, Sabang Telepon (0652) 21040, Fax (0652) 22202

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN SEKRETARIAT DAERAH Jl. Gatot Subroto No. 6 Telp. ( 0292 ) (Hunting), Fac PURWODADI.

TIM UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN CALON ANGGOTA BADAN PENGATUR JALAN TOL

BUPATI CILACAP PERATURAN DAERAH KABUPATEN CILACAP NOMOR 22 TAHUN 2012

PEDOMAN UMUM SELEKSI DAN PENGANGKATAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN LUWU TIMUR PERIODE

P E N G U M U M A N Nomor : 810 / 1012 / V / 2018 TENTANG PENERIMAAN CALON DIREKSI PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM TIRTA BANGKA TAHUN

Ujian tulis akan dilaksanakan pada tanggal 01 Februari 2018 bertempat di Kantor Sekertariat Daerah Kabupaten Aceh Barat Daya dengan materi:

NAMA DAN ALAMAT LENGKAP PERUSAHAAN. SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA NO. :

PEMERINTAH KABUPATEN TEMANGGUNG

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN PANDEGLANG

PENGUMUMAN Nomor : 810/ 02/panselDirPrc/2017 Tentang Lowongan Direktur Perusahaan Daerah Percetakan Kabupaten Banjarnegara Masa Jabatan

PANITIA SELEKSI CALON DIREKTUR PERUMDA TRMS SERULINGMAS KAB. BANJARNEGARA

TIM SELEKSI CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN PASAMAN BARAT PERIODE TAHUN

PENGUMUMAN PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN

Perpanjangan Penerimaan Direksi Taman Rekreasi Margasatwa Serulingmas

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PENGUMUMAN. Nomor : 001/ Pan/ Non-PNS/ IV/ 2014 TENTANG

PENGUMUMAN Nomor : 954/ C.2/ VII/ 2008 PENDAFTARAN BAKAL CALON ANGGOTA KPU PROVINSI JAWA TENGAH

Lampiran I : Contoh Surat Lamaran

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BADUNG

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SULAWESI TENGGARA PENGUMUMAN Nomor : 316/PP.05.3-PU/74/Prov/X/2017

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN

KABUPATEN KUNINGAN PERIODE

BUPATI PACITAN. P E N G U M U M A N Nomor : 810/2081/408.47/2009 Tanggal :

KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI SULAWESI TENGGARA

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN KABUPATEN BATANG Alamat : Jl. Dr. Wahidin Kauman Batang Telepon: , ,

PENGUMUMAN. Nomor : 003/Pansel-JPT/X/2017

TIM SELEKSI CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI..*) Alamat:... Telepon:... PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA BAWASLU PROVINSI..*) Nomor:...

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PENGAWAS PEMILU LAPANGAN (PPL) DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI PRINGSEWU TAHUN

TIM SELEKSI KOMISIONER KPI DAERAH RIAU SEKRETARIAT JL. GAJAH MADA NO 200 PEKANBARU RIAU TELP

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN JEMBRANA

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO TIM SELEKSI CALON DEWAN PENGAWAS DAN DIREKTUR UTAMA PDAM TIRTA BINANGUN TAHUN

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN PATI

P E N G U M U M A N. Nomor : 02/ Pan.PPD / Slr / VII / 2016

Ditulis oleh administrator Kamis, 11 Agustus :30 - Terakhir Diperbaharui Selasa, 13 September :28

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SIMO P E N G U M U M A N

dibuktikan dengan Fotocopi KTP dibuktikan dengan Fotocopi Ijazah yang dilegalisir. dibuktikan dengan Fotocopi KTP..

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO SEKRETARIAT DAERAH. Jln. Perwakilan Nomor. 1 Wates, Kulon Progo telp. (0274) fax P E N G U M U M A N

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN INDRAMAYU

KEMENTERIAN KETENAGAKERJAAN R.I. PANITIA SELEKSI CALON HAKIM AD HOC PENGADILAN HUBUNGAN INDUSTRIAL DAN MAHKAMAH AGUNG RI.

