FORMULARIUM NASIONAL 2016 RSUD dr. Moewardi Kamis, 12 Mei 2016
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF HORMON DAN ANTIHORMON IMUNOSUPRESAN SITOTOKSIK LAIN-LAIN
HORMON DAN ANTIHORMON
anastrozol Arimidex Peresepan Tablet salut selaput 1 mg Dapat digunakan untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif. 30 tab/bulan
bikalutamid Casodex Peresepan tab sal 50 mg tab sal 150 mg Untuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat atau leuprorelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA (Prostate Spesific Antigen) membaik. 30 tab / bulan
goserelin asetat Zoladex Peresepan inj 3,6 mg/vial serb inj 10,8 mg Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER dan/atau PR) positif premenopause. Dapat digunakan untuk endometriosis Dapat digunakan untuk kanker prostat, harus diberikan bersama dengan bikalutamid tablet Dapat digunakan untuk kanker prostat. 1 vial/bulan 1 vial/bulan; maks 6 vial/kasus 1 vial /3 bulan.
letrozol Femara Peresepan tab 2,5 mg Untuk kanker payudara pada post menopause dengan reseptor ER dan/atau PR positif. 30 tab / bulan
Endrolin/ Tapros serb inj 1,88 mg serb inj 3,75 mg serb inj 11,25 mg leuprorelin asetat Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg, adenomiosis atau mioma uteri. Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/ PR positif premenopause. Dapat digunakan untuk endometriosis. Adenomiosis atau mioma uteri. Dapat digunakan untuk kanker prostat. Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/ PR positif premenopause. Dapat digunakan untuk kanker prostat. Peresepan 1 vial/bulan; maks 6 vial/kasus. 1 vial / bulan. 1 vial/bulan; maks 6 vial/kasus.
medroksi progesteron asetat Provera Peresepan tab 100 mg tab 500 mg Dapat digunakan untuk kanker endometrium. 30 tab / bulan
tamoksifen Tamoplex/ Tamofen Tablet 10 mg Tablet 20 mg Untuk kanker payudara pada premenopause dan postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif. Peresepan 60 tablet/ Bulan 30 tablet/ bulan
IMUNOSUPRESAN
everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN). Peresepan
hidroksi klorokuin tab 200 mg* Tab 400 mg* inj 50 mg/ml Untuk kasus SLE (Systemic Lupus Erythematosus). Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis). Peresepan
klorokuin tab 250 mg Untuk kasus SLE (Systemic Lupus Erythematosus). Untuk kasus RA (Rheumatoid Arthritis). Peresepan
metotreksat tab 2,5 mg Untuk imunosupresi. Untuk pasien dengan luas psoriasis di atas 10%. Peresepan
mikofenolat mofetil tab 500 mg Untuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati. Peresepan
siklosporin Provera Peresepan kaps lunak 25 mg kaps 50 mg kaps 100 mg inj 50 mg/ml inj 100 mg/ml Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun. 5 mg/kgbb/hr. 5 mg/kgbb/hr. 90 kaps/bulan.
SITOTOKSIK
asparaginase Leunase Peresepan serb inj 10.000 IU Leukimia Limfoblastik Akut.
bevasizumab Avastin Peresepan inj 25 mg/ml Kanker kolorektal metastatik. Harus diberikan bersama 5FU. 12x pemberian
bleomisin Bleocin Peresepan serb inj 15 mg Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, limfoma, plerodesis. Sebagai terapi lini pertama pada Hodgkin dan Non Hodgkin disease. 12x pemberian
busulfan Tablet 2 mg Peresepan
dakarbasin serb inj 100 mg serb inj 200 mg Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin. Peresepan 12x pemberian
daktinomisin Dacticin Peresepan inj 0,5 mg (i.v.) Untuk tumor Wilms, rabdomiosarkom pada anak, sarkoma Ewings, dan Ca testis non seminoma metastatik. Neoplasia trofoblastik gestasional. 12x pemberian
daunorubicin serb inj 20 mg Untuk leukemia akut. Peresepan
doksorubisin serb inj 10 mg (i.v.) serb inj 50 mg (i.v.) Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup) : 500 mg/m² Peresepan Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup) : 500 mg/m² LPT
dosetaksel inj 40 mg/ml Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium, prostat dan adenokarsinoma gaster. Peresepan Untuk kombinasi : 75 mg/m2 LPT setiap 3 minggu. Untuk kemoterapi : 100 mg/m2 LPT setiap 3 minggu.
epirubisin inj 2 mg/ml (10 mg, 5 ml) serb inj 50 mg Peresepan Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 LPT.
