Lampiran ke Surat Keputusan Direksi Nomor : 39/SK/D.KIW/9/205 Tanggal : 0 September 205 A. MEKANISME PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK DI PT KAWASAN INDUSTRI WIJAYAKUSUMA. Pemohon informasi datang ke desk layanan informasi atau lewat web. 2. menerima permintaan informasi publik lewat desk layanan atau web 3. Pemohon Mengisi formulir permintaan informasi dengan melampirkan fotocopy KTP pemohon dan pengguna informasi (siapa yang akan menggunakan informasi) (formulir C). 4. Petugas menerima berkas yang sudah lengkap dan benar dari pemohon/pengguna informasi. 5. Petugas mencatat/meregistrasi permintaan (formulir D) dan memberikan tanda bukti penerimaan permintaan informasi publik kepada pemohon informasi publik (formulir C2). 6. Petugas merespon permintaan dengan memproses permintaan pemohon informasi publik sesuai dengan formulir permintaan informasi publik yang telah ditanda tangani oleh pemohon informasi publik. 7. Petugas memohon ijin kepada Direksi untuk dapat memberikan informasi kepada pemohon. 8. Petugas memmberitahukan kepada pemohon informasi, permohonan diterima atau ditolak dengan disertai alasannya. 9. Petugas mengumpulkan informasi yang akan diberikan, apabila dapat dipenuhi sendiri oleh akan dipenuhi, dan apabila tidak dapat dipenuhi sendiri berkoordinasi dengan bagian terkait. 0. Petugas menyerahkan informasi sesuai dengan yang diminta oleh pemohon/pengguna informasi baik langsung atau via web. Petugas memberikan tanda bukti penyerahan informasi publik kepada pengguna informasi publik (formulir C3).. Apabila pemohon ditolak, pemohon dapat mengajukan keberatan atas permohonan informasi melalui atasan.
B. DIAGRAM ALIR PELAYANAN INFORMASI DARI PEMOHON KE PEJABAT PENGELOLA INFORMASI & DOKUMEN Pemohon Bagian Terkait Pemohon informasi (datang langsung/via web) mengisi form permintaan informasi yang disediakan oleh 2 Menyerahkan form & berkas permintaan yang telah diisi ke Form KIP 3 Menerima Form & berkas Permintaan informasi yang telah diisi dengan lengkap & benar 4 Meregistrasi dan membuat tanda bukti penerimaan berkas permintaan informasi & menyerahkan ke Pemohon informasi Berkas Form KIP Merespon permintaan informasi 5 Menerima tanda bukti menerimaan Form/berkas Permintaan informasi dari Tanda terima Form KIP Berkas 6 Mengajukan ijin kepada Direksi Tanda terima Permintaan diterima? ya tidak 2
Pemohon Bagian Terkait Keterangan : Pemberitahuan maksimal dikirim oleh 7 hari 8 Menerima pemberitahuan (disertai alasan) 2 7 Memberikan alasan dan pemberitahuan Ya Alasan diterima? Merespon keberatan Tidak 9 Mengajukan keberatan ke 0 Memberikan alasan dan pemberitahuan Menerima pemberitahuan (disertai alasan) Tidak Permintaan diterima? 3 Pemberitahuan permintaan informasi diterima, menerima informasi, mengesahkan dan menyerahkan kembali tanda bukti penerimaan informasi ya Dapat dipenuhi ya 2 Pemberitahuan permintaan di setujui, membuat tanda bukti penerimaan informasi & menyerahkan informasi tidak Informasi 5 Informasi Bukti penyerahan 3
Pemohon Bagian Terkait 3 4 Koordinasi pemenuhan informasi dgn Bagian terkait 5 Pemenuhan Informasi yang diminta 5 6 Menerima tanda bukti penerimaan informasi
C. Formulir formulir :. Formulir Permintaan Informasi Publik : JALAN RAYA SEMARANG-KENDAL KM.2 SEMARANG Telepon : (024)866256 Email : go_kiw@yahoo.com Form C No: //KIW/bln/thn FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK Yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permintaan informasi : Nama Pemohon Informasi : (Nama sesuai KTP) Alamat pemohon informasi : Nomor Telepon : Email : Informasi yang dibutuhkan : Nama Pengguna Informasi : Nomor KTP (sesuai KTP)* : Alamat Pengguna Informasi : Nomor telepon : Email : Alasan Penggunaan informasi : Cara memperoleh Informasi :. Langsung 2. Website 3. Email 4. Fax 5. Via Pos Format bahan informasi :. Tercetak 2. Softcopy Cara mengirim bahan informasi :. Langsung 2. Via Pos 3. Email Data dan informasi yang kami peroleh, kami gunakan sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Lampirkan Foto Copy KTP Semarang,... Pemohon Informasi... Nama jelas & tanda tangan
Keterangan : Formulir pencatatan permintaan informasi di berisi antara lain : Nomor pendaftaran, nama pemohon informasi, nomor KTP (nama dan nomor sesuai dengan KTP), alamat pemohon informasi, nomor telepon, alamat email, informasi yang dibutuhkan, alasan permintaan, nama pengguna informasi, nomor KTP (nama dan nomor sesuai dengan KTP), alamat pengguna informasi, nomor telepon, alamat email, alasan penggunaan informasi, cara memperoleh informasi, format bahan informasi, cara mengirim bahan informasi, tanggal, tanda tangan dan nama terang (form terlampir). 2. Form Tanda Terima Formulir Penerimaan Permintaan Informasi Publik : JALAN RAYA SEMARANG-KENDAL KM.2 SEMARANG Telepon : (024)866256 Email : go_kiw@yahoo.com Form C2 No: //KIW/bln/thn TANDA BUKTI PENERIMAAN PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK Telah terima dari pemohon/pengguna informasi publik. Permintaan informasi : Waktu :... WIB Semarang,... Yang menerima... Jabatan :... Keterangan : Formulir tanda bukti penerimaan permintaan informasi berisi antara lain : Nomor pendaftaran, Informasi yang diminta, jam penerimaan, tanggal, yang menerima dan tandatangannya (form terlampir).
3. Formilir Tanda Bukti Penyerahan Informasi Publik JALAN RAYA SEMARANG-KENDAL KM.2 SEMARANG Telepon : (024)866256 Email : go_kiw@yahoo.com Form C3 No: //KIW/bln/thn TANDA BUKTI PENYERAHAN INFORMASI PUBLIK Telah terima dari Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi. Permintaan informasi : Format Informasi :. Tercetak 2. Softcopy Nama Pemohon Informasi : Alamat : Waktu : WIB. Form Pencatatan permintaan informasi : Semarang,... Yang menerima... Jabatan :...