PENGUMUMAN TENTANG. Panitia Seleksi Calon Direktur. Perusahaan Daerah Rumah Pemotongan Hewan. Kota Malang

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON HAKIM AD HOC TINDAK PIDANA KORUPSI DI MAHKAMAH AGUNG TAHUN 2016 Nomor: 2/PENG/P.KY/RH.01.02/2/2016

3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon.

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KENDAL

BUPATI BANYUWANGI PROVINSI JAWA TIMUR

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN MAGETAN Jl. KaryaDharma No. 70 Telp. (0351) , , , Fax M A G E T A N

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA PENGUMUMAN

A. FORMAT BERITA ACARA PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN CALON PERANGKAT DESA TIM PENCALONAN PENGANGKATAN PERANGKAT DESA DESA. KECAMATAN KABUPATEN KLATEN

PENGUMUMAN NOMOR : 811.1/953/RSUD-KLU/VII/2017 TENTANG PERSYARATAN PEMBERKASAN ULANG TENAGA KONTRAK BLUD RSUD-KLU TAHUN 2017

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO SEKRETARIAT DAERAH Jalan Gajah Mada Nomor 145 Telp. (0321) MOJOKERTO ( )

PANITIA SELEKSI PEMILIHAN CALON KOMISIONER DAN DEPUTI KOMISIONER BADAN PENGELOLA TABUNGAN PERUMAHAN RAKYAT

FORMULIR PENDAFTARAN

PETUNJUK DAN PERSYARATAN PEMBERKASAN

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

PENGUMUMAN NOMOR : 050/ 1912/Sekrt TENTANG PENERIMAAN TENAGA KONTRAK PROMOTOR KESEHATAN PADA DINAS KESEHATAN KOTA CILEGON TAHUN 2017

BUPATI GUNUNGKIDUL PENGUMUMAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA SURAKARTA. PENGUMUMAN Nomor : /,,,,,,,,,,,,,

SEKRETARIAT KABUPATEN

PENGUMUMAN REKRUTMEN TENAGA NON PNS UPT PEMADAM KEBAKARAN DINAS PEKERJAAN UMUM, PERU MAHAN DAN PENGAWASAN BANGUNAN KOTA MALANG TAHUN ANGGARAN 2015

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN JEMBRANA

PEMERINTAH KABUPATEN BOYOLALI DINAS KESEHATAN

PEDOMAN UMUM SELEKSI CALON DIREKSI PERUSAHAAN AIR MINUM KABUPATEN SINTANG TAHUN 2017

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN Nomor :001/RI-12/KP.01.00/09/2017

PENGUMUMAN PENDAFTARAN SELEKSI CALON ANGGOTA DEWAN PENDIDIKAN KABUPATEN BOGOR Nomor : 01/TIMSEL-WANDIK/KAB. BOGOR/IV/2016

PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KECAMATAN Nomor : 11/Panwaslu-GK/X/2017

KOMISI YUDISIAL REPUBLIK INDONESIA. PENGUMUMAN PENERIMAAN USULAN CALON HAKIM AGUNG PERIODE II TAHUN 2017 Nomor: 10/PENG/PIM/RH.01.