erlotinib Tarceva Peresepan tab sal selaput 100 mg tab sal selaput 150 mg Hanya untuk adenokarsinoma paru dengan EGFR mutasi positif 30 tab/bulan. 30 tab/bulan.
etoposid Etoposide/ Posyd kaps lunak Untuk kanker testis, 100 mg kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, inj 20 sarkoma dan limfoma mg/ml maligna. Peresepan 100 mg/m²/hari selama 3-5 hari
fludarabin tab sal 10 mg inj 50 mg Hanya untuk BCLL atau AML. Sebagai alternatif pengganti klorambusil untuk terapi CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia). Peresepan 30 mg/m²/hari selama 5 hari.
fluorouracil inj 25 mg/ml inj 50 mg/ml Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim, dan kanker serviks. Peresepan Untuk nasofaring: 1.000 mg/m2/hari selama seminggu. Untuk kolorektal: 2.800 mg/m2/46 jam diulang tiap 2 minggu.
gefitinib Iressa Peresepan tablet 250 mg Hanya untuk adenokarsinoma paru EGFR mutasi positif. 30 tablet/ bulan
hidroksi urea Hydrea, Cytodrox kaps 500 mg Untuk leukimia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia. Peresepan 40 mg/kgbb/ hari selama 30 hari.
idarubisin serb inj 20 mg (i.v.) Peresepan 12 mg/m2 LPT selama 3 hari dikombinasi dengan sitarabin.
ifosfamid Diberikan bersama mesna. Peresepan 5.000 mg/m2/hr setiap 3 minggu bersama mesna.
imatinib mesilat Glivec Peresepan tab 100 mg Tab 400 mg LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. GIST yang unresectable dengan hasil pemeriksaan CD 117 POSITIF. Pasien dewasa dengan unresectable recurrent dan atau metastasik. 120 tab/bulan. Untuk GIST: 60 tab bulan.
irinotekan Campto Peresepan inj 20 mg/ml Hanya digunakan untuk kanker kolorektal. Harus diberikan bersama dengan 5 FU dan kalsium folinat (Leucovorin). 125 mg/m2 LPT setiap minggu diulang tiap 3 minggu atau 180 mg/m2 LPT tiap 2 minggu.
kapesitabin Xelloda Peresepan tab sal 500 mg untuk kanker kolorektal. untuk kanker payudara metastatik. 2.500 mg/m2/hr selama 2 minggu diulang tiap 3 minggu.
karboplatin inj 10 mg/ml Peresepan AUC (Area Under the Curve) 5-6 setiap 3 minggu.
klorambusil tab sal selaput 5 mg Peresepan
lapatinib Tykerb Peresepan Tablet 250 mg Untuk kanker payudara metastasis yang tidak memberikan respon terhadap trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau ISH positif dan dikombinasi dengan kemoterapi, second line untuk metastase otak. 5 tablet/ hari
melfalan tablet 2 mg Untuk multipel mieloma. Peresepan
merkaptopurin Mercapto, Purinethol tablet 50 mg Peresepan
metotreksat Sediaan Injeksi inj 2,5 mg/ml Untuk koriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin, dan sebagai imunosupresan. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas) dan untuk kanker kandung kemih. Tidak untuk Intra tekal. Perlu Rescue dengan Kalsium Folinat (Leucovorin). Peresepan Untuk trofoblastik ganas: 12 000 mg/m²/hari.
metotreksat Peresepan inj 5 mg (i.v./i.m./i.t.) inj 10 mg/ml inj 25 mg/ml Tablet 2,5 mg Tidak untuk Intra tekal. Perlu Rescue dengan Kalsium Folinat (Leucovorin). Tidak untuk Intra tekal. Perlu Rescue dengan Kalsium Folinat (Leucovorin). 15 mg/minggu. Untuk trofoblastik ganas: 12 000 mg/m²/hari. Untuk maintenance leukemia: 7,5 mg/hari setiap minggu. Untuk trofoblastik ganas: 30 mg/hari selama 5 hari.