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SUMEDANG NOMOR 4 TAHUN 2008 PERATURAN DAERAH KABUPATEN SUMEDANG NOMOR 4 TAHUN 2008 TENTANG

CONTOH SURAT LAMARAN (ditulis tangan) Kepada Ketua KPU Kab. Demak di- DEMAK

Transkripsi:

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP DINAS PERHUBUNGAN KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA Jalan MT. Haryono Nomor : 29 Telp. (0282) 534725 Fax. 521881 CILACAP Kode Pos 53213 PENGUMUMAN Nomor : 555 / 2909 / 17. TENTANG PENERIMAAN ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO BERCAHAYA FM KABUPATEN CILACAP Sebagai alat kelengkapan Penyelenggaraan Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap berdasarkan Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor : 22 Tahun 2012 tentang Pembentukan Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap, Pemerintah Kabupaten Cilacap akan membentuk Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap, dengan ketentuan sebagai berikut : I. PENGERTIAN TENTANG DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO BERCAHAYA FM KABUPATEN CILACAP. 1. Dasar Hukum : a. Undang undang Nomor 32 Tahun 2002 tentang Penyiaran; b. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2005 tentang Penyelenggaraan Penyiaran Lembaga Penyiaran Publik; c. Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 22 tahun 2012 Tentang Pembentukan Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap; d. Peraturan Bupati Cilacap Nomor 29 Tahun 2013 Tentang Pembentukan Alat Kelengkapan Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap; e. Keputusan Bupati Cilacap Nomor : 550/498/17, tanggal 15 Nopember 2013 Tentang Pembentukan Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap; 2. Jumlah anggota Dewan Pengawas yang akan ditetapkan sebanyak 3 (tiga) orang terdiri dari : a. 1 (satu) orang dari Unsur Pemerintah yang ditunjuk oleh Bupati Cilacap; b. 1 (satu) orang dari Unsur Praktisi Penyiaran; c. 1 (satu) orang dari Unsur Masyarakat; 3. Masa kerja Anggota Dewan Pengawas selama 5 (lima) tahun; 4. Kewenangan Dewan Pengawas : a. memilih dan mengangkat Dewan Direksi, b. menetapkan Program Umum 5 (lima) Tahun Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap. 5. Tugas dan kewajiban Dewan Pengawas : a. mengawasi kinerja Dewan Direksi. b. mengawasi siaran. c. menjamin bahwa Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap tetap berorientasi pada publik. d. menampung aspirasi, kritik, keluhan masyarakat untuk selanjutnya disampaikan kepada Dewan Direksi. e. meminta dan menerima masukan, saran atau pendapat publik mengenai siaran/acara Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap. http://cilacapkab.go.id 1

II. PERSYARATAN 1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 2. Setia kepada Pancasila dan Undang Undang Dasar 1945 yang dibuktikan dengan surat pernyataan diatas materai Rp. 6000, (enam ribu rupiah); 3. Warga Negara Indonesia yang tercatat sebagai penduduk Kabupaten Cilacap dan berdomisili di Kabupaten Cilacap yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku; 4. Sekurang kurangnya berpendidikan Sarjana (S1) yang dibuktikan dengan fotokopi ijazah yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan/atau mempunyai kompetensi/pengalaman di bidang penyiaran; 5. Sehat jasmani dan rohani yang dibuktikan dengan surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari rumah sakit Pemerintah atau Puskesmas di Kabupaten Cilacap; 6. Berkelakuan tidak tercela yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian setempat; 7. Bagi anggota yang berasal dari unsur masyarakat, tidak berstatus sebagai anggota legislatif dan yudikatif dan nonpartisan yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai Rp. 6000, (enam ribu rupiah) yang menyatakan bahwa dirinya bukan anggota partai politik, tidak sedang menjabat anggota legislatif dan yudikatif serta nonpartisan, dan surat pernyataan tersebut diketahui Camat setempat; 8. Bagi anggota dari unsur praktisi penyiaran, wajib memiliki pengalaman di bidang penyiaran minimal 3 (tiga) tahun yang dibuktikan dengan surat pengalaman kerja yang dikeluarkan oleh Pimpinan Lembaga Penyiaran yang bersangkutan; 9. Tidak sedang menjabat, memiliki atau mengelola lembaga penyiaran lain yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai Rp. 6000, (enam ribu rupiah); 10.Tidak memiliki ikatan dengan lembaga penyiaran lain yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai Rp. 6000, (enam ribu rupiah). III. TATA CARA PENDAFTARAN. 1. Tempat pendaftaran : Sekretariat Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Pengawas LPPL Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap dengan alamat : Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Cilacap. Jalan MT. Haryono Nomor 29 Cilacap. 53213 2. Tata cara pendaftaran : a. Surat Pendaftaran / Pencalonan Anggota Dewan Pengawas ditujukan kepada : Bupati Cilacap melalui Ketua Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap. Berkas Pendaftaran diserahkan langsung ke Sekretariat Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Pengawas LPPL Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap dengan alamat : Dinas Perhubungan Komunikasi dan Informatika Kabupaten Cilacap Jalan MT. Haryono Nomor 29 Cilacap. 53213 Dilengkapi dengan persyaratan yang ditentukan dan dimasukkan dalam amplop tertutup ukuran folio. b. Pendaftar akan diberikan tanda terima pendaftaran; c. Berkas pendaftaran yang sudah masuk ke Sekretariat menjadi milik Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap dan tidak dapat diminta kembali; d. Pelamar yang telah memenuhi persyaratan administrasi akan diundang untuk mengikuti uji Kepatutan dan Kelayakan oleh DPRD Kabupaten Cilacap melalui website Pemerintah Kabupaten Cilacap : http://cilacapkab.go.id; http://cilacapkab.go.id 2

3. Persyaratan berkas pendaftaran: a. Surat Pendaftaran / Pencalonan anggota aewan pengawas yang ditujukan kepada Bupati Cilacap melalui Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Pengawas LPPL Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap; b. Setia kepada Pancasila dan Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 sebagai Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan diatas materai Rp. 6000,00 ( enam ribu rupiah ); c. Daftar Riwayat Hidup; d. Foto copy ijasah terakhir yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang dan/atau mempunyai kompetensi/pengalaman di bidang penyiaran; e. Pas poto terbaru 4 x 6 berwarna sebanyak 2 lembar dengan warna dasar biru; f. Proposal tentang Visi, Misi, Kebijakan Program dan Rencana Kegiatan Calon Anggota Dewan Pengawas terhadap Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap; g. Foto copy KTP domisili di Kabupaten Cilacap yang masih berlaku dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 2 lembar; h. Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dilegalisir sebanyak 2 lembar; i. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah / Dokter Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas sebanyak 2 lembar; j. Surat keterangan bebas narkoba dari unit pelayanan kesehatan pemerintah di tingkat Kabupaten sebanyak 2 lembar; k. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai anggota legislatif, yudikatif dan nonpartisan bermaterai Rp.6.000, (enam ribu rupiah) yang diketahui Camat setempat; l. Bagi anggota dari unsur praktisi penyiaran, wajib memiliki pengalaman dibidang penyiaran yang dibuktikan dengan surat pengalaman kerja yang dikeluarkan oleh Pimpinan Lembaga Penyiaran yang bersangkutan; m. Tidak sedang menjabat, memiliki atau mengelola Lembaga penyiaran dan tidak memiliki ikatan dengan lembaga penyiaran lain yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai Rp.6.000, (enam ribu rupiah); n. Surat pernyataan kesanggupan mengganti biaya seleksi sebesar Rp. 10.000.000, (sepuluh juta rupiah) apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus/ diterima. 4. Waktu pendaftaran mulai tanggal 30 Nopember s.d. 6 Desember 2013, dengan ketentuan sebagai berikut: Senin s.d. Kamis : pukul 08.30 WIB s.d. 14.00 WIB. Jum at s.d. Sabtu : pukul 08.30 WIB s.d. 10.30 WIB. 5. Pengumuman hasil seleksi administrasi bisa dilihat di website Pemerintah Kabupaten Cilacap : http://cilacapkab.go.id pada tanggal 10 Desember 2013. 6. Uji Kepatutan dan Kelayakan dilakukan oleh Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Cilacap setelah menerima Berita Acara seleksi Administrasi dari Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap. 7. Pelamar yang tidak memenuhi persyaratan administrasi dinyatakan gugur. 8. Pendaftaran tidak dipungut biaya. http://cilacapkab.go.id 3