mitomisin serb inj 2 mg/vial serb inj 10 mg/vial Hanya digunakan untuk kasus adenokarsinoma gaster dan pankreas yang tidak bisa diatasi dengan obat primer/lini pertama. Peresepan
nilotinib Tasigna Peresepan Hanya diresepkan oleh konsultan hematologi dan onkologi medik (KHOM) Tablet 150 mg Tablet 200 mg Untuk LGK/ Leukimia Granulositik kronik/ CML dg hasil Philadelphia chromosom positif atau BCR-abl positif. Untuk LGK/ Leukimia Granulositik kronik/ CML dg hasil Philadelphia chromosom positif atau BCR-abl positif yg resisten atau intoleran terhadap imatinib. 120 tablet/ bulan/kasus 120 tablet/ bulan/kasus
oktreotid LAR serb inj 20 mg serb inj 30 mg Untuk akromegali dan tumor karsinoid. Peresepan Untuk pasien akromegali yang baru pertama mendapat 150 mg/ hari selama 2 minggu, 20-30 mg/bulan setiap 4 minggu. Untuk tumor karsinoid 10-60 mg/ hari maksimal 2 minggu.
oksaliplatin serb inj 50 mg serb inj 100 mg Hanya digunakan untuk kanker kolorektal metastase. Peresepan 12 x pemberian
paklitaksel Paxus, Sindaxel inj 6 mg/ml Peresepan Untuk kanker ovarium 175 mg/m2/kali, setiap 3 minggu dilanjutkan sisplatin 75 mg/m2.
rituksimab Mabthera Peresepan inj 10 mg/ml Untuk semua jenis Limfoma malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif. Untuk terapi CLL (Cronic Lymphocytic Leukimia) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif. 375 mg/m2 setiap 3 minggu.
setuksimab Erbitux Peresepan inj 5 mg/ml Kanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal). Terapi lini kedua Kanker kepala dan leher tipe squamosa yg bukan nasofaring yg residif. Pemberian tiap minggu: dosis pertama 400 mg /m2, dosis selanjutnya 250 mg/m2 tiap minggu atau pemberian tiap 2 minggu: dosis pertama 400 mg/m2, dosis kedua dan selanjutnya 500 mg/m2 tiap 2 minggu. 12 siklus.
siklofosfamid Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium, dan sebagai imunosupresan. Diberikan bersama imunosupresan lain untuk indikasi GTN (Gestational Trophoblastic Neoplasia) High risk. Untuk Tumor Neuroendokrin Pankreas (PNET) Peresepan 750 mg/m2 LPT setiap 3 minggu.
sisplatin serb inj 10 mg serb inj 50 mg Peresepan 100 mg/m2/ha ri diulang tiap 3 minggu.
sitarabin inj 50 mg inj 100 mg/ml (i.m./i.v./s.k.) Untuk leukemia akut dan limfoma maligna. Peresepan 3000 mg/m2/ha ri selama 3 hari berturutturut.
temozolamid Temodal Peresepan kaps 20 mg Kaps 100 mg Hanya untuk glioblastoma. 150-200 mg/m2/hari selama 5 hari berturut turut diulang setiap 4 minggu atau 75 mg/m2/hari selama 42 hari bersamaan dengan radioterapi.
trastuzumab Herceptin Peresepan serb inj 440 mg Untuk kanker payudara metastasis dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau ISH positif. 8 x pemberian
vinblastin inj 1 mg/ml Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih, histiosis, dan melanoma. Peresepan 6 mg/m2 setiap 2 minggu.
vinkristin inj 1 mg/ml (i.v.) Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH),rabdomiosarko ma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma trofoblastik ganas dan multipel mieloma. Peresepan 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk ALL maks 3 tahun.
vinorelbin Navelbin Peresepan inj 10 mg/ml Pengobatan unresectable advanced NSCLC kombinasi dengan sisplatin Untuk kanker payudara stadium lanjut. 25 mg/m2 hari 1 dan 8 diulang setiap 3 minggu.
LAIN-LAIN
asam ibandronat Bondronat Peresepan inj 1 mg/ml Untuk hiperkalsemia akibat keganasan. Metastase tulang. 1 vial/bulan.
asam zoledronat Zometa Peresepan inf 4 mg/100 ml Untuk hiperkalsemia akibat keganasan. Metastase tulang. 1 vial/bulan.
dinatrium klodronat Actabone/ Bonefos inj 60 mg/ml Untuk hiperkalsemia akibat keganasan. Metastase tulang. Peresepan Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari.
kalsium folinat (leukovorin, Ca) Rescuvolin Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5- fluorourasil. Peresepan Sesuai dengan dosis metotreksat atau 400 mg/m2 setiap 2 minggu bersama dengan 5-FU.
mesna Uromitexan inj 100 mg/ml Hanya diberikan untuk terapi yang menggunakan ifosfamid dan siklofosfamid dosis tinggi. Peresepan Sesuai dengan dosis ifosfamid atau siklofosfamid dosis tinggi.
Safe Handling Cytotoxic Drugs Matur Nuwun