http://cilacapkab.go.id 4

FORMULIR PENDAFTARAN CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO BERCAHAYA FM KABUPATEN CILACAP NOMOR URUT UNSUR : : a. PRAKTISI PENYIARAN b. UNSUR MASYARAKAT NAMA LENGKAP : ALAMAT : NOMOR TELEPON : NOMOR HP : NO PERSYARATAN BERKAS PENDAFTARAN ADA TIDAK 1 Surat Pendaftaran / Pencalonan Anggota Dewan Pengawas yang ditujukan kepada Bupati Cilacap melalui Tim Fasilitasi; 2 Setia kepada Pancasila dan Undang Undang 1945 sebagai Dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan diatas materai Rp. 6000, (enam ribu rupiah); 3 Daftar Riwayat Hidup. 4 Foto copy ijasah yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang dan/atau mempunyai kompetensi/pengalaman di bidang penyiaran; 5 Pas poto terbaru 4 x 6 berwarna sebanyak 2 lembar dengan warna dasar biru 6 Proposal tentang Visi, Misi, Kebijakan Program dan Rencana Kegiatan Calon Anggota Dewan Pengawas. 7 Foto copy KTP domisili di Kabupaten Cilacap yang masih berlaku dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.sebanyak 2 lembar. 8 Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dilegalisir sebanyak 2 lembar. 9 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter Pemerintah / Dokter Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas di Kabupaten Cilacap. 10 Surat keterangan bebas narkoba dari unit pelayanan kesehatan Pemerintah di Tingkat Kabupaten sebanyak 2 lembar. 11 Surat pernyataan tidak berstatus sebagai anggota legislatif, yudikatif dan nonpartisan bermaterai Rp.6.000, (enam ribu rupiah) yang diketahui Kepala Desa/ Lurah setempat. 12 Bagi anggota dari unsur praktisi penyiaran, wajib memiliki pengalaman dibidang penyiaran yang dibuktikan dengan surat pengalaman kerja yang dikeluarkan oleh Pimpinan Lembaga Penyiaran yang bersangkutan. 13 Tidak sedang menjabat, memiliki atau mengelola Lembaga penyiaran dan tidak memiliki ikatan dengan lembaga penyiaran lain yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai Rp.6.000, (enam ribu rupiah). 14 Surat pernyataan kesanggupan mengganti biaya seleksi sebesar Rp. 10.000.000, (sepuluh juta rupiah) apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus/ diterima. Petugas Pendaftaran Cilacap, 2013, Pemohon ( ) ( ) http://cilacapkab.go.id 5

Perihal Lampiran : Permohonan untuk menjadi calon Anggota Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap. : 1 ( satu ) berkas Kepada Yth : Bupati Cilacap Lewat Ketua Tim Fasilitasi Pembentukan Dewan Pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap Jalan MT. Haryono No. 29 Cilacap 53213 Dengan hormat, Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Lengkap Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin : Laki laki / Perempuan... Pekerjaan Alamat Rumah.. Nomor Telepon Nomor HP Nomor Fax E mail Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota dewan pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap. Sebagai bahan pertimbangan kami sampaikan persyaratan administrasi yang diperlukan sebagai terlampir: a. Setia dan taat kepada Pancasila dan Undang undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 sebagai dasar Negara Kesatuan Republik Indonesia yang dibuktikan dengan Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000, (enam ribu rupiah); b. Daftar Riwayat Hidup; c. Foto copy ijasah terakhir yang telah dilegalisir Pejabat yang berwenang dan/atau mempunyai kompetensi/pengalaman di bidang penyiaran; d. Pas poto terbaru 4 x 6 berwarna sebanyak 2 lembar dengan warna dasar biru. e. Proposal tentang Visi, Misi, Kebijakan Program dan Rencana Kegiatan Calon Anggota Dewan Pengawas; f. Foto copy KTP domisili di Kabupaten Cilacap yang masih berlaku dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sebanyak 2 lembar; g. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) yang masih berlaku sebanyak 2 lembar; h. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Pemerintah / Dokter Rumah Sakit Pemerintah atau Puskesmas di Kabupaten Cilacap sebanyak 2 lembar; i. Surat keterangan bebas narkoba dari unit pelayanan kesehatan pemerintah di Tingkat Kabupaten sebanyak 2 lembar; j. Surat pernyataan tidak berstatus sebagai anggota legislatif, yudikatif dan nonpartisan bermaterai Rp.6.000.00 (enam ribu rupiah) yang diketahui Camat setempat; k. Bagi anggota dari unsur praktisi penyiaran, wajib memiliki pengalaman dibidang penyiaran yang dibuktikan dengan surat pengalaman kerja yang dikeluarkan oleh Pimpinan Lembaga Penyiaran yang bersangkutan; l. Tidak sedang menjabat, memiliki atau mengelola lembaga penyiaran dan tidak memiliki ikatan dengan lembaga penyiaran lain yang dibuktikan dengan surat pernyataan bermaterai Rp.6.000, (enam ribu rupiah) m. Surat pernyataan kesanggupan mengganti biaya seleksi sebesar Rp. 10.000.000, (sepuluh juta rupiah) apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus/ diterima. Cilacap,... 2013 Materai Rp.6.000, Pemohon, (.. ) http://cilacapkab.go.id 6

PERNYATAAN DIRI BERSEDIA SETIA DAN TAAT KEPADA PANCASILA DAN UNDANG UNDANG DASAR 1945 SEBAGAI CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL (LPPL) RADIO BERCAHAYA FM CILACAP Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a :... 2. Tempat & tanggal lahir :... 3. Jenis Kelamin :... 4. A g a m a :... 5. Nomor KTP :... 6. Pendidikan Terakhir :... 7. Alamat :... 8. Nomor telephone/hp :... 9. Pekerjaan sekarang :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia setia dan taat terhadap Pancasila dan Undang undang Dasar Negara Republik Indonesia 1945 sebagai Calon anggota dewan pengawas Lembaga Penyiaran Publik Lokal (LPPL) Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap. Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala risiko sesuai ketentuan yang berlaku. Cilacap...2013. Yang membuat pernyataan, Meterai Rp.6.000 (...) http://cilacapkab.go.id 7

DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Nama Lengkap 2. Tempat dan tanggal lahir 3. U m u r 4. Jenis Kelamin :Laki laki / Perempuan *) 5. Keterangan Badan 6. A g a m a 7. Kewarganegaraan 8. S t a t u s :Belum Kawin / Kwain / Janda / Duda *) 9. Nama Istri / Suami dan anak: Apabila sudah keluarga 10.Pekerjaan ( Sebutkan Nama Kantor dan Jabatan ) 11.Organisasi Profesi ( Bagi yang menjadi anggota organisasi, Sebutkan nama organisasi dan jabatan ) 12.Organisasi Kemasyarakatan :... ( Bagi yang menjadi anggota organisasi, Sebutkan nama organisasi dan jabatan ) 13.Organisasi Politik ( Bagi yang menjadi anggota organisasi, Sebutkan nama organisasi dan jabatan ) 14.Alamat rumah saat ini 15.Nomor telepon 16.No HP 17.Nomor Fax 18.E mail 19.Alamat Kantor 20.Nomor Telepon 21.No HP 22.Nomor Fax 23.E mail 24.Pendidikan Formal 25.SD / Setara Tempat Pendidikan Ijasah Tahun 26.SLTP / Setara Tempat Pendidikan Ijasah Tahun 27.SLTA / Setara Tempat Pendidikan Ijasah Tahun 28.S1 Tempat Pendidikan Ijasah Tahun 29.S2 Tempat Pendidikan Ijasah Tahun 30.S3 Tempat Pendidikan Ijasah Tahun http://cilacapkab.go.id 8

31.Pendidikan Khusus di dalam Negeri dan di Luar Negeri :.... 32.Bahasa yang dikuasai :a.. b.. c.. 33.Pengalaman pekerjaa didalam negeri dan diluar negeri.. 34.Pengalaman khusus di Bidang 35.Penyiaran ( sebutkan nama, jenis / organisasi, tempat dan masanya ) 36.Karya Ilmiah yang Dipublikasikan 37.Kepemilikan saham di Perusahaan ( judul, tempat dipublikasikan, waktu ) ( Nama dan alamat perusahaan ) Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sebenarnya, Cilacap,... 2013 Foto Berwarna 4x6 cm Materai Rp.6.000, Catatan : 1. Coret yang tidak perlu *) 2. Formulir ini dapat diketik ulang. http://cilacapkab.go.id 9

VISI, MISI DAN PROGRAM DARI CALON ANGGOTA DEWAN PENGAWAS LEMBAGA PENYIARAN PUBLIK LOKAL RADIO BERCAHAYA FM KABUPATEN CILACAP ( NAMA LENGKAP CALON ) THEMA RADIO BERCAHAYA FM KABUPATEN CILACAP : (...Slogan/Moto...) I. VISI :... II. MISI :... III. KEBIJAKAN :... IV. PROGRAM :... V. RENCANA KEGIATAN :.. * Ket : lembar folio, jenis huruf huruf arial font 12 dan 1,5 spasi http://cilacapkab.go.id 10

SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS SEBAGAI ANGGOTA LEGISLATIF, YUDIKATIF DAN PARTAI POLITIK Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. N a m a :... 2. Tempat & tanggal lahir :... 3. Jenis Kelamin :... 4. A g a m a :... 5. Nomor KTP :... 6. Pendidikan Terakhir :... 7. Alamat :... 8. Nomor telephone/hp :... 9. Pekerjaan sekarang :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menjadi Anggota Legislatif, Yudikatif dan Anggota Partai Politik. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Cilacap,... 2013 Mengetahui Camat... Yang membuat pernyataan Materai Rp.6.000, http://cilacapkab.go.id 11

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJABAT, MEMILIKI ATAU MENGELOLA LEMBAGA PENYIARAN DAN TIDAK MEMILIKI IKATAN DENGAN LEMBAGA PENYIARAN LAIN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. N a m a :... 2. Tempat & tanggal lahir :... 3. Jenis Kelamin :... 4. A g a m a :... 5. Nomor KTP :... 6. Pendidikan Terakhir :... 7. Alamat :... 8. Nomor telephone/hp :... 9. Pekerjaan sekarang :... Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menjabat, memiliki atau mengelola lembaga penyiaran dan tidak memiliki ikatan dengan lembaga penyiaran lain. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Cilacap,... 2013 Yang membuat pernyataan Materai Rp.6.000, http://cilacapkab.go.id 12

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MENGGANTI BIAYA SELEKSI Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. N a m a :... 2. Tempat & tanggal lahir :... 3. Jenis Kelamin :... 4. A g a m a :... 5. Nomor KTP :... 6. Pendidikan Terakhir :... 7. Alamat :... 8. Nomor telephone/hp :... 9. Pekerjaan sekarang :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mengganti seluruh biaya seleksi anggota dewan pengawas LPPL Radio Bercahaya FM Kabupaten Cilacap sebesar Rp. 10.000.000, (sepuluh juta rupiah), apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus / diterima. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Cilacap,... 2013 Yang membuat pernyataan Materai Rp.6.000, http://cilacapkab.go.id